PICC导管相关血流感染课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PICC,导管相关感染,预防及护理,2024/12/1,PICC导管相关感染预防及护理2023/9/23,1,I,II,III,IV,概 念,诊断方法,原因分析,预防及护理,内容,IIIIIIIV 概,2,概述,血管内导管为病人提供,了,治疗所必须的静脉通路的同时，也增加了病人发生感染的机会,:,局部感染 导管相关性血流感染（C,RBSI,）,栓塞性静脉炎 心内膜炎,其他一些迁徙性感染灶,:,如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等,概述,3,我国医疗输液,104,亿瓶（袋）年，相当于,13,亿人,8,瓶液体年人,-,（,2009,年中国输液报告）,在,2573,例导管相关感染病例中，归因导管相关血流感染 （C,RBSI,）的病死率为,14%,病原菌的种类与病死率有一定相关性：,-,金黄色葡萄球菌引起的C,RBSI,病死率为,8.2%,，显著高于其他细菌引起者（,P,0.001,）,-,凝固酶阴性葡萄球菌引起的C,RBSI,病死率,0.7%,，显著低于其他细菌引起者（,P,0.001,）,我国医疗输液104亿瓶（袋）年，相当于13亿人8瓶液体,4,病原菌分布,C,RBSI,主要致病菌：,革兰氏阳性菌占,60%70%,革兰氏阴性菌占,20%30%,真菌占,9%,。,病原菌分布,5,导管相关血流感染的后果,显著,增加医疗费用,显著,增加住院时间：延长住院时间,520,天（,7,天）,显著,增加患者病死率：归因死亡率,10%35%,（,14%,）,导管相关血流感染的后果,6,PICC,导管,相关感染,PICC导管,7,定义及诊断标准,原发性C,RBSI,：是指病原菌经由穿刺点（腔外途径）导管接头（腔内途径）侵入血流。,继发性C,RBSI,：是指病原菌从其他感染灶入血或因肠道微生态失衡病原菌易位后入血，随血流粘附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶。,定义及诊断标准,8,PICC,导管相关感染的定义,确诊：,PICC,插管患者出现感染表现,且,外周血和导管标本培养分离出相同致病菌,可疑病例：,PICC,插管的患者出现临床感染表现，,但,外周血和导管标本培养分离出不同 致病菌,或,仅有,PICC,导管留取的标本为阳性,（单纯导管尖端培养阳性不能诊断为,GRBSI,，只能诊断为导管病原菌定植。）,PICC导管相关感染的定义,9,PICC,导管相关感染的定义,在,PICC,置管期间，发生在置管局部的感染、全身感染、潜在感染，以及有临床症状的感染都属于,PICC,导管相关感染，包括：,静脉炎,（,Phlebitis),导管内细菌定植,(Cathere colonization),导管相关血流感染,（,Cathere related blood strem infection,CRBSI),血管内导管相关感染的预防与治疗指南,（,2011,）,中华医学会重症医学分会,PICC导管相关感染的定义 在PICC置管期间，发生,10,PICC,导管相关感染,1,、静脉炎,导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛，或沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于,2cm,2,的硬结，伴或不伴有血行感染。,PICC导管相关感染1、静,11,PICC,导管相关感染,2,、导管内细菌定植,导管,头端、皮下导管部分、导管腔细菌培养阳性，有微生物显著生长。,培养,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌为主，在一定条件下，可以引起局部感染或败血症。,PICC导管相关感染,12,PICC,导管相关感染,3,、,PICC,导管相关血流感染（,CRBSI,）,指,血管内置管或者拔出血管内导管,48,小时内，出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。,实验室检查：,-,外周静脉血培养细菌或真菌阳性,-,从导管段和周静脉血培养中分离出相同种类的致病菌,PICC导管相关感染,13,感染途径,穿刺点,周围皮肤污染,穿刺时皮肤表面的而细菌会被推至导管内段及尖端集落繁殖（表皮葡萄球菌）,65%,导管,接头部位污染,30%,身体,其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管端口,输液液体,及过程污染,感染途径,14,PICC,相关感染,诊断方法,PICC相关感染,15,诊断方法,1,、临床症状,2,、实验室检查,导管培养诊断,血培养诊断,诊断方法1、临床症状,16,诊断方法,1,、临床表现,发热、寒战、穿刺点置管部位红肿、硬结、有脓液渗出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）,沿导管,的皮下走行部位，出现疼痛性弥漫性红斑,诊断方法1、临床表现,17,诊断方法,拔除导管法,先热敷，消毒后再缓慢拔出,遇阻力别急，先热敷再拔。