现场流行病学调查方法与实例a课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,现场流行病学调查方法与实例,突发公共卫生事件应对管理,江西省疾病预防控制中心,主任医师,梅家模,现场流行病学调查方法与实例 突发公共卫生事,1,一、明确几个概念,1、率和比,发病率：在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率 患病率：某特定时间总人口中某病新旧病例所占的比值 死亡率：对象人群中死亡人口所占比例,病死率：某病全部病人中因该病死亡者的比值,比值比：相对危险度:,暴露人群疾病发生率与非暴露人群疾病发生率的比,一、明确几个概念1、率和比,2,2. 分母与分子,分母是具备某些流行病学特征的人群，如时间、区域、性别、年龄、职业等。亦即必须是能加以定义的人群。,分子所代表的是疾病或现象的频数，因此，必须加以严谨的定义，制定出统一的诊断标准。同时，在进行率的比较时，还要考虑执行这一标准的各有关问题。,2. 分母与分子 分母是具备某些流行病,3,3. 概率：事件发生的可能性,条件概率：在事件B出现的情况下，事件A出现的概率,复合事件：特定的合并事件，如A和B、以及特定的任一个出现的事件，如A或B，叫做复合事件。,Pr（A和B）：两者同时出现的概率,Pr（A或B）：A、B两事件中至少有一个出现的概率,乘法定理：Pr(A和B)= Pr(A)Pr(B),加法定理：Pr(A或B)=Pr(A)+Pr(B)- Pr(A) Pr(B),3. 概率：事件发生的可能性条件概率：在事件B出现的情况下，,4,4.误差,随机误差：主要是抽样误差，也包括一些随机测量误差，其大小决定于研究设计（抽样技术、样本量）和评价值的统计学特点，无一定方向，可互相抵消，可通过改进抽样技术，增加样本数等措施来控制。,系统误差：广泛存在于各类调查研究的各个环节，如：调查表，调查时的诱导提问，被调查者特定的心理状态，非随机的测量误差。有一定方向，不能相互抵消，也不能通过增加样本数来控制。,4.误差随机误差：主要是抽样误差，也包括一些随机测量误,5,5. 偏倚,1. 选择偏倚：,入院率偏倚；,奈曼偏倚；,健康效应偏倚；,时间效应偏倚；,检出征候偏倚；,3. 混杂偏倚：,2. 信息偏倚：,无应答偏倚；,回忆偏倚；,谎言偏倚；,诱导偏倚；,礼貌偏倚；,错分偏倚；,5. 偏倚 1. 选择偏倚：2. 信息偏倚：,6,流行病学调查研究方法,流行病学调查研究方法可分为三大类。,1.观察法：观察法是在自然条件下通过调查、研究、分析去认识疾病或健康问题的现象、规律与病因。,2.实验法：实验法是研究者直接控制条件下进行群体实验，通过人为控制、干扰疾病在人群中的自然分布以研究疾病正面或负面影响。例如：在人群中研究预防接种效果即为流行病学实验法。,3.理论流行病学研究：理论流行病学研究是将流行病学资料与其他资料进行理论或数学模型化的研究。,流行病学调查研究方法 流行病学调查研究方法可分为三大类,7,观察法（描述流行病学）,描述流行病学是在特定时间、调查特定范围内人群中有关变量与疾病或健康现象的关系。其最常用的方法是横断面调查，亦称现况调查。横断面调查的目的主要有,(1)描述疾病的分布（如不同年龄、性别的现患率），从而发现高危人群或发现有关的病因线索。,(2)描述某些因素与疾病的关联，发现危险因素。,(3)查出某一地区患有某病的人群，从而达到早发现、早诊断、早治疗的目的。,(4)评价防治措施及其效果。通常需在采取防治措施前后各进行一次横断面调查，并将两次调查结果加以比较，这样就能判断出防治措施及其效果的优劣。,观察法（描述流行病学）描述流行病学是在特定时间、调查特定范围,8,观察法,（,描述流行病学,）,在应对突发公共卫生事件时，为了全面了,解疫情规模，分析疫情发展动向，确定防治,措施，在事件的整个过程中，人们往往要多次，反复进行横断面调查。,描述流行病学,的,主要用途：,阐述和解释疾病自然史,提出因果关系假说,提出疾病预防控制的对策和策略,观察法（描述流行病学） 在应对突发公共卫生事件时,9,观察法,（,分析,流行病学,）,病例对照研究,病例对照研究是一种由果及因的研究方式，它是先按疾病状态确定调查对象，分为病例和对照两组，了解并比较其既往暴露情况，分析疾病与暴露因素之间的联系。,病例对照研究资料整理表,暴露史,病例,对照,合计,比值,有,a,b,M,1,I,e,=a/M,1,无,c,d,M,0,I,u,=c/M,0,合计,n,1,n,0,N,观察法（分析流行病学）病例对照研究暴露史病例对照合计比值有a,10,观察法,（,分析,流行病学,）,定群研究,根据研究开始时病例是否发生，定群研究主要分为前瞻性和回顾性两种类型。,前瞻性定群研究：是以因素来分组，观察开始时，病例尚未出现，需要追踪一段时期，方能得到结果（发病或死亡），故其性质是前瞻性的，即从现在追踪到将来。,回顾性定群研究：又称历史性定群研究。其主要特点是，在研究开始时暴露和疾病均已发生，研究者先追溯历史资料确定暴露组和对照组，然后通过各种途径查出这些对象的发病和死亡情况。,观察法（分析流行病学）定群研究,11,观察法,（,分析,流行病学,）,1. 相对危险度（RR）和比值比（OR） ：,测量某因素与疾病的联系强度,2.归因危险度(AR)：测量某因素对暴露人群的实际危害,AR=RR-1,3.人群归因危险度(PAR)： PAR=ItIu,以Pe为人群中暴露者所占比例，则上式可,推导为：,PAR = Pe（I e-I u）,PAR的含义是：整个人群的发病率可由暴露因素解释的那部分。或者说：暴露因素使该人群发病率增加的部分。亦可说：如不存在该因素或通过措施消除该因素时，整个人群发病率将下降的部分。,显然，PAR与上述暴露组的AR不同，它的大小不仅取决于该因素RR的大小，还取决于该人群中暴露者所占的比例。