医疗文件的书写与保管课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病案管理与护理文件的书写,医疗文件的重要性及书写和保管要求,医疗文件的书写,病案管理与护理文件的书写,1,第一节医疗文件的重要性及书,写和保管要求,重要性,反映了患病和治疗的全过程,为医疗,护理、教学、科研提供了重要资料,为,病人再次入院的诊断、治疗提供依据,为疾病的调查、传染病的管理、流行病,的研究提供原始资料,反映了医院的医疗、护理质量,是法律,上的证明文件,医疗纠纷的判断依据,第一节医疗文件的重要性及书,2,第一节医疗文件的重要性及书,写和保管要求,书写要求,及时、准确、完整、内容简明扼要、医学术语,应用确切,字体清楚、端正,不得涂改和剪贴,眉栏、页码填写完整,记录者签全名,实习及进修人员书写的各项记录,上级医护人,员应即使审查修改并签全名,仅使用红、兰钢笔,第一节医疗文件的重要性及书,3,第一节医疗文件的重要性及书,写和保管要求,保管要求,准住院期间,放于病案柜中,病人和家属未经护士同意不得,翻阅,病案也不得擅自携出病区,必须保持清洁、完整,防止污染、破损、拆散,和丢失,出院或死亡后,整理后交病案室,并按卫生行政部门规定的保,存期限保管(不少于15年。原则上永久保存),第一节医疗文件的重要性及书,4,第二节医疗文件的书写,体温单,医嘱单,特别护理记录单,病室报告,第二节医疗文件的书写,5,观测单,1-29在院37214,翻体温单的书写,:,眉栏,日期,4042之间,T、P、R、BP的绘制,物理降温,0503,脉搏短绌,35以下,体重,24h出入液量统计,药物过敏实验结果,青素(,观测单,6,医嘱的种类:,医嘱:医生根据病人,的需要,拟定的书面,长期医嘱,嘱咐,由医护人,临时医嘱,同执行,备用医嘱(长期、,长期备用医嘱:有,临时),效时间24h以上,必长期医嘱:有效时间,要时用,医生注明,24h以上,医生注明,停止后失效,停止后失效,临时备用医嘱:有,临时医嘱:有效时间,效时间12h以内,必,24h以内,或立即执,要时用,过期未用,行,仅执行一次,包,自动失效,括出院、死亡、转出、,手术,医嘱一,医嘱的种类:,7,开始日期执行,停止时间执行签开日期,日|时间,长期医嘱,时间,临时医啊时间,期签名签名,签名签名,985pm5pm内科常规护,265pm查血钾,钠、51,26夏文陈群,夏文氯,陈群,二级护理,动脉血气分|5pm,低盐饮食,定10mgim9pm,陈群,维生素c,8am,杜冷丁100mg,200mg po tid,赵敏李萍,msos(未用,10%GS,2-9 8am 8am,500ml ivgtt qd,赵敏李萍,2710pmX胸片,李萍,289am9m安定5mgp,赵敏李萍,orn,医嘱单(长期医嘱)(临时医嘱)(备用医嘱)(停止医嘱),开始日期执行,8,开始日期|执行,停止时间执行签开日期,日|时间,长期医嘱,卩时间,临时医,期签名签名,日|签名签名,98|5pm,l内科常规护理,|26|5m查血钾钠、|5pm,26夏文,夏文,陈群,级护理,动脉血气分5pm,安定10mgim,tid,10%GS500ml,279pmX胸片,赵敏,陈群,98|9am9am安定5mgpo,2-8赵敏陈群,98,定5m,2-9,李萍,医嘱单的处理(备用医嘱,开始日期|执行,9,开始日期执行,日|时间,长期医,卿停止时间执行签开日期,卩时间,临时医,期签名签名,签名签名,985pm|5m内种常观护,8am8am265m查血,26夏文陈群,29赵敏陈群,夏文,陈群,级护理,8am 8am,动脉血气|5pm,29赵敏陈群,析,陈群,低盐饮食,维生素c,8am 8am,安定10mg9pm,200 mg po tid2:9赵敏|陈群,Im SoS,10%Gs,500 ml ivgtt qd29赵敏|陈群,989am9am安定5mgpo,289am重整医嘱9am,2-8赵敏李萍,赵敏,陈群,2-6夏文陈群,28赵,医嘱单的处理(重整医嘱),开始日期执行,10,医疗文件的书写与保管课件,11,医疗文件的书写与保管课件,12,医疗文件的书写与保管课件,13,医疗文件的书写与保管课件,14,医疗文件的书写与保管课件,15,医疗文件的书写与保管课件,16,医疗文件的书写与保管课件,17,医疗文件的书写与保管课件,18,