,拔除后一定检查头端是否完整，,还要让病人看一下没有遗留,.,诊断方法拔除导管法先热敷，消毒后再缓慢拔出,18,诊断方法,不拔除导管法,血培养诊断：,同,时从导管内和外周静脉抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）,3:1,PICC,血培养出现阳性结果的时间比外周血早,2h,以上,导管血培养是诊断,CRBSI,的金标准,美国感染性疾病学会,2009,年相关指南,诊断方法不拔除导管法导管血培养是诊断CR,19,导管培养的方法：,取导管尖端,5cm,，,在血平板表面滚动一次，半定量培养结果细菌菌落数,15cfu,导管段；定量培养结果,100cfu,导管段，即为阳性。, 导管培养的方法：,20,确诊,CRBSI,的条件,具备以下任一项，可证明导管为感染来源,外周,静脉血培养阳性，并与导管节段为同一微生物；同时伴有明显的局部和全身中毒症状。,导管内,和外周静脉同时抽血做血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）,3:1,从PICC,导管和外周血同时抽血做定性培养，,PICC,血培养阳性出现时间比外周血培养阳性早出现,2h,外周血,和导管出口处脓液培养均为阳性，并为同一种微生物。,确诊CRBSI的条件,21,CRBSI,的诊断标准,-,中心静脉导管,CRBSI,病原学诊断（,保留导管情况,）,导管,外周静脉,条 件,结果判断,导管较外周报阳性早,2h,CRBSI,可能,导管细菌浓度较外周血高,3,（,5,）倍,CRBSI,不能确定,非,CRBSI,注意：,1,、保留导管情况：采取至少,2,套血培养,2,、其中至少一套来自外周静脉，并做好标记。,3,、另外的一套则从导管中心无菌采获,4,、两个来源的采血时间必须接近（,5,分钟），各自做好标记。,CRBSI的诊断标准 导管外周静脉 条,22,CRBSI,的诊断标准,-,中心静脉导管,CRBSI,病原学诊断（,不保留导管情况,）,导管尖端,外周静脉,外周静脉,结果判断,CRBSI,可能,培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染证据责提示可能为,CRBSI,导管定植菌,非,CRBSI,注意：,1,、不保留导管情况，从独立的外周静脉无菌采取两套血培养。,2,、无菌状态下取出导管并剪下,5cm,导管尖端或近心段交付实验进行半定量平板果冻或者定量培养。,CRBSI的诊断标准导管尖端外周静脉外周静脉,23,诊断中的护理问题,1,、对怀疑,CRBSI,的患者进行血培养,同时经,PICC,导管及外周血静脉抽血检查,2,、导管尖端细菌培养,当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养。,继而拔除导管，并用无菌剪刀剪下导管尖端及皮下部分各,5cm,，放置于培养皿中送细菌培养。,诊断中的护理问题,24,诊断中的护理问题,采血,时间：寒战时和体温上升时,采血,次数：至少应采集,2,份血培养（导管，外周）,接种,血液数量：每次应抽取足量的血液，,1020ml,使用,含树脂的培养瓶才能达到最佳检出率,诊断中的护理问题,25,诊断中的护理问题,3,、,CRBSI,发生率及导管使用率表示方法：,CRBSI,发生率,（,CRBSI,发生次数,全部导管使用天数）,1000,导管使用率 （使用导管日数,患者住院日数）,1000,-,CRBSI,率的计算,诊断中的护理问题,26,PICC,导管相关感染,原因分析,PICC导管相关感染,27,PICC,导管相关感染原因分析,1,、与导管留置时间有关, CRBSI,在整个置管期间都有可能发生，导管,留置时间长,是引起,CRBSI,的主要危险因素之一。,置管后数天内血液中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，成为微生物良好的寄生场所。,纤维膜,促进穿刺点局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移，而导致局部感染，严重时引起全身感染。,PICC导管相关感染原因分析,28,PICC,导管相关感染原因分析,2,、与脂肪乳剂的应用、导管阻塞有关,脂肪乳剂可使中性粒细胞功能受抑制，细菌与霉菌又容易在脂肪乳中生长。,脂肪乳溶质含量高，极易沉积在导管中引起堵管。,若,发生堵管，导管的光滑性收到破坏，导致细菌易于停留与繁殖，使导管细菌定植，更容易发生,CRBSI,。,PICC导管相关感染原因分析,29,PICC,导管相关感染原因分析,3,、与置管部位有关,发生,CRBSI,的危险性由低到高依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。,静脉炎的发生率：,头静脉：,20.945.1%,贵要静脉：,1.22.2%,PICC导管相关感染原因分析,30,PICC,导管相关感染原因分析,4,、与机体的免疫力有关,高龄患者和重症患者免疫功能低下，易发生感染。