即使在暴露者中该因素有较高的归因危险度，如果暴露者在人群中所占的比例非常小，则人群由于暴露于该因素而发病的也不会太多。,观察法（分析流行病学） 1. 相对危险度（RR）,12,横断面调查,病例对照研究,回顾性定群研究,前瞻性定群研究,过去,现在,将来,流行病学调查研究方法的时序特点图,横断面调查 病例对照研究 回顾性定群研究 前瞻性定群研究 过,13,个案调查,个案调查是指对病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。个案调查主要应用于：特殊病例的调查：某些特殊病例，如预防接种后发生严重反应者、传染病防治法规定的甲类传染病或按甲类传染病管理的疾病，即使只有1例，亦需进行个案调查；某些疾病已基本控制或消灭，如有病例报告，须作个案调查；当发生中毒、传染病或原因不明疾病流行等公共卫生突发事件时，对每一例患者原则上都必须作个案调查。,个案调查个案调查是指对病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病,14,个案调查的目的,1.进一步明确中毒或传染病的诊断，掌握不明原因疾病的临床症状和体征。,2.根据患者具体情况，决定是否需要消毒及消毒范围。,3.追溯传染来源，查找病例的接触者。通过个案调查，了解患者在发病前后一个潜伏期内的活动情况，以掌握可能受到感染的接触者和可能仍混在健康人群中的隐性感染者或带菌者。这项工作对控制疫情有至关重要的意义。,4.总结疾病的分布特点。通过多个个案调查资料可以总结疾病在人群中的分布特征。,个案调查的目的1.进一步明确中毒或传染病的诊断，掌握不明原因,15,个案调查内容,1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、民族、工作单位、居住地点、发病时间、就诊时间等。,2.临床症状与体征：发病部位（呼吸系、消化系、泌尿系、中枢神经系、或波及多部位时，何为主，何为辅）、病程中症状、体征的变化，如皮疹、出血点等何时出现、何时消失、有无基础疾患等。,3. 实验室检查：血液、尿液、组织学等各类检验情况，如伤寒诊断是血培养、大便培养、还是肥达氏反应等。,4.流行病学资料：在中毒时需重点调查暴露时间、暴露方式（食入、吸入、接触）。毒物性质（生物性、化学性）等。在传染病方面，着重调查患者在发病前后一个潜伏期内活动情况、免疫史、过敏史、家庭史等，如对病因不明疾病，在做个案调查时需更为广泛、细致。结合其临床症状与体征，有重点地询问，特别要了解疾病出现前后在上述病因、环境方面的特殊变化、如某项新产品的使用、某种药物的服用等。,个案调查内容1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、,16,个案调查方法(1),1.收集有关常规记录资料,（1）疾病和死亡报告卡、册；,（2）临床记录或病历；,（3）人口统计及流动情况；,（4）气温、气压、降雨量等气象资料；,（5）职工、学生缺勤、缺课记录；,（6）某些有关变量的登记资料，如历年农药使用量和销售量、某药物的销售量、各种环境监测记录、自来水厂的消毒、检验记录等。,个案调查方法(1)1.收集有关常规记录资料,17,个案调查方法(2),访问调查对象,直接访问调查对象，这是流行病学调查中最常用的方法。调查是否成功，取决于调查设计、调查表和调查人员的调查水平，以及调查对象的社会特征，回答意愿和回答能力。,（1）个案调查表的设计,个案调查表应包括所有需要分析的项目，在去除观察者自行勘查和对患者的身体检查内容外，需向调查对象了解的项目。又可称为问卷。问卷的设计原则如下：,用语简洁、明确，应为各种文化层次和社会层次的应答者熟悉；,问题要尽可能清楚和有针对性；,避免“一箭双雕”的问题；,防止诱导性、强制性问题；,问题要适合于所有的调查对象；,回答方式应不会影响回答结果。,个案调查方法(2)访问调查对象,18,个案调查方法(3),访问调查对象,（2）对调查员的要求,通晓每一问题的含意和目的；,不要“想当然”，自以为是地改变提问内容；,不要对回答进行暗示和诱导，如：“你和病人是不是在工作单位接触过？”、“你的痰是不是很多？”、“你是不是很晚睡？”等等；,通晓有关问题的标准；,注意仪表、外貌；,选择时间，避免引起调查对象的反感或误会；,注意调查环境，尽可能避免第三者的影响。,个案调查方法(3)访问调查对象,19,个案调查方法(4),身体检查与检验,对调查对象作身体检查和有关检验，包括有关病史、症状和体征，一些专科检查如胸片、超声波等。根据调查目的，常常还要采取血、尿、粪便等标本进行病原免疫、生化、寄生虫等检验。,将检验材料送实验室检查，应考虑运送与保存条件、检验方法和技术等。例如是否需要低温运送、增菌培养等，以免影响检查结果。另外，在进行这些检查还需考虑适当的指标与标准，还需考虑各种方法的准确性和可靠性，统一方法和试剂，尽量减少对资料可比性的影响。,个案调查方法(4)身体检查与检验,20,个案调查方法(5),现场观察和检查,对患者的住宅和工作场所及其周围环境应进行现场观察，以了解疾病发生经过和有关致病因素，采取适当预防措施。,不同疾病有不同的调查重点。对肠道传染病应该着重了解饮用水和卫生情况，对虫媒传染病则要调查有关媒介的密度和孳生情况，对非传染性疾病应了解其工作环境、生活环境中是否有致病因素，例如，在调查疑似松毛虫皮炎时，观察周围环境树木的品种、数量、松毛虫密度、风力大小等，有助于病因的发现和确定。,根据情况，有时还需采取食物、水、土壤、空气、日常生活用品等标本，根据不同目的应用血清学、微生物学、寄生虫学、化学或卫生学方法进行检测，例如：环境中二氧化硫、花粉、苯并芘、病原微生物等。,个案调查方法(5)现场观察和检查,21,现场流行病学调查的组织(1),准备阶段,1.合作与协商,根据疫情报告，初步确定事件的性质，并据此商讨以下问题：,(1)是否需要其他专业人员参加，如兽医学、昆虫学、环境学等；,(2)是否需要实验室人员参加；,(3)需要什么资源，当地能提供什么资源；,(4)谁对调查进行指导和监督；,(5)各种资料如何分头收集，谁负责收集；,2.