病例导向的肠内营养个体化实施课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,黄山市人民医院,HUANGSHAN HOSPITAL,危重病例导向的肠内营养个体化实施,兰大二院,李培杰,危重病例导向的肠内营养个体化实施兰大二院,1,营养不良的定义,ESPEN,定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。,Beisel,研究证实：在健康个体实验性感染时，,1/3,的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，,2/3,是由于感染本身导致的分解代谢增加。,营养不良的定义 ESPEN定义：营养不良是因为营养摄,2,ICU,患者的营养状态,能量负平衡、负氮平衡,ICU,患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高,动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平,衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度,的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后,对,ICU,患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不,必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底,物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的,临床结局。,ICU患者的营养状态能量负平衡、负氮平衡 IC,3,ICU,营养支持的目的,1,、避免饥饿，尽可能减少蛋白质,-,能量负平衡和肌肉等瘦,体质的消耗,长期目标；,2,、,维持组织功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能,短,期目标；,3,、有利于,ICU,治疗后的恢复。,ICU营养支持的目的,4,一 般 资 料,性别：男,年龄：,37,岁,体重：,65kg,身高：,170cm,BMI,（体重,/,身高,2,）,：,22.5,既往史：无特殊,入急诊科时昏迷，,GCS 5,分，右侧瞳孔散大直径,5mm,，光反应消失。气管插管，HR,130,bpm，BP,150/100mmHg,重度颅脑损伤：硬膜下血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 脑疝,急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压,术后入,ICU,继续抢救,一 般 资 料性别：男入急诊科时昏迷，GCS 5分，右侧瞳孔,5,1,2,3,入,ICU,时情况,T 35.5,，,P 111,bpm，,R 15,bpm（MV），,BP 98,65 mmHg,（DA,15ug/kg.min,NE,0.5ug/kg.min,）,昏迷，右瞳孔直径,3mm,，光反应消失，左瞳孔直径,2mm,，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。,pH 7.36,，,PO2 100mmHg,，,PCO2 37.3mmHg,，,HC03,-,20.7mmol,L,，,LA,4mmol/L,，,HB 75g/L,，,ALB 32g/L,。,抗休克，机械通气，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗,123入ICU时情况T 35.5，P 111bpm，R 1,6,问 题,1,入,ICU,即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？,A.,无需做营养支持的计划,B.,计划营养支持，暂不实施,C.,立即给予部分EN,D.,立即给予部分PN,E.立即EN+PN,问 题 1入ICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？,7,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.,营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营,8,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,需要营养支持治疗,Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害,9,ICU,患者营养支持的治疗意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.,Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.,ICU患者营养支持的治疗意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改,10,ICU,患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),早期,侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代,超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，,从结构支持向功能支持发展,，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养,11,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早、还是延迟开始？,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予,12,1.,营养风险筛查（,NRS-2019,）,1,分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化,COPD,糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者,（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）,2,分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤,（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）,3,分：颅脑损伤；骨髓移植；,APACHE 2,10,分；机械通气支持患者,（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）,0,分：正常营养需要量,1,分：年龄,70,岁,0,分：年龄,70,岁,1,分：,3,个月内体重减轻,5%,或最近,1,周进食量（与需要量相比）减少,25%50%,2,分：一般情况差，,2,个月内体重减轻,5%,或最近,1,周进食量（与需要量相比）减少,50%75%,3,分：,BMI5%,（或,3,个月体重减轻,15,),，或最近,1,周进食量（与需要量相比）减少,75,100,0,分：正常营养状态,疾病状态,年龄,营养状态,3,分 ，营养风险，,实施营养支持,3,分，每周评估,1.营养风险筛查（NRS-2019）1分：髋关节骨折；慢性疾,13,病例导向的肠内营养个体化实施课件,14,2.,营养时机,肠内营养（,EN,）,重症患者在条件允许（,血流动力学稳定，胃肠道有功能,）时尽早（,入,ICU 1,2d,内,）开始肠内营养,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,颅脑损伤患者发病,3d,内尽早开始肠内营养。,（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，,2019,）,血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。,肠外营养（,PN,）,以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,PN,的时机有争论，,1-2d or 1,周,结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。,2.营养时机肠内营养（EN）肠外营养（PN）,15,问 题,1,入,ICU,即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？,A.,无需做营养支持的计划,B.,计划营养支持，暂不实施,C.,立即给予部分肠内营养,D.,立即给予部分肠外营养,问 题 1入ICU即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？