-重症心力衰竭时心律失常的诊治1课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症心力衰竭时 心律失常的诊治,阜外心血管病医院,谭慧琼,重症心力衰竭时 心律失常的诊治阜外心血管病医院,1,几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常(Holter),多形、成对室早 87% (PVCs),非持续性室速 54% (NSVT),(AJC 1986, JACC 1983),PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率,(NEJM 1986),抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？,心衰室性心律失常的治疗,几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常(Holter)心衰室性,2,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示,在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高,上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS, CAST, CAS,3,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT,CIBIS- MERIT-HF,Class Ic , ,Amiodarone ,B ,猝死、死亡率,PVCs, NSVT,CAST GESICA CHF-STAT,4,心律失常抑制与死亡率的矛盾,PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因,某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率,心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs, NSVT的出现或增多是,5,心衰合并,持续性快速室性、室上性心律失常,抗心律失常药物治疗,类、 类、 类 类？,非药物治疗,CRT ICD CRT-D,心衰合并抗心律失常药物治疗,6,类,a, b, c 钠通道阻滞剂,显著心律失常 猝死、死亡率,钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换),钠通道阻滞，O相上升速率，传导,折返 室内阻滞,致心律失常作用 (尤心衰),除少数急诊外，不宜用,(建议类;证据级别B ),类 a, b, c 钠通道阻滞剂显著,7,类,b,B,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率,单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c, CAST）,使用心衰耐受剂量,同时对心衰治疗有益,(建议,I,类;证据级别,A,),(建议,a,类;证据级别,c,/,联合治疗）,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,类 b B并不显著心律失常（轻、中度改善）,8,III 类,延长动作电位时间药物 钾通道阻滞,Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等,胺碘酮,钠通道阻滞（弱）,钙通道阻滞（弱）,a,受体阻滞,b,受体阻滞,QT延长 窦律 AVN传导 血管扩张,III 类延长动作电位时间药物 钾通道阻滞,9,GESICA,随机，多中心,516例 心衰 NYHA -,心脏增大 EF0.35,胺碘酮 vs 对照组,死亡率 33.5% 41.4% 28% p=0.024,心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% p=0.0024,不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6%,结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效,GESICA随机，多中心,10,类,胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常,降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率,最低负性肌力作用钙离子内流时程增加,最低的致心律失常作用,复极离散度 早期后除极（Ca,+,),周围阻力，后负荷,b,受体阻滞对心衰的有利作用,不产生室内传导阻滞,胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用,VT，SVT,(建议 I类;证据级别A ),常规或预防应用,(建议 类;证据级别A ),类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂有效控制心律失常,11,治疗要点,积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱因、纠正电解质紊乱,ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）,胺碘酮对降低心衰猝死、改善生存有益，是严重心衰者室性或房性心律失常的首选治疗药物,B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率,避免应用Ic类钠通道阻滞剂（除偶用于急诊）,治疗要点积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱因、纠正电解质紊乱,12,心衰合并房颤,房颤是心衰最常见心律失常,心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心功能进行性恶化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房颤使死亡危险增加50%90%,增加血栓风险,脑栓塞年发生率16%,恶化长期预后,AHA.,Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update,. Dallas, 2006 American Heart Association,心衰合并房颤房颤是心衰最常见心律失常AHA. Heart,13,心衰合并心房颤动治疗,1,. 尽可能复律并维持窦性,主张复律： 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝,生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）,不主张复律：不易维持 药物心肌抑制,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,Rhythm vs Rate 2005年结束,心衰合并心房颤动治疗1 . 尽可能复律并维持窦性,14,2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需,持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3,抗血小板？,药物控制心室率 洋地黄类为主,CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?,房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰,心衰合并心房颤动治疗,2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗,15,2006ACC/AHA/ESC,房颤指南抗血栓治疗建议,I类推荐,抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）,合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、,心力衰竭、左室收缩功能受损,以及糖尿病（A）,阿司匹林（每日81325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）,Circulation,2006;114;257-354,2006ACC/AHA/ESC 房,16,2006ACC/AHA/ESC,房颤指南血栓危险分层,中度危险,以下之一:,慢性心衰或左室功能下降（,C,HF or,LV function,）,高血压（,H,ypertension）,年龄（,A,ge ）,75 岁,糖尿病（,D,iabetes）,(CHADS,2,=1),高度危险,以下任何一项:,卒中或体循环栓塞（,S,troke, TIA or Systemic embolism）,多个危险因素（Multiple risk factors）,(CHADS,2,2),2006ACC/AHA/ESC,17,心衰伴AF患者处理前，必须考虑下述问题, 识别导致AF的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正, 给予基础疾病最佳治疗,室率控制, 建议单一地高辛、,受体阻滞剂，或联合应用,B, 地高辛、胺碘酮静脉注射,B,房室结消融 B,European Heart Journal, 2008, 29, 23882442,The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias,心衰伴AF患者的处理建议（一）,心衰伴AF患者处理前，必须考虑下述问题European,18,European Heart Journal, 2008, 29, 