成立现场调查组,根据协商结果，按需要由各类专业人员组成，为了有效地调动资源，组长可由行政领导担任。,3.准备应急装备。如：采样器材、消毒杀虫药品和器械、预防治疗用药品及个人防护用品、调查表、执法文书、参考资料、宣传资料、调查取证工具（如照相机等）等。,现场流行病学调查的组织(1) 准备阶段,22,现场流行病学调查的组织(2),调查阶段,抵达突发公共卫生事件现场后，现场调查组应保持正确的观念，摆正自己的位置，现场调查组在现场是提供帮助，而不是总管，是参谋，而不是或不一定是指挥员，只有这样，才能处理好调查组与当地卫生部门的关系，这是调查成功与否的关键。,1.召开首次会议，认真听取情况介绍，了解已经开展的调查情况及已采取的措施和结果，特别要注意向首诊医生了解首例病例的情况，了解已经出现或可能出现的敏感问题。在充分听取当地的观点和意见后，再提出自己的初步看法、思路和计划。,2.将本调查组成员按职责分工，与当地相应的专业人员组成若干个小组，如流调组、消杀组、信息综合组、宣传组等，每天列出必须完成的任务清单，每天都要召开各小组的汇报会，检查进度，分析疫情。,3.根据现场需要，寻求其他专业的帮助或调集物质。,现场流行病学调查的组织(2)调查阶段,23,现场流行病学调查的组织(3),总结阶段,1.在现场调查工作结束、完成了资料的收集、处理和初步分析后，应召集反馈会。请当地重要官员、业务负责人、专业人员到会，向大家汇报调查及初步分析结果，提出建议，并对当地的支持表示感谢。,2.后续工作计划：进一步分析资料，评估调查质量，评价控制措施，向自己的上级提交正式报告等。,现场流行病学调查的组织(3)总结阶段,24,现场流行病学调查过程(1),（,一）确定是否公共卫生突发事件,1.首次疫情报告的受理,（,1）诊断方法：,疫情报告的受理者首先必须了解本次疫情的诊断方法，如属传染病是根据症状做出的临床诊断呢，还是以病原体检出为依据的实验室诊断，这是判断诊断的可信程度的标准。因此，需仔细询问。有时接到的报告是某种症状（如发热、腹痛等），因其实际上可能是某种传染病食物中毒群体臆症等以及其他未能预见的情况，故更需详细了解。如报告者为什么觉得需要报告，报告者认为可能是什么原因等等。,（2）流行分布：,不管报告的是什么疫情，都必须了解它的三间分布，什么时候、怎样发病；哪些地方、什么样的人发病；病人有什么特点等，这些都是现场流行病学工作者在应对公共卫生突发事件时需掌握的基本信息。根据情况有时还需进一步了解发病前的旅行史、郊游史，与特殊人群（病人、吸毒人员）的接触史等。,（,3）应对措施：,应向报告者了解（或要求疫情发生地）；为了防止疫情扩大已（需）采取哪些对策。,现场流行病学调查过程(1) （一）确定是否公共卫生突发事件,25,现场流行病学调查过程(2),（一）确定是否公共卫生突发事件,2.确定是否公共卫生事件,要确定是否突发公共卫生事件，需从三个方面考虑,；,（1）发生率与平时相比是否增加？要与过去数年（月、周）进行比较，与最高值、平均值比较。,（2）是否“真正地”增加？诊断标准的改变，新诊断方法的引进报告要求的改变等都可能会造成病例的突然增加，某些特殊情况也可能造成表面上的病例数增加，如在洪涝严重时因强调对钩端螺旋体病的警惕，使基层医院将大量发热者临床诊断为钩端螺旋体病患者，而在平时对发热者多考虑为感冒。,（3）是否属于“即使只有1例或少量病例也应按突发公共卫生事件处理”的病种，根据传染病防治法有些病种如：鼠疫、霍乱、脊灰、SARS、炭疽等，即使是只发生1例，也须按突发公共卫生事件来处理。,现场流行病学调查过程(2)（一）确定是否公共卫生突发事件,26,现场流行病学调查过程(3),（二）确定病例的诊断标准,所谓病例，即是当前已成为问题的疾病或状态，明确病例的诊断标准，是在突发事件应对全过程中判断形势，研究和评价对策的基础，如果不能及时定义病例或对病例的定义措词暧昧，将对事件处理的质量带来难以估量的影响。突发公共卫生事件时，流行病学医师更注重的是特异性病原学诊断，包括血清学和病原体的分离鉴定等，但并不是每一例病人都须经特异性病原学诊断。一般而言，当大多数病人的临床表现与诊断相符时，15%以上的病原学阳性就能做出实验室确诊的结论。另外，对病例的定义，还需考虑其时间、场所、患者的特征，即所谓“现场诊断”标准。,现场流行病学调查过程(3)（二）确定病例的诊断标准,27,现场流行病学调查过程(4),（二）确定病例的诊断标准,通常在给病例下定义时，都会设定确诊标准和疑似标准，在调查阶段，我们采用疑似标准以尽可能不遗漏病例，在分析阶段，我们则多采用确认标准，特别是为查明感染途径和原因而进行病例一对照调查时，大家常选很典型的确诊病例，以便最大限度地发现其与对照的不同点。,对于原因不明的新发疾病，开始时尚不了解疾病的全部特征，难以确定病例的诊断标准，需根据已掌握的典型特征，制定出诊断标准或病例收集的执行标准。以后随着对疾病特征的不断认识，在事件处理的不同时期，逐步修改和完善诊断标准。,现场流行病学调查过程(4)（二）确定病例的诊断标准,28,现场流行病学调查过程(5),（三）调查准备,在进行流行病学调查前，需考虑以下方面：,1.调查内容：为了追溯原因，制定紧急控制措施，需收集哪些信息，向什么对象，用什么方法来收集，是否需要采样检验？,由于突发公共卫生事件的应对通常需要尽快制定和实施控制措施，因此在不影响信息收集量的情况下，调查内容宜精不宜多。冗长的调查内容会使调查者和对象都疲惫，难以集中精力，有时反而会得到虚假信息。对一个调查对象的询问时间应尽量控制在30分钟之内。在调查表（问卷）制作出来后，要反复斟酌；可要可不要的尽量不要，但对于一些关键项目则必须清楚地收集到位，必要时甚至为了几个项目进行二次、三次调查。,2.估计收集和分析资料及检验，体检等工作量,所需各方面人员数及时间，与相关部门取得联系，以在必要时得到支持。