,16,问 题,2,拟开始营养支持，你首先选择如何进行,？,A.,肠内营养，应激期初步目标,20,25 kcal/kgd,B.,肠内营养，应激期初步目标,30,35 kcal/kgd,C.,肠外营养，应激期初步目标,20,25 kcal/kgd,D.,肠内,+,肠外营养，应激期初步目标,20,25 kcal/kgd,1,天后，循环基本稳定，无腹胀,问 题 2拟,17,营养支持治疗的途径,肠外营养,(Parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过,18,危重病人营养支持方式？,外科重症病人：循证医学,TEN,：,80%,可耐受。,EN+PN,：,10%,可接受混合形式。,TPN,：,10%,无法耐受,EN,。,TPN,给我们,提供喘息的机会，但最终是想办法如何使用,EN,。,危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学,19,肠外营养的应用指征,适用患者类型,胃肠道功能障碍的重症患者,由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者,存在尚未控制的腹部情况者,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),肠外营养的应用指征适用患者类型适用对象不能耐受肠内的重症患者,20,肠外营养,vs.,肠内营养：生存率,生存率,N,风险差异,(%),P,95% CI,异质性检验,p,所有研究,2177,0.6,0.4,-1.02.2,0.63,药物组,312,1.1,0.7,-3.65.8,0.82,手术组,1273,0.7,0.5,-1.22.6,0.56,创伤组,592,-1.1,0.7,-6.84.7,0.15,30,项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受,早期PN与早期EN,治疗患者间的,总生存率相当,(,死亡风险差异,RD= -0.6%, p=0.4,),Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率生存率N风险差异 (%)P,21,肠外营养,vs.,肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率,显著低于,肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.,Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠,22,肠外营养,vs.,肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2019; 102:412-429.,死亡,肠外营养,风险基线,=1,肠内营养比肠外营养的,风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427,(95%CI: -9%+8%),N=374,(95%CI: -22%+5%),N=252,(95%CI: -26%+18%),另一项由,3,项随机对照研究组成的荟萃分析证明,早期肠内营养的高血糖发生率,显著低于,肠外营养,N=170,(95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率Koretz RL,23,肠外营养,vs.,肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养,显著减少,1.2,天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay,住院时间,Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比,24,肠内营养比肠外营养的优势小结,生存,-0.6%,感染并发症,-8%,高血糖,-30%,住院时间,-1.2,天,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2019; 102:412-429.,Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8,25,长达,10,年的外科,ICU,营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”,“,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-2019,Nutrition 13;2019(10):870-877,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gu,26,肠内营养：最重要的免疫调理与支持,关于肠内营养，一直主张：,If the gut works,use it as early as possible.,Right ?,If the gut works,moderate use it as early as possible.,Why,？,肠内营养的关键不在“量”，而在“用,”,肠内营养：最重要的免疫调理与支持 关于肠内营养，一直主,27,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广, 中国现代医学杂志 2019;13(12):46-47,.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生免疫屏障化维持肠黏,28,实施肠内营养的目的与时机,1,、,EN,的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。,2,、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。,转变观念：早期肠内滋养！,3,、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！,哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！,4,、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。,实施肠内营养的目的与时机1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，,29,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；Q：早期肠内,30,早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养,风险基线,=1,早期肠内营养比延迟,肠内营养风险降低幅度,N=28,(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养,更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60,(0.01-2.53),N=197,( 0.12-3.94),N=58,( 0.01-7.86),N=80,( 0.01-7.95),N=423,( 0.18-1.29),早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ,31,早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险,明显低于,延迟肠内营养,任何感染,HR=0.72,95%CI: 0.54-0.98,利于早期肠内营养,利于延迟肠内营养,28%,感染类型,风险改变,95%CI,伤口感染,29%,0.44-1.17,肺炎,27%,0.33-1.59,腹腔内脓肿,13%,0.31-2.42,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起,32,早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：吻合开裂,作者,风险改变,95%CI,Sagar,67%,0.01-7.58,Reissman,66%,0.01-8.16,Beier,50%,0.10-2.53,Ortiz,50%,0.09-2.67,Heslin,24%,0.17-3.30,Hartsell,67%,0.01-7.86,Watters,73%,0.03-2.12,Combined,47%,0.26-1.08,早期肠内营养的吻合开裂风险,低于,延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95,33,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,生存,52%,任何感染,-28%,吻合开裂,-47%,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入,ICU24h,或,48h,内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,Lewis SJ et al, BMJ 2019; 323:1-5.,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-,34,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,35,3.,营养途径,推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选择肠外营养。