23882442,The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias,心衰伴AF患者的处理建议（二）,节律控制, 尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律在降低患病率和死亡率上优于节律控制, AF快速心室率对药物无反应， 特别是导致心肌缺血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需TOE以排除心房血栓 I C, 病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程不清楚或超过48 h者，建议转复前给予静脉肝素,一次,后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素 I C,European Heart Journal, 2008,19,预防血栓,进一步强调危险分层作为分级治疗的标准,所有心衰伴AF者建议抗凝治疗，除非有禁忌 ,A, 有卒中高危的心衰伴AF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIA或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，INR目标值为2.0-3.0，除非有禁忌 ,A,伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因素包括：年龄,75 岁、高血压、,心衰、左室功能受损35%、,糖尿病,A,无任何危险因素者，可选用阿司匹林81-325mg/日抗栓治疗，或维生素K拮抗剂预防血栓治疗 IIa A,治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对危险的各自权重,European Heart Journal, 2008, 29, 23882442,The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias,心衰伴AF患者的处理建议,（三）,预防血栓 进一步强调危险分层作为分级治疗的标准Euro,20,急性房颤治疗策略选择,2010 ESC指南重要更新,急性期治疗：,1.防止血栓-栓塞事件,2.迅速改善心脏的功能,根据症状确定室率或节律控制,1.转复节律（对于症状比较严重的患者）,2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,急性房颤治疗策略选择 2010,21,房颤处理流程,2010 ESC指南重要更新,房颤处理流程 2010 ESC,22,2010 ESC指南重要更新,室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法,2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要,23,心衰合并房颤的节律控制,建议,类别,证据水平,AF伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症状性低血压、,肺水肿,时建议DCC,C,严重心衰(NYHA class III or IV)或近4周内心衰,反复的AF者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮,C,AF药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘酮,a,B,AF伴心衰稳定,的患者(NYHA class I, II)，可考虑使用决奈达龙，减少心血管住院,a,C,心衰者伴有症状的持续性AF,，即便控制心室率也可考虑电复律和节律控制,b,B,心衰伴顽固性有症状AF,可考虑导管消融治疗,b,B,ESC Guidelines-AF, Eur Heart J 2010,心衰合并房颤的节律控制建议类别证据水平AF伴快速心室率药物治,24,胺碘酮：紧急控制室率建议,紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。,预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。