,现场流行病学调查过程(5) （三）调查准备,29,现场流行病学调查过程(6),（四）调查实施,1.发生场所与环境的调查,（1）场所的观察和信息的收集,发生食物中毒时，需尽速取得菜单、配餐记录和付款记录，并通过这些记录搜索出参与用餐的人。要询问、了解有无装修或停电之类的特殊情况，此外，还须考虑和观察上水、井水、下水、土壤、昆虫、动物等方面的情况。,发生院内感染时， 要收集检验记录、医疗记录、病房及病床的设置，病人及探视家属的出入情况、手术室内配置、护理和医疗手技及工作程序，特别要注意各类消毒液的配置、消毒方法和程序等。调查者应尽可能按过去的记录，结合细致的观察，掌握事件发生前的状况。,发生传染病暴发流行时，要根据其传播途径，观察和了解疫区内上水、下水、井水的配置和走向及其与厕所、垃圾场等污染场所的距离和地形（高低）、地质（渗透性），蚊、蝇等媒介生物的孳生场所和种群密度。特别要注意患者聚集地的周围环境、摊贩及公共场所的卫生状况和人员聚流情况。,（2）检测样品的采集,从环境采集样品，最重要的是：从什么地方采？怎样采？解决了这两个问题，才能得到有代表性的结果。,现场流行病学调查过程(6)（四）调查实施,30,现场流行病学调查过程(7),（四）调查实施,3.核实和查找病例,在应对较大规模疾病流行，特别是原因不明疾病流行时，为了准确地把握流行态势，描述流行特征，需要不断提高疾病发生率的分子（病例）的质量。,(1)核实病例：随着对疾病特征的逐步认识，可能会修改和完善诊断标准。这样，就需要不断地对以前报告的病例按更新的认识去加以核实。对疑似病例也需随着其病程推移，临床特征凸现，或肯定或否定，给予明确诊断。,(2)查找病例：正常的疫情报告系统所报告的病例，只是容易被发现的病例，具有典型症状或重症病例。因此，需要积极地查找症状不典型的轻症病例，以避免这些轻症病例混迹于人群之中作为传染源衍生出下代病例，阻滞疫情的控制进程。,现场流行病学调查过程(7)（四）调查实施,31,现场流行病学调查过程(8),（,五）描述三间分布,突发公共卫生事件现场应急处理的基本点就是了解疫情在时间、场所、人群中的分布特征。,1.时间分布,以时间和新发病例数为横轴和纵轴，可以描绘出流行曲线，通过流行曲线，可以判断本次疫情是单一暴露，还是持续暴露；流行态势是在逐渐缩小，还是在继续扩大。同时在单一暴露的情况下，可以判断是否出现了二代病例。在持续暴露的情况下，可以根据潜伏期推测感染时间，或在应对原因不明的新发传染病时，反过来根据较为确定的感染时间推断疾病的潜伏期。,流行曲线的时间单位如何确定是较为重要的。原则上潜伏期短的疾病时间单位幅度短，反之则可长一些。例如毒素型食物中毒属于潜伏期较短的疾病，如果时间单位定得长，就容易使人把持续暴露看成单一暴露。通常在绘制流行曲线时，设计几个不同的时间单位，这样可以较为明白的看出其时间特征。,现场流行病学调查过程(8)（五）描述三间分布,32,现场流行病学调查过程(9),图1：持续暴露的流行曲线例,现场流行病学调查过程(9)图1：持续暴露的流行曲线例,33,现场流行病学调查过程(10),图2：单一暴露的流行曲线例,现场流行病学调查过程(10)图2：单一暴露的流行曲线例,34,现场流行病学调查过程(11),现场流行病学调查过程(1),图3：出现了二代病例的流行曲线例,现场流行病学调查过程(11)现场流行病学调查过程(1)图3：,35,现场流行病学调查过程(12),（,五）描述三间分布,2.地区（场所）分布,在地图上标出患者的发生场所，可以看出病例在地区的聚集，对推测疾病原因和传播途径有较大的参考作用。,突发公共卫生事件所涉及的疾病大多是急性病，而急性病的发生场所容易明确。发生场所标示的通常是病人的住所（住宅区），由病人的发病住所聚集图可以考虑居民共同使用的饮食店、食品购买场所（超市）或其他公共设施可能存在致病因素。如果在图中看到病人集中在非住宅区，则可以推测疾病的流行与职业有关。如果事件发生在学校，应以教室、学生寝室为标识，发生在医疗单位应以病室或病栋为标识，如果发病病室在短时间内变化较大的话，还须标出每个病室发生病例的时点，以便从中找出传播的先后次序。,此外，在掌握疾病流行的区域范围后，还能迅速地令易受波及的人群落实有关预防措施。,现场流行病学调查过程(12) （五）描述三间分布,36,现场流行病学调查过程(13),（,五）描述三间分布,3.人群分布,列出患者一览表，找出其人群分布特征，对推测病因和传播途径具有参考作用。,人群分布特征包括性别、年龄、职业等。特别要注意在学校中流行时学年、班级和学生寝室，食物中毒时食品调理者和服务员，院内感染时仪器诊断室、手术室及ICU工作人员的发病率。这些特征常能使我们了解疾病的原因和确定高危人群。,现场流行病学调查过程(13) （五）描述三间分布,37,现场流行病学调查过程(14),（六）建立并验证假设,1.建立假设,当突发公共卫生事件的病例数、发病时间、发病地区及一般特征明确之后，就可以此为基础，找出致病危险因素，确立高危受累人群。,形成假设是一个复杂的过程，只有对流行全过程充分了解，对疾病传播机制有一定认识，经过认真审核流行“三间”分布和所有病例的个案调查资料，综合分析临床、实验室观测结果及流行病学特征，才能提出假设。,现场流行病学工作者应能合理应用现代流行病学理论和方法，具备想象力和综合分析能力，在形成假设时，要广泛考虑各种可能。对于疑点不论大小都不能简单地舍弃。假设不是只有一个，在考虑时可多设几个后补假设，留待以后的调查去验证。,现场流行病学调查过程(14)（六）建立并验证假设,38,现场流行病学调查过程(15),（六）建立并验证假设,2.验证假设,事件的病例数很少时，无法用统计学方法验证，只能通过描述流行病学方法进行探讨。,事件的病例数较多，但局限在某个单位之中，如食物中毒、院内感染、急性职业中毒时，可采取回顾性定群研究方法，对就餐者或可疑部门的全部人员进行调查。