,（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，,2019,）,3.营养途径推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应,36,4.,营养目标,推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则,(20,25)kcal/kgd,；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加,(30,35)kcal/kgd,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,对于存在,应激高血糖,的患者，需要,低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸,含量的肠内营养配方制剂,4.营养目标推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低,37,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。,供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害,过度喂养。,能量：,20-25,kal,/,kg,/,d,应激期渡过，增加，,目标喂养,30-35,kal,/,kg,/,d,允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血,38,问 题,2,拟开始营养支持，你首先选择如何进行？,A,.,肠内营养，应激期初步目标,20,25 kcal/kgd,B.,肠内营养，应激期初步目标,30,35 kcal/kgd,C.,肠外营养，应激期初步目标,20,25 kcal/kgd,D.,肠内,+,肠外营养，应激期初步目标,20,25 kcal/kgd,1,天后，循环基本稳定，无腹胀,问 题 2拟开始营,39,问 题,3,你准备选择哪种营养制剂？（,NUTRICIA,）,A.,能全力,/,瑞素,（整蛋白）,B.,康全力,（糖尿病）,C.,百普力,（短肽）,D.,瑞先,高能浓缩型,肠鸣音可及，血糖血脂正常,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,问 题 3你准备,40,5.,肠内营养配方选择,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,5.肠内营养配方选择（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指,41,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收,氨基酸 游离形式存在，直接吸收,短肽,(oligopeptide),由,10,个以内的氨基酸相连而成的肽,多肽,(polypeptide),由,10,个以上的氨基酸相连而成的肽,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白质形式，消化,42,人体内蛋白质消化吸收的过程,(,整蛋白,),蛋白质,经,胃蛋白酶,等消化,分解成,多肽,(,胃,),经,胰蛋白酶,等消化,分解成,短肽和游离氨基酸,(,小肠,),短肽和游离氨基酸,经刷状缘吸收进入门静,脉,转氨基和脱氨基作用,蛋白质合成,(,肝脏,),(,以短肽吸收为主,),李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.,人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化(,43,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为,短肽,(67%),， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237,.,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要,44,短肽比游离氨基酸更易吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游离氨基酸的,2-2.5,倍,短肽从肠道进入血液只需,几,-,十几分钟,短肽的吸收利用程度几乎达到,100%,短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸,短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出,45,短肽吸收机制的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统,吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用,100%,被吸收，完全被人体利用,主动吸收，,H+,依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负,擔,起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社,.,短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系,46,肠内营养配方选择共识,根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择,兼顾必需、均衡及个体化原则,证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后,（神经外科重症管理专家共识，,2019,）,肠内营养配方选择共识（神经外科重症管理专家共识，2019）,47,问 题,3,你准备选择哪种营养制剂？（,NUTRICIA,）,A.,能全力,/,瑞素,（整蛋白）,B.,康全力,（糖尿病）,C.,百普力,（短肽）,D.,瑞先,高能浓缩型,肠鸣音可及，血糖血脂正常,（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，,2019,）,问 题 3你准备,48,NICU,患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害,1.Kataoka K,et al. Neurosci Res.2019 Oct;32(2):103-17.,2. Nakayama R,et al. Anesthesiology.2019 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al.,Stroke.2019Nov;32(11):2712-6.,4. Althaus JS,et al.,Mol Chem Neuropathol.1993 Oct;20(2):147-62.,5. Bates B,et al. Neurobiol Dis.2019 Feb;9(1):24-37.,大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：,产生,兴奋性氨基酸,（,EAA,）,产生,大量自由基,介导的大量,Na,+,、,Cl,-,及,H,2,O,的内流，造成,细胞毒性脑水肿,激活,NMDA,受体，介导,Ca,2+,大量内流，导致细胞内,Ca,2+,超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架,(,微管和微丝等,),破坏,导致,神经元结构和功能的严重变化,改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，,破坏血脑屏障,细胞膜，细胞器膜,的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而,变性失能,细胞膜对,Na,、,Ca,以及大分子物质通透性增加，,细胞毒性水肿,线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使,神经元细胞自溶,NICU,患者局部脑组织缺血、缺氧可导,致,繼發性,神经损害,NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害1.K,49,牛磺酸可,牛磺酸可保护患者神经系统护,牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：,Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2019;775:19-27.,牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞,保护 