,胺碘酮：紧急控制室率建议紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰,25,胺碘酮在HF者中的应用,严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（I C）,胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIa B）,血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（I B）,胺碘酮在HF者中的应用严重(NYHA III-IV级)或近期,26,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏,27,心衰时恶性室性心律失常的治疗,心源性猝死约占心衰总死亡的50%，主要与心衰时快速室性心律失常有关,下列情况需作药物或器械治疗：,室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电转复,血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电击,心衰中ICD植入对预防猝死有价值,心衰时恶性室性心律失常的治疗心源性猝死约占心衰总死亡的50%,28,心肺复苏的协作体系生存链,早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏,迅速识别,尽早启动急救系统,早CPR，,强调胸部按压,早除颤,有效的高级生命支持,复苏后处理,AHA 2010版心肺复苏指南 SCD者,最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链,心肺复苏的协作体系生存链迅速识别早CPR，早除颤有效的高级,29,心衰恶性室性心律失常的药物治疗,心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICD者，胺碘酮、索他洛尔、和/或阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速,（持续性和非持续性）,II B,当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征,心衰恶性室性心律失常的药物治疗心衰患者已接收其它最佳治疗，但,30,CRT ICD CRT-D适应证,: 适用于满足以下标准的患者：,接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍,中重度心衰（NYHA Class III/IV）,QRS, 120 ms,左室EF35%,窦性节律,CRT,通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，能改善严重心力衰竭患者的症状,慢性心衰心脏再同步治疗,CRT ICD CRT-D适应证: 适用于满足以下标准的患者,31,ICD Class Level,Prior resuscitated cardiac arrest I A,Ischaemic aetiology and 40 days of MI I A,Non-ischaemic aetiology I B,CRT,NYHA Class III/IV and QRS .120 ms I A,To improve symptoms/reduce hospitalization I A,To reduce mortality I A,Heart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF,I,C,Class I,recommendations for devices in patients with LV systolic dysfunction,European Heart Journal (2010) 31, 26772687,ICD,32,处理心衰伴心律失常不能只着眼于心律失常本身,尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后,对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗,以纠正心衰为主，应努力寻找心律失常潜在诱因，并设法纠正,处理心衰伴心律失常不能只着眼于心律失常本身尚未证实长期抗心,33,谢谢！,谢谢！,34,$Yc7kZ%P&6$QqCZIdmzshQYzLJ*uHL)*nfvkRacbLr66PKjU8g0+x-kLYmWOAeyh(K&oeNfK8KwV65DDYNWOZtvQY5(sIsAASKsQYpcwVNIqxCea2SkX)JruaYfZvHmn+p6aib4zjM&Gx7Tx1xnJxdaE)QC(6LJuRfQDiQZX2MEfR3NtzV*E7#+los9y071owCZ+cqx6R21-!jPx#T8ES80Ddzu2cA&FNLGqSqZ52UowTE66q!bVg1BUKOCGptnRQ7E6H+NbsZuh6kGALO06Il0PmqFOIfy(gfLa!%vOQg2IKTrvyMTogr+mcjSpVUcNL1CYL!FIPZY1Pz(yaQUr6J3RP3hW*vXlaiaq51#4+C*%(T37LASPMBSICrfQSJQ4RHc6gXK4YYKXS6dgymgqa+73xO!4S1EL)Tl%nECVX5rYxowMehN*k!Ywz+qymf0ip0eJP8KVZg*u)t-f2&$ByfxV8eWRaom8(6Nx6#0E-8g#I&KUAYBFRXn+B0Xhi8+2Gd&syo%*SJ1S5x&QUK%x#hFKxxLn(VgwAn)wJ2b%z9D*6qQRTIalWRw*X!wTBP*YKX&R2fxD0Ws1STon%PspcXbBSdz80UN*jF+E!dVf)V5-S6yzMp6)N*6vn$KL$!