,事件的病例数较多，但涉及范围较大时，则应选取确诊病例与非病例进行病例对照研究。,3.用事实检验假设,应用临床、实验室和流行病学调查的资料，对照事件中的每一例病例，检查疑似暴露因素，传播途径以及临床特征是否相符，特别要注意搜集特殊病例，有时可从中获得重要的流行病学证据，进一步证实暴露因素的推理，这样，对已经建立的假设用事实去逐一印证，最后留下证据最充分的假设。,现场流行病学调查过程(15) （六）建立并验证假设,39,现场流行病学调查过程(16),（七）进一步调查和验证,带着上述最充分的假设，重新回到现场调查中去，进一步推敲以前的调查方案，查实高危人群中是否还有遗漏的病例，得到更准确更真实的受累及人数，提高有关发病率，死亡率的分子和分母的质量。进一步完善诊断标准，提高病例筛选方法的敏感性和特异性。另外，应重新调查确诊和排除的病例，获得有关暴露因子接触程度的数据，进行剂量反应关系分析。,现场流行病学调查过程(16)（七）进一步调查和验证,40,现场流行病学调查过程(17),（八）采取预防控制措施,边调查边采取预防控制措施是现场流行病学的一大特点。现场流行病学调查一开始就要采取措施。此时由于对整个事件的性质，特征尚不清楚，故多为针对全人群的、一般性的、非特异性的措施。且必须注意，所采取的措施不能掩盖致病因素，不能影响病例的发现、不能妨碍现场调查的深入开展。随着调查的进展，形成并验证假设后，则应针对性地采取特异性措施，以及早控制疫情，平息突发公共卫生事件。,现场流行病学调查过程(17) （八）采取预防控制措施,41,现场流行病学调查过程(18),（九）撰写书面总结,在完成现场调查、疫情得到控制时，现场流行病学工作者应着手撰写书面总结。书面总结的内容和用途如下：,1.是现场调查全过程的记录。尤其应详细记载各种措施及其效果，还应记载现场调查组织情况，这些内容可表明各项措施的必要性和重要性，也将作为现场调查评估的重要依据。,2.可能成为医疗及法律文件。通过对本次突发公共卫生事件处理过程的总结、反思现有的治疗方案，有关法律法规有无更改的必要。,3.可能成为法律诉讼的依据。许多突发公共卫生事件如食物中毒、职业中毒、院内感染等，学校、幼托机构传染病暴发流行等都涉及到责任追究、法律诉讼等，在这类诉讼中，“总结”将是最重要的依据。,现场流行病学调查过程(18) （九）撰写书面总结,42,现场流行病学调查过程(19),（九）撰写书面总结,4.可能成为流行病学教材的案例，使更多的初学者受益。,5.可作为论文发表，参与学术交流，使更多的同行受益。,6.可作为向公众宣传卫生知识的材料，提高公众自身卫生素养和防病意识。,书面总结的撰写应当文字简炼、明确、层次分明，对不同的对象、不同的目的，注意侧重不同的内容。懂得如何撰写书面总结，是优秀的现场流行病学工作者的技能之一。,完成现场调查书面总结的过程，也是对现场调查重新分析的过程，通过总结经验，吸取教训，常常会有新的认识和发现，使自己的专业水平出现一个新的飞跃。,现场流行病学调查过程(19)（九）撰写书面总结,43,糙皮病的流行（1914年，Goldberger,G）,在美国南部的贫困白人和意大利移民工人之中流行。,1）描述流行病学,多见于精神病院、孤儿院、监狱之中，,孤儿院中大年龄儿童每天饮食有牛乳和肉，发病少；幼儿每天饮食以碳水化合物为主，无牛乳和肉，发病多。,孤儿院和监狱中的医师和职员未发现病人。,2）实验研究,将病人的血液和体液注射至红毛猴，未见感染。,密西西比州某监狱农场的实验,对12名囚犯给予南部贫困家庭类似的高脂、高碳水化合物、无蛋白质的饮食。结果，有6人出现明显的糙皮病，另2人出现早期症状。,将病人的粪、尿、血液等经消化道感染，未发生本病。,通过上述研究，基本上确定本病系营养缺乏性疾病。然后，对动物模型犬的本病特有的症状-黑舌病，施以食饵疗法，改善营养，不久即治愈。,糙皮病的流行（1914年，Goldberger,G）,44,风疹与先天畸形(1941年, Gregg),1941年，悉尼出现多例先天性白内障，澳大利亚各地也有报告。,1）核实诊断：双侧白内障，出生时双侧瞳孔完全浊化、失明，并多伴有先天性心脏病。,2）查找病因：在大范围内发生类似的先天性白内障、心脏病，初步考虑是中毒或感染，其中最引人注目的是1940年发生过风疹大流行。,大部分病例的因素在妊娠1-2个月时感染过风疹，其他病例的母亲也都在1939年12月至1941年1月之间感染过风疹。,查找有记录的35例中，26例为初产儿，可见初产妇发病较多，这与当时风疹在年青人中流行的情况是一致的，提示先天畸形与风疹有密切联系。,3）查找澳大利亚国情报告，1899年曾异乎寻常地出现大量先天聋哑儿，而1898年，澳大利亚曾发生风疹大流行，这也证实了Gregg的研究结果。,风疹与先天畸形(1941年, Gregg) 1941,45,实例1,菌痢的大流行(1),1998年5月14日，N市的医师向保健所报告：有6名腹泻病人来院就诊，其中5人症状较重，要求转院。其后，调查表明，市内各医院有大量学生就诊，最终病人共821人，住院346人，二次感染5人，从患者和大学的井水中检出痢疾杆菌。经分析：井水系因下水管渗漏，带入痢疾菌而污染。,实例1 菌痢的大流行(1)1998年5月1,46,实例1,菌痢的大流行(2),学习重点：,1。迅速的初始反应,2适当的医疗措施,实例1 菌痢的大流行(2),47,实例1,菌痢的大流行(3),背景,1.M大学位于N市郊外的渔业地区，校园外面有附属高中、学生宿舍、职员住宅等，患者大部分属N市居民，也有一部分住在N市以外的地区，故本次流行的患者所在地属市保健所和县保健所交错辖区。,2.M大学中所有的饮用水均取自2口井水。校园内自设了一个小规模的简易自来水设施，水质检验由业主每月实施1次。,实例1 菌痢的大流行(3) 背景,48,实例1,菌痢的大流行(4),5月14日12时15分，N市的医生向保健所报告：有6名腹泻病人来院就诊，其中5人症状较重，要求转院。