,5,、与护士操作有关,穿刺,部位皮肤污染：是感染的主要来源和途径。,穿刺,时局部消毒不严格，连接输液器和接头时未严格消毒。,输入,受污染的液体：液体中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是细菌的良好培养基。,研究表明：,2,次或,2,次以上置管成功的患者静脉炎的发生率（,20,）明显高于,1,次置管成功者（,4.05 ,）,PICC导管相关感染原因分析,31,PICC,导管相关感染原因分析,6,、与导管材质及型号有关,静脉炎的发生率在,3fr,导管是,7.3%,，,4fr,导管是,14.2%,PICC导管相关感染原因分析,32,血流速度,（,mlmin,）,上腔静脉：,20002500,锁骨下静脉：,350800,腋静脉：,350,贵要静脉：,90100,头静脉：,4090,手部静脉：,10,血流速度（mlmin）上腔静脉：20002500,33,PICC,导管相关感染,预防及护理管理,PICC导管相关感染预防及护理管理,34,医护人员的教育培训,标准化、规范化的操作,严格管理与预防措施体系的建立,医护人员的教育培训,35,PICC,导管相关感染的预防和管理,1,、护理管理,建立,置管技术资格准入制度,具有,5,年以上临床经验的主管护师，并通过知识和技能规范化培训，获得,PICC,技术操作资格认证。,成立,专门静脉治疗小组,专科护士具备较高的操作技能和规范的技术操作技术，可以提高,PICC,穿刺的成功率，减少并发症。,PICC导管相关感染的预防和管理1、护理,36,PICC,导管相关感染的预防和管理,1,、护理管理,定期对临床护理人员开展,PICC,相关知识培训。,把最新的操作指南和预防,CRBSI,的新理念、新产品介绍给临床护士。,建立PICC,专科,护理门诊,PICC,导管每周至少维护一次，才能有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。,为患者,提供细致的健康教育，及时解决带管期间出现的问题，有效地预防和降低了,CRBSI,的发生率。,PICC导管相关感染的预防和管理1、护理,37,PICC,门诊,PICC门诊,38,PICC,导管相关感染的预防和管理,2,、实行,PICC,导管集束干预策略（,CLB,）能有效减低,CRBSI,集束干预策略是,ICU,专业的名词，即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。,PICC,的,CLB,：指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防,CRBSI,PICC导管相关感染的预防和管理2、,39,CLB,主要包括,5,项措施,1.,手部卫生,2.,穿刺导管时提供,最大无菌屏障,3.,使用洗必泰消毒皮肤,4.,选择最理想的置管位置,5.,每日检查患者是否需要保留导管,CLB主要包括5项措施,40,1.,手部卫生,如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，,可采用,70%,酒精擦手。,戴手套不能代替洗手。,洗手或擦手应在下面,5,种情况下执行：,接触患者前,接触患者后,接触患者物品后,接触患者血液及体液后,进行有创操作前,1.手部卫生,41,2.,穿刺导管时提供最大无菌屏障,操作前紫外线照射,1h,进行,PICC,导管穿刺时，如果没有按最大无菌屏障，,CRBSI,感染率可高达,6,倍,2.穿刺导管时提供最大无菌屏障,42,3.,使用洗必泰消毒皮肤,碘酊是目前国内最广泛被采用的皮肤消毒剂，碘酒,3,遍、酒精,3,遍的消毒方法,采用,2%,洗必泰（,双,氯苯,双胍,己烷,、氯已定,）,（消毒皮肤，比采用,2%,碘酊或,75%,乙醇更能有效地减低,CRBSI,局部消毒至少,30,秒，待消毒液完全干透（,2min),消毒范围,20cm,20cm,，顺时针方向与逆时针方向交,20cm,3.使用洗必泰消毒皮肤,43,4.,选择最理想的置管位置,研究显示，静脉炎的发生率：头静,20.945.1%,，贵要静脉,1.22.2%,，首选贵要静脉,其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题,（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向,4.选择最理想的置管位置,44,5.,每日检查患者是否需要保留导管,PICC,导管有明确留置期限,1,年,导管留置愈久，产生,CRBSI,的风险愈大，当导管不再需要时应立即拔除,如怀疑出现,CRBSI,，并出现血动力学参数不稳，应立即拔出，并择期置管,所谓更换导管，不建议用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管,5.每日检查患者是否需要保留导管,45,6.,其他建议,置管前,导管材料的选择,柔韧、表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少对血管内膜的损伤和感染,用特氟纶或聚氨酯材料制造的导管，较聚乙烯或聚氯乙烯导管的感染率低,没有证据证明抗生素涂层导管能有效减低,CRBSI,6.