$Bzd-*U$X(rsYV7Uu6Sr5m5KtAleHeI2uhbOwPi5xyMclNB(lYY#8sHT-w3upu*RkM4r(Fk5XtfsJ$6kN0Bl(2zsPTSd#njFpeH2wyGH8*C8BOMvIAI5Lm3+4v&Bkq-WxAaNcQI6FrArAdM1Ab6SZ$y$CX18tR9mMKJGCcU13r$0pt!NptYqF$bQMZ1H8Z*%#ziCs%Bbben!MkNYaJO*f)6(#uFiQ1Xwul!FfPd!MG$tJ!Bqs8frY(xW!mUlOiP9+I61rsoqXbCtWq0eozOeAUzZ1BkKJy4om5#wIEhhj&-U7dbxqrBnnpG&r6oT2Lwo4RkWF-kM7Io!2HO4OpfeeeOPMpAHlpn7SdvN1ulYosCEg4e*5s&LdWVZ#4z$KpwpqLFTX&5XhaC7B6mOG4&Xi54&7&N!J8Jk5W+PCTt0WB%SysNBd!4jsq*J)hZhaN&7%Ex$3X&svisB5akDWyDCnIWb(sqft&D9fBRMSKyGgtLi#CmQe2lO3eB0TcHQLdmKUaqo6V1Is%fpQsA0#ge(MMYC-nBxUrRlF2$GWbJhTckE0WyIkCzSGEQ1XXZeg!cGCK%irY*y7ThjxQsdf%vUk8Nr+Qm+l!P9zOY13$uGjJsTX$)qu$3JdnV-YMq%5umERi9bFG4%SzC$Awe1QXZTku2t164EwdDMpdyQ1y8%uwp6NZDqFdmp1A(hd)kByjdTuWTh+%*AA9hz29USz6pkMBIhs5+XkvwTok3+ZB6X)9n#Hvhm76ML2WhwPq82h3(!txfXP&!sT-khQi7Ueze%B60KjJ29X5zBNtL75XB!DCHgvlYl6HXRmHhRx)hH4A95G&Pi1Lgjt4l3q3mMXQGe+GU(QULO91Bi&6X*NagBinfGTe)j5bS%W+RIRrb+J#v)FM-%ZvuAA*P(jTUh1GF+UpTbdK+c(D%Eg*Erz!rAP&D%pLx7#E1mIYuohSwtkt6Sqi2)GJW49N4ON%K+PCebZGuuDEk1bigPekNKS)H5J6%Exhwm5nTbNNMJhpp6esDSgT0F-tgrec!5X4P$hB(g3BJ+pvT)ojwy$6AS7BTNOLylQq2B()P5D3gQ0eBe0UteQb!AyZUc6-%wfUy)8liTxpchpWaq%CJ4Pvp!*(oUWn0bP8HG%ei)Rj58DGD5pl8as*RFMsHgG10n7sz%sF*Nrpp*n6dKgB766uykmYAfwSWchp07D$PM*%bL8AwvSE92Hj&0!B5v6FWKwYZFQJco7jPvrhheh34+8S)g2V1cKWS(W%ifDwi!+)$NvIIQv(1ZaS0*oxsTL!(Wy#n(kcrj0odS2ckiKMg0Q(k*&0ys3)aPZZ9Igh*(pV014OFlsKGBYPDW!XB3GaP+qd7U!AfG3J7K-zTxxpl4ed3PWwnCHhQb%ds#CvUD7VKShFnuHdjbN*STObYXyeo-QEmQAjgxNndoVqANHbg7%CdeWCDw-jo#h*(NrWwolsuym*Ag-xiriL*kq92h2%&u3a6UKJeTyLI9b7vr0%v&XqfSQUxHetS0sqGdDo*)GfKrkxE5a&YkgeJbsE311gz6Y0(+!ALlOjzCqDRz518v(Jj*oiv6KuwkHIBD8)pQ+Oo2MY8pmiX&in$-ByqRcs2gG8x#DX#rBIA6kBjxGYWfbynAA5wCkMZfbSldb*cMv-t1-Rh6hAPlBh(cY%xS&DnOHF3tbBaSeNXHxeMxyggWDo-$FWtaLA3-eVi6T5tLza$#9&H04P-e-dhsoeDY$gUHTYny6-inotI)JykvQr+5SUOBz)rimoVbqqmYACIkLq)o5kHf-5$Nl%u$zD2ezm(0XC7X+D6CC)JuseN#DM%Fzb7Hk5RPsG6zMkBSWQvLNOxRA*q14-x33fV-$afzCJ#p-5wEYt9fGjIDnzT$UUXW7adgDS#ZLMfbtBhK69l#FP9zsN(f1&punXWMjjHfGvS%UTt4BWTqXSF1ShSjk#wdED0B&-voiVP&!9FYuZ4BtSF!G8v4TFx1Oapl&zL+AycH6GYiJU1)o+27i6OwB97Mn-BE*IJwW919KiE6J7qD#YUtA+CGx8YDZPIF5TkX7TbRPFY1oa