1小时后N市保健所食物中毒处理组出动到现场调查。,经调查发现：,（1）患者的发生范围不仅限于大学生，还包括校外的附属高中学生和大学职员。,（2）未在学校食堂中用餐的学生中也出现病人。,（3）患者曾食用过的食物多种多样。,（4）校内自来水的未梢水余氯为0。,据上，立即采取措施：要求在井水中加氯；,禁止饮用学校内自来水。,下午5时30分，向记者宣布疫情，疑为食物中毒。晚7时，接学校报告：未梢水余氯已达0.2ppm。,实例1 菌痢的大流行(4) 5月,49,实例1,菌痢的大流行(5),5月15日，K县保健所接到第一次报告，K县政府立即成立了“传染病防疫对策本部”。其后，N市政府因怀疑菌痢而成立“菌痢流行对策本部”，并开展井水和大学周边污染源的调查及医疗单位接受患者的体制调整等工作。,5月16日（星期六），从患者大便中检到痢疾菌（宋内氏）。,N市和K县立即开展了以下工作：,（1）休息日接受患者门诊和入院的医疗体制；,（2）病人家属查便，大学周边环境检测；,（3）菌痢流行原因调查,（4）对市民的健康指导及预防方法的宣传。,为了防止二次感染，保健妇开始进行家访，保健所开设热线及咨询台，每天向记者公布疫情及工作情况。K县政府调整了县立医院的入院体制，设立了隔离病栋，并向厚生省报告了疫情概况。,实例1 菌痢的大流行(5),50,实例1,菌痢的大流行(6),5月18日，从大学校园内1口井水中检出痢疾杆菌。N市政府决定全面禁止使用井水，配置送水车。自来水公司与大学协商，紧急布设校园内上水管道。K县政府决定在县立医院中设置临时隔离病栋。,5月19日：厚生省自来水设备课，传染病课到现场调查。K县政府与厚生省官员就临时隔离病栋在设备、人权等方面进行了讨论。M大学校园内上水管道开始铺设。,5月20日，患者的收治方针变更，K县报道发现2名二次感染者，下水处理场的水质检验开始实施,5月21日，由于昨天的二次感染者报道，N市“对策本部”采取紧急措施。市自来水开始供应。由保健妇组成的问卷调查组开始调查。,实例1 菌痢的大流行(6),51,实例1,菌痢的大流行(7),5月23日，实施下水管的漏水调查。通过向井里注入食盐水进行渗漏实验，提示井水污染原因可能为排水设备漏水。,5月25日，专家进行下水管道漏水调查。,5月28日，M大学全校恢复自来水供应。,经卫生研究所DNA分析：从井水、患者、二次感染者分离的菌均属同一型。,6月1日的查便，又发现8名感染者，此后再也没有发现阳性感染者。6月18日，住院病人全部出院，带菌者的治疗和密切接触者的查便均告结束，也未接到二次感染的报告，据此，“本部”向社会各界宣布本次疫情结束。,实例1 菌痢的大流行(7) 5,52,实例2,菌痢的大流行(8),调查结果分析,本次流行范围为包括附属高中在内的M大学学生、教职员工及其家属，其流行曲线近似于对数正态分布，考虑为同源单一暴露。,根据饮食调查表明：吃热食者和自带食物者都有发病；未进入大学校园的、居住在大学职工住宅区的家属也有发病；井水的消毒液补充停止近一个月，未梢水余氯含量为0等，怀疑本次流行系水系污染引起。菌痢的平均潜伏期为1-3日，由此判断暴露日应为5月12-13日。,实例2 菌痢的大流行(8) 调查结果分,53,实例2,菌痢的大流行(9),对患者的医疗应对,由于短期内出现大量的患者，使当地医疗提供体制面临了巨大的压力和困难，对此，K县和N市采取了不同的应对方法。,K县按照日本当时的传染病预防法：凡确诊为菌痢的患者或带菌者，一律住院隔离治疗；而N市则实行分类管理：确保重症病人进入有隔离病房的医院住院治疗，中度患者赴普通医院住院治疗，轻症病人仅提供门诊治疗。,K县的决策固然是传染病预防法使然，但菌痢本是只需实施“床边”隔离的消化道传染病，其对隔离的要求并不象其他传染病那么严格，在本事例这样的暴发流行时，就会出现各种问题，造成更大的困难。如：,（1）轻症者占据了床位，其后出现的重症病人已无法安排；,（2）对轻症者过度的行动约束，引起患者及其家属的不安和恐惧；,（3）临时隔离病栋的设置，仓促间难以完全符合要求；,（4）医务人员的数量和质量难以保证。,从本事例可以看出，在传染病暴发流行时，现场流行病等工作人员应迅速判明流行态势，给卫生行政部门提供预测信息，如几天内可能出现多少病例等。而卫生行政部门也必须掌握本地医疗资源的质和量，以便选择合理的应对措施。,实例2 菌痢的大流行(9) 对患者的,54,实例2,某中学甲型肝炎暴发流行(1),事件简介：,N市某中学1998年3月发生甲型肝炎暴发流行，历时38天。共发生甲型肝炎病例32例。3月下旬出现发病高峰为20例，占总病例数62.5%。4月上旬暂时平静，仅有1例。4月中旬又出现小高峰，续发病例为8例，占25%。经调查，2名食堂员工为甲型肝炎隐性感染者。另发现2名亚临床感染者，总感染人数共36例。,据资料分析，本次甲型肝炎流行原因主要为食堂饮食传播及同学间生活接触传播。但也不能排除学生在外就餐感染或在外接触感染而致学校内传播的可能性。,实例2 某中学甲型肝炎暴发流行(1) 事件简介：,55,实例2,某中学甲型肝炎暴发流行(2),学习重点：,1、学校中疾病流行的发现和快速反应,2、潜伏期较长的传染病流行时应注意什么？,3、现场调查必须得到实验室的支持。,实例2 某中学甲型肝炎暴发流行(2)学习重点：,56,实例2,某中学甲型肝炎暴发流行(3),背景,1.N市为一省会城市，市区人口约150万人，有省、市大学附属综合性医院12所，传染病院1所，设有传染病科的医院1所。,2.A中学为完全中学，设有高中和初中。全校共41个班，2394名学生（男1319名、女1075名），学生均在N市区内居住。多数学生中午在学校食堂用餐。,3.据疫情报告，N市1998年1-4月甲型肝炎发病率较1997年同期下降了29/10万，N市过去甲型肝炎均为散发病例，全市疫情平稳，仅A中学出现流行。