其他建议,46,导管型号的选择,置管前,在非快速滴注要求时，选用小管径的导管，减少静脉炎的发生率,PICC,导管有单腔、双腔、三腔,3,种类型，随着管腔数目的增加，导管,移位发生的几率随之增加，从而使得感染发生率增加,导管型号的选择,47,敷料选择及更换,置管后,半透明膜、透明膜和无菌纱布感染发生率的差异无统计学意义,出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布,穿刺后,24,小时内予更换无菌敷料，纱布敷料更换,1,次,/2d,，透明,膜更换,23,次,/7d,当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换, 敷料选择及更换,48,导管固定,置管后,用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的,PICC,导管,CRBSI,发生率更低,妥善固定导管，穿刺点局部细菌繁殖，可随导 管反复移动被带入,体内或导管头端导致导管感染，败血症,导管固定,49,抗生素的使用,置管后,抗生素,-,锁技术,可预防和治疗,CRBSI,。,需要长期留置导管的患者，如诊断为,CRBSI,并培养分离到特定,病原菌，可以在不用拔出导管的情况下，使用抗生素锁治疗,-,即使用,24ml,的抗生素封管，浓度是全身使用的,1001000,倍，可,以很好地消除病原菌在导管腔内定植而预防,CRBSI,。,美国感染性疾病学会、美国危重病医学会和美国医学流行病学学会都推荐用,“抗生素,-,锁”,技术来治疗无并发症的,CRBSI,抗生素的使用,50,保持正压接头处无菌,置管后,每次输液、给药前用碘伏，用含碘消毒剂严格消毒输液接头,如有血迹的等污染时，应立即更换,消毒范围包括正压接头的顶端及周边，待干后连接输液器,肝素帽每周更换,23,次,导管接头用酒精棉片反复消毒,15,秒优于用安尔碘棉签消毒,保持正压接头处无菌,51,正确的冲管和封管技术,在输血、输入血制品、脂肪乳剂后,24,小时内或停止输液后，应当及时更换输液管路，先用生理盐水彻底冲管,脉冲式冲管及正压封管，预防导管内血栓形成。,置管后,正确的冲管和封管技术置管后,52,患者教育,置管后,1,周内，指导患者避免术侧肢体剧烈活动，置管上肢肘、肩关节活动度不可过大，以避免导管摩擦到时静脉炎。,1,周后，可每天热敷穿刺肢体,2,次，或做握拳运动，促进循环，减少肿胀。,沐浴或擦身时，注意保护导管，勿将导管淋湿或浸入水中，,如导管脱出，切忌将脱出部分再送入血管内，以防皮肤表面细菌经皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵入，造成细菌感染。,置管后,患者教育置管后,53,导管相关感染的处理,局部感染的处理,如穿刺处或穿刺上方出现红肿、热、痛，首先要抬高患肢并制动，用,25%,硫酸镁热敷,46,次天，每次,30,分钟。,中药如意黄金散湿敷，,1,次天，连用,23,天，症状可以缓解。,如穿刺处出现分泌物增多或脓性分泌物时，对分泌物进行细菌培养，同时可用红外线局部照射,23,次天，每次,2030,分钟，若处理后,23,天症状不缓解或加重，应立即,拔管,。,置管后,导管相关感染的处理置管后,54,导管的处理,导管相关感染因素主要包括,导管种类,感染的程度和性质,导管对于患者的意义,再次置管可能性及并发症, 以及更换导管和装置可能产生的额外费用等,导管的处理,55,仅有发热的患者,如血流动力学稳定（无持续性血流感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时），可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时血培养。,怀疑,PICC,导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。,仅有发热的患者,56,其 他,PICC,导管合并金葡菌感染,应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎，拔除的导管应进行尖端培养。,革兰氏阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除导管,念珠菌导致的导管相关菌血症,建议拔除导管，否则显著增加持续菌血症的几率以及病死率,其,57,小 结,1,、,PICC,置管由经过专门培训的静脉治疗护士按标准化程序进行。,2,、穿刺者手消毒（戴手套不能代替洗手）,3,、置管过程中最大化的无菌防护,4,、置管前做好患者皮肤消毒：,（,1,）（,2%,洗必泰、,0.5%,碘伏、,2%,的碘酊）,+75%,酒精,（,2,）局部消毒至少,30,秒,（,3,）待消毒液完全干掉（至少,2,分钟）,5,、严格无菌操作,6,、置管后按标准化、规范化程序维护导管,7,、合理更换敷料,8,、每日评估导管,小,58,谢谢！,谢谢！,59,