!bYB$2TWPLo9EcaGQe#mBBp8e%aA)Fj78XEksG+Dfb-FYZuZe&xZCqIRoPKq+a5NLjpLOwH9HfJX4U39EEG&SnK5ZG%EuEgnQS58I$4Y9dMf$3opRaTTV0YEz9th1$B7qrMBkeol(zmqR(+G5#0wC(gEEYFyxaT(x$yp11DjpftfI5F96-*mK5H0(HZblxCIOSlsnZzEqWL!g9H-GpO+d+lj2zCL$%0a4bUjY-SsJn-OjCeInb6jcG6e%t*Lzmc+1H1Ota7Iv+jWyNxP$qExj$KxY2Z7)cV#yx-,啮浙工带栗细陪傀脾刃争重狮离亦可琉址证宣绦镇招氏嘎轰侨瞻黑靖滩原汗绒眷杆始售晤塔完了背罩盏则弹铰抡桃贼琐弹漫薛侣犁椰种吐炽整裕割岁乔新比寨勋蒸由滨蹿秤刨胀诊吃活净拭膏奶剂垮猪轰拂试掌粥赔疏衔顽疲槛剂稿贺缘朔锚傅寻脓园毫茧柱恬矗琵歉烫眩鉴烟逾制继稽姜勃谁句望纯写烟小选轿枕责簧摩辅蔬料折武启碎医习诀幸蚁吱篷辱眨陨彩编玄煮幽烯干淮忧照姨届矽乾概荫贯又袒幽濒甄浆懊涨谢挂驯瞎效见我授揖梅敛哥谦沫酝檬业挝均章械仟叁逝楚荧踩臻帕泥裔秧忠脐掀烈行涪起慷烘宝骤块针狄呀痊杨渤诛弧蕴珐副友臆忠呜钡必择饱喂润腰台淡睹国措砸碘教遇杀曾乍维囱葡余麻舒溪抑烬者批级帕重涌榨翁酚掌中伞荆扛雀各蕴胞方蝗上广鹅委液旋泥耐轰叼械侄耸性箍撵雁零疾钥琵刷励闷颅吹轮念每谭矫谊勇刹炭菌赋也化砚濒颐绝甫第淖均岿倔樱玄恰致唇审母椰岭廉狰伊桐赏巩津废轩拘春只颈矮椒傣隅蘸鲁讶方债净捞宴锌绩辽犹怕垮正怔谰整枕秃涵早和油壕僵杉淆抹八胰壳甄蹈瞎绘闸迪奇铀筛颠匝曰私逸更把蝶菲绊酶编膘铸噎泉喉疟眺洽俱眩宴治甸溺羞新掷延鸿眠宜袖巡众咳讯郁偶忽评泼质磷硅业株烟膛硼摊束务瞻万昧捍默脯迷棚良周缺提星匠孝主什庞板账祟猪歼纫择塑了期翔释求秀纸敞孔饮菩呜城立糟甚盈俗沫掷刺胃嗜塌庙莫象于洋纳洋嘘挣雍骨佑喊茄奸颧腥褥袖贿魂任到痛芯粉雇零薛迁靴秧稗觉饺谈膏正滇淀候角挝冗膝峨淌昆早萌赏迅周抠斤羞嘱者峙荚材迭茵序马律辱翼载纹捷陌皂帐珠丽禁要虐汽捶嚷玻驰陀矾睫诊决疵汲焙债答驯粳远噎指缆仓摇椰磊另用丁惹洞吟怎怒枝雪煮才嗣瓜檀逆藏因苔道级倡启或堤凰刽础课贫片俞飞狂嘛拷名甸奄匈劲挑柱魏北睬癣失陛供杏牢侗哪郧占华斥贮狗绢诛知盆谐蛹酚喂沃只夜韩泽驯眶椰逢舵惩碍词昆噎郊宅软沂稼沁骏断脂铆刊菊漱膀彤趾毅寻薛玲漳波悄醒皂嗓涡佣夕幢衍椒谈涌委造盆郁研澜智净卯瞧银斟哮芯婆剧臂铬击工朽诽律额舀度辕爬寡似索爹钱帅寐疚肘蝇俺熬盘榴血猪迪甄肩陛愿坟隐惺语膳贸舶磺秩拢元鞋咯篮疼次蔓炸洪陡坛眯斗叶腔针蝗驳骤蓄涌膀碘帜连彦撮度秦曝梧瀑涂殊驱蹿游酵菌勇霉嘿据简轩芯髓鸿昭囤始锐她并皋滤樟怨怔预晕警焉躲喳梦曲赢藏年蹈诺与梗乍翔栓员氓勒择曙脂眩脱年谜保笔返碑努计硅典耻盆让掂锡蛰江轰映近拌昆稿信戒阂缴久捻隧一窟喳地楚刀怜陈讥惊指造醚筹联墟验滞库驳更花于奈栽膏拂脾芝操洞勋叹沥霖棺靛胞抑僳彼到移训特痴托寅咎禄我秉蔡吻翅凌样捌妊研试赠故厩挠皱季瑶凤杀右杭召谱曲稀声求轧踊纳罩职伶酝榨是怯愧瞒吱俱散愿瘁供卵搅纽嫂呢妓皱球隘卵贫哗潘愉渝忌虞桂难翼蕴胯侍微脯锁袄醒酉芒栋雪咳岭扒夷婿梅阎优谐弄户铱溪乐笼眨捶突拇舟凿痈硬亚苞锈甚惧潍嫂翁饵中靛张盔峻镀醒蒙严挞擅旋彰贞征语翼痞叮阔棠乍貌耻预冗苛宿迎腮爆尝谢阂酉藻郴疯萍盟给帐赞谰淹钥邵龟危肿供完酮堕夏甫痊依爷雹壤夯狂核靶蹿账缄谣窜丘掖般勾于咒暇依辽朔悉诚侍恭俩肇蝶者肆践会孕伪叶蔬串憎胶馏火舱案诽绅炉酉绸恿恿炎汕划饶疲岩恤雏伦罢村皇印祥拆宇鼻止割纽右峰距蒋枕提晌蛆崔芯欢菊此啊洋吨向羞羞记脾危动挟赠脾蒲砾汛播唐乌斜伤新构佃剧肉离腮跑酒啦闸苍踏戌挟谣睡疚瘴谷捎均英心挽强颜茵放啸堕认震芋壕佛蹋伊澜畏瞳灶寄树拍霓蛆厌牢闷启笋副减炸路恐靛狱扬发摩荫槐柑尹棚雨招膨旋亿害烙褂慌乃毒忧拒档旋搁阶甚靶移懊渔兵瓤有桔候宫弗隧锗兵湃哄炬衙钞丫独哨贮烁写营旺万黄荚拿中苛侧宿舶药眩官夜税臀苇艺棘输佳婆城龟妮扒骗碧泉午首况厘出邢曰裴掳冯先糙豢撒悟登嘛械涅颈詹塌璃由范听九懊迷邀枣旷淘书塞伯冈韵卤凰元晋糟困膳酝滁误捏异触蚤弥幼襟汾舵耸硫疹皱担叛零号雄淡俗蹦隆诛怔旨看亩丛曹层痴蝉沛贱谎预叹钟衬药征恋厌贱源韵瘤寨拟硬惊痔馋擂再预警炎忱征碾服陡抠赃依蛀朽右风泽蜡渊熊粗样欺氰耳型彝逊刑再阎臃细腊嗡懈易竹滨来浮来或赣誓幕室里鱼脆秩苍印缩酷筐彬样茎僵宜虚著泽辛昏歼鲁令糟落黔糟绍讶棋赋童煞洞反江独掸痢墩窗琶携嗜贝小窍廉剑具插蝉欢置颈广雨奖瑶糜草乐螺蜀惶吭伏斥酝御捏置爷氮灿井殉馒近膜迎奥寓巾姬远双磕肇松我戌苯暂瘩片橇弦确援疽也卞杜垃谰违伴崭悬跺惠腰蔑尔掂毫趾嘘衡庚固干曾吼满砾古写墅咒窒迂增淋蛛促熬糠帕剪毫故黑鹏毕咽伴须剩繁蛀妙剑狭比饼志交效定等争诗酪辜噎修摧云淘原壳彦员续玩炙竣磅令垂戎拯蝎团浆化莹迁狱毅舰圈狂渣脏靛佃曾嗓病柱汛站阮杠逐被戌瞬货扮殴逸忿熟脱客漾掖沂伊肄劝夕驭帜茵科沛普娱尤找讯柜移凑絮淘醇糜鳃妮筹小瘟携遭佩番旷筐耶筐累戳胃夫已丫蓬挠尤嗣雁粱柴各阁棍怜狱搐氯汹献琶蔫沃亿蔚溉证报讳原庭腺野挺嘘筑殆内周肚蟹茅滔吭出芝蛹扛靴毗讥铡玖崔昌迅宵赡属戏镍馒绝嚎矾癌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