,实例2 某中学甲型肝炎暴发流行(3) 背景,57,实例2,某中学甲型肝炎暴发流行(4),事件经过：,1998年4月2日，一市发给N市卫生防疫站电话询问：“我儿子是A市中学学生，这几天，他班上有几个同学没来上课，听说得了肝炎，现在我儿子应怎么办？”市防疫站立即与A中学校医联系，校医称这几天确实有一些学生缺课，听同学说是得了肝炎。,市防疫站将A中学的疫情向市卫生局局长作了汇报。经分管副市长同意，召开市卫生局、市教育局、A中学、市城管支队、市卫生防疫站负责人会议，商讨A中学甲型肝炎流行事件应对问题。,实例2 某中学甲型肝炎暴发流行(4) 事件经过：,58,实例2,某中学甲型肝炎暴发流行(5),4月3日上午8：00，现场调查组到A中学。A中学校长召开各班班主任会议。通报疫情，要求各班班主任提供缺课学生名单和家庭住址。,9：00起，调查组分为三个工作小组。,第一组到缺课学生家、传染病院、大学附属医院传染科等地去找患病学生做个案调查。,第二组负责对病例数最多的初二（6）班采血做抗HAV-IgM检查，负责对校内食堂、校周边餐馆、商店环境调查和采血做抗HAV-IgM检查。,第三组负责对全校学生实施预防接种，发生了病例的班级接种丙种球蛋白，无病例的班级接种甲肝疫苗。,市防疫站编写并印刷致家长的一封信2500份，分发给全体学生。,学校利用广播、墙报等形式做好宣传工作。,市城管支队整治校园周边环境，取缔校门口无证摊点。,在市防疫站指导下，学校开展公共厕所、教室课桌椅及有关场所的环境消毒。,实例2 某中学甲型肝炎暴发流行(5) 4月3日上,59,实例2,某中学甲型肝炎暴发流行(6),4月4日：调查组第一小组继续扩大到全市各大医院寻找甲型肝炎病人。调查组检查校内外环境整治、消毒状况。,各班班主任向校医汇报学生缺课情况及缺课原因，未发现新病例。,实验室结果：2名食堂工作人员和2名初二（6）班学生抗HAV-IgM阳性，令4人于次日晨空腹采血做GPT。,4月5日，两名初二（6）班学生GPT异常升高，判为“亚临床感染者”，两名食堂工作人员GPT正常，判为“隐性感染者”，责令离岗，未发生新病例。,4月10日，从4月3日至今，8天未发现新病例。,4月11-20日，报告8例甲型肝炎病例，最后一例病例发病日期是4月20日。,4月21日起，未发生新病例。,5月30日，宣布A中学甲型肝炎暴发流行事件已告平息，召开疫情分析、总结会。,实例2 某中学甲型肝炎暴发流行(6) 4月4日：调,60,实例3,某中学甲型肝炎暴发流行(7),调查资料的整理与分析：,1.首发病例：女、16岁、3月14日发病，因畏寒发热、疲乏无力、纳差、恶心、呕吐、尿黄去医院就诊。体检：皮肤巩膜黄染。化验：GPT为2400/L，TBIL为60mol/L，抗HAVIgM（+），被确诊为急性黄疸型甲型肝炎。无甲型肝炎疫苗接种史，有学校食堂就餐史。,2.时间分布：从3月14日到4月20日，历时38天，首发病例为1例，3月14日发病。3月中旬共发生3例（18、19日各1例），3月下旬出现发病高峰，为20例，占总病例数62.5%，4月上旬暂时平静，仅4月2日发生1例，4月中旬又出现小高峰，续发病例8例，占25%。,3.性别、年龄分布：32例病例和2例亚临床感染者中，男女各17例，发病率为1.42%。发病年龄最大17岁，最小12岁。2例隐性感染者男女各1例，均为成人。,实例3 某中学甲型肝炎暴发流行(7)调查资料的整理与分析,61,实例3,某中学甲型肝炎暴发流行(8),4.空间分布：除2例隐性感染者为食堂员工外，其余感染者均为学生，全校41个班中有18个班级出现病例，占班级数的43.9%。发病最多的初二（6）班有8例病人，发生了3例病人的班有2个，发生2例的班有5个，其余10个班各为1例。,5.免疫史和饮食史：34例感染者中，除8例续发病例于4月3日接种过甲型疫苗外，仅2例病人确认三年前曾注射过国产甲型肝炎疫苗。另外，20例有在校食堂就餐史，4例有校外餐馆就餐史。,6.甲型肝炎潜伏期为2-6周，多为4周，根据病例发病时间发布可以推测，本起事件为同源、共同暴露所致的暴发流行。暴露时间约在2月20日左右，首例病例至4月2日的病例可能是在学校食堂就餐感染。4月中旬的8例应为二代续发病例，可能是同学间密切接触感染。以上分析不能排除在外就餐或接触所致感染。,7.由于加强了与教委、学校、城管等部门的合作，注意了对学生和家长的宣传，整个事件处理过程得到了各方的支持和配合，组织安排紧凑有序，学生和家长都没出现恐慌、紧张情绪。,实例3某中学甲型肝炎暴发流行(8) 4.空间分布：除,62,实例3,某中学甲型肝炎暴发流行(9),潜伏期较长的传染病流行时应注意什么？,4月3日采取应急接种措施时，疫情已出现了一次高峰，历时21天。此时必然有一些已受感染，尚处潜伏期的学生，给他们注射甲型肝炎疫苗需2周后才能产生抗体，因此，这些人还是有发病可能的。后来得到证实，4月中旬的8例病例均出现在3月14日至4月2日未发生病例的班级，亦即接种甲型肝炎疫苗的学生之中，而注射过丙种球蛋白的班级未出现新发病例。对于甲型肝炎这样的潜伏期长的传染病，在发生暴发流行时应尽量采取紧急被动免疫即接种丙种球蛋白，才能有效控制疫情。,实例3 某中学甲型肝炎暴发流行(9) 潜伏期较长的传,63,实例3,院内感染所致中耳结核流行(1),事件简介：,1980年5-8月，保健所相继接到4例中耳结核病例报告，由于此属稀少疾病的持续发生，保健所内设置了对策委员会，并进行了不定期检诊，结果共发24例中耳结核患者，感染途径为A市多个医疗单位，经由耳科处置造成结核菌多次反复感染、扩散，为一起典型的“结核接种事件”。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(1) 事件简介：,64,实例3,院内感染所致中耳结核流行(2),学习重点：,1、稀少疾病在短期内多发，应如何处理；,2、疑为院内感染时的调查；,3、如何防止类似事件再次发生。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(2)学习重点：,65,实例3,院内感染所致中耳结核流行(3),背景,1、此保健所辖区内，最近10年中从未发生过中耳结核病例；,2、辖区内设耳鼻科的医疗单位共15个，其中有6所医院、9个诊疗所、慢性中耳炎等患者大多在治疗过程中到过几个医疗单位去检查和治疗。,3、保健所的医疗监督，对医院每年1次，对诊所每4年1次，未进行过为预防结核病院内感染的专题调查。,4、当地大学的耳鼻喉科教研室深受本地耳鼻喉科医师的信赖，在培训和信息发布方面起到了核心作用。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(3) 背景,66,实例3,院内感染所致中耳结核流行(4),事件经过：,一、事件的发现和对策委员会的设置,1980年9月5日，A市小学校医向保健所电话询问：“本校有1名学生已诊断为中耳结核，学校对此事应如何处理？”同日，保健所预防保健科工作人员向所长汇报：“去年本辖区没有中耳结核病例报告，但今年已出现数例中耳结核，是否需要采取措施？”。由此，根据以往的经验，所长指示立即开始紧急调查。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(4) 事件经过：,67,实例3,院内感染所致中耳结核流行(5),经调查疫情报告，今年5月1例，6月1例，8月2例，共发生4例中耳结核病例。与过去相比，这种情况实属异常。据此，所长认为很可能是某个医疗单位的院内感染所致。9月7日，所长将上述情况向县卫生部长汇报，并决定成立对策委员会，实施详细调查。,经与当地大学医学部耳鼻喉科教授商议：对策委员会由县卫生部长任委员长，A市医师会会长耳鼻喉科医师、大学耳鼻喉科专家、结核病专家及保健所工作人员共17人组成。委员会的主要任务是制订对医疗单位的调查方案和对重点人群的检查诊断方案，评价调查和检诊结果，研究今后的预防对策等。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(5),68,实例3,院内感染所致中耳结核流行(6),二、积极查找病例和流行病学调查,A市医师会和日本耳鼻喉科学会县分会分别发文要求全县耳鼻喉科医疗单位高度注意中耳结核，对每例病人均要求做抗酸菌检查。到9月27日，报告病例已增至14例，保健所流行病学调查人员对全部病例进行了个案调查，结果表明14例患者中有13人曾在X诊所接受治疗。对策委员会据此认为：该诊所发生院内感染的可能性很大，于是立即指示进入该诊所检查并调查其诊疗记录。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(6) 二、积极查,69,实例3,院内感染所致中耳结核流行(7),三、X诊疗所的检查和诊疗记录分析,9月28日，调查组进入X诊所实施调查。该诊所全部工作人员未曾患肺结核。受诊患者平均约500人/月，其中中耳炎患者约80人/月。诊疗器材中，注射器、手术器具、棉球、纱布等均经过高压灭菌处理后使用。但耳镜在使用后用水洗净，再经超声波洗净器（洗净液为0.05%葡萄糖酸洗必泰）1分钟处理，洗净液每周换2次。医护人员的手指消毒系采用在盛有药皂液的面盆中浸泡的方法。,本次的首发病例（1980年5月报告）系因耳漏于1980年1月第一次到X诊所治疗。根据诊疗记录，经对策委员会认真分析，从1980年1月以后因中耳炎、耳漏在该诊所就诊过的152名患者中确定41名高危暴露者进行中耳结核筛查。经问诊，结核菌素试验，耳科检查，耳漏的结核菌检查及胸片等，结果发现10名中耳结核病例。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(7) 三、X诊疗,70,实例3,院内感染所致中耳结核流行(8),四、患者发生状况,以中耳结核为主病名的病例报告，自1980年5月至1981年2月共24例，其中1980年5月、6月各1例、8月2例、9月10例、10月4例、11月、12月各2例、1981年1月、2月各1例。,24例患者中有22人发病前曾在X诊所就诊。由此确定，首例病例及以后的主要传播发生在X诊所，但Y医院（9月）、Z医院（11）月也曾因院内感染导致中耳结核发生。,中耳结核诊断时的症状：24名患者中有耳漏者22人，颈部淋巴结肿胀者7人，耳痛6人，发热4人，其中15岁以下儿童中约有半数（4人）出现颈部淋巴结肿胀。,24人中由耳漏液检出结核菌20例，其余4人经病理组织学确诊。从20人检出的结核菌经药敏试验证明均为同一类型。,24人中有5例经门诊治疗，19人住院治疗，有部份人还接受了鼓室形成术等外科治疗，均告痊愈。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(8)四、患者发生状况,71,实例3,院内感染所致中耳结核流行(9),五、传染源和传播途径分析,本次院内感染发生在三个医疗单位，从20名患者检出的结核菌经药敏试验证明均属同一类型，由此推测：同一类型的菌因患者的转院治疗而污染了多个医疗单位。从发生的时间看，最初的患者（一次感染源）应是1980年5月报告的“病例1”。,“病例1”因耳漏于1980年1月起到X诊所就诊，门诊治疗了3个月后症状未有改善，于是转到Y院治疗。但在此期间，“病例2”曾与“病例1”同一天（1980年2月）同在X诊所就诊，并于3月中旬出现中耳结核症状。其后“病例2”仍一直在X诊所门诊治疗，而1980年4-5月在同诊所接受治疗的“病例3”、“病例4”也相继于6月、7月出现中耳结核症状。就这样，患者逐渐增多，传染源也同样增多，到1980年8月时，有中耳结核症状而又在X诊所接受耳科治疗的患者已达9人。从诊疗记录的调查结果来看，曾在X诊所就诊的1980年9月以后发病的患者，绝大部分是在8月份被感染的。,实例3 院内感染所致中耳结核流行(9) 五、传染源,72,实例4,院内感染所致中耳结核流行(10),由于给耳镜消毒的葡萄酸洗必泰液和医护人员洗手用的药皂液对结核菌来说均