神经,牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤,抗氧化,调节渗透压,维持细胞膜的完整性,调节 渗透压,保护遗传物质以防损伤,增加,DNA,修复能力,保护遗传物质,牛磺酸可牛磺酸可保护患者神经系统护牛磺酸在中枢神经系统内作为,50,左旋肉碱也可保护患者神经系统,1.,王涛等,.,乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病,.,河北医药,.2019,34(21):3309-3311.,2.Martin E,，,Rosenthal RE,，,Fiskum G,Pyruvate dehydrogenase complex,：,Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stress,JNeurosei Re8,20 .79,：,240,247.,左旋肉碱,可通过以下机制,保护神经系统,刺激脑有氧能量代谢,减少线粒体内脂肪酰辅酶,A,的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用,将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒,间接抗氧化应激作用,引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，,增加活性氧自由基的解毒功能,抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用,减轻细胞氧化应激损伤,对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用,减轻细胞兴奋毒性作用,左旋肉碱也可保护患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经,51,为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？,肉碱水平,肉碱,合成,合成的前物质及相关酶不足,从尿中,排泄,牛磺酸水平,饮食,摄入,从尿中,排泄,1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？肉碱水平肉碱合成从,52,肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况,各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表,目前市场上的肠内营养制剂中，,佳维体,及伊力佳,含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可,有效保护神经系统,肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况各种肠内营养制剂牛磺,53,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：,4-6,小时检测胃潴留，胃潴留液,250ml:,恢复残余容积,(,直至,400ml),开始应用胃动力药,维持相同速度喂养,2、如果,GRV,仍,250ml/ 4hrs,放弃总残余容积,以,30ml/hr,的速度减少营养液的用量，直至减至每,30ml/hr,(,例如：,120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.),持续应用胃动力药,考虑幽门后（空肠）喂养途径,如何评价胃肠不耐受: GRV (胃残余容积)1、每4h测一次,58,问 题,4,鼻胃管注入瑞先，胃潴留明显达,200-400ml,，怎么办？（多选）,A.,立即暂停肠内营养，改肠外营养,B.,加用胃动力药物,C.,尝试空肠营养,D.,必要时暂停肠内营养，改肠外营养,无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显,问 题,59,结果,经内镜下置入鼻空肠管，,3,天内达到目标量,行气管切开，第,7,日撤离呼吸机,第,10,日监测,HB 110g/L,，,ALB 36g/L,，,BUN 5.5mmol/L,结果经内镜下置入鼻空肠管，3天内达到目标量,60,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,无,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2019),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方,特殊疾病配方,危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入,61,危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍,胃肠功能障碍,消化、吸收障碍,粘膜屏障功能障碍,动力障碍,黎介寿 肠衰竭,概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养,2019,，,3 11,（,2,）,65-67,危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍,62,消化吸收功能不全,常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床,。,胃肠道粘膜结构功能不全,常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。,消化吸收功能不全,63,重症病人普遍存在,胃肠道功能障碍。,开展肠内营养采取,序贯性肠内营养支持。,重症病人普遍存在,64,什么是序贯肠内营养治疗（,SENT*,）,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,对于胃肠道功能不全的患者,首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）,逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。,中国卒中患者营养管理的专家共识,. “,中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组,. 2019,什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适,65,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志,2019; 15(6):362-364.,导致腹泻发生的因素同服治疗药物彭承宏等, 中国实用外科杂志,66,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,有条件，可行粪菌移植,。,中国卒中患者营养管理的专家共识,. “,中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组,. 2019,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血,67,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,中国卒中患者营养管理的专家共识,. “,中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组,. 2019,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高,68,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量,药物：麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,中国实用外科杂志,2019; 15(6):362-364.,导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量彭承宏,69,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志,2019; 15(6):362-364.,如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注彭承宏等,70,1,2,3,小结,营养风险筛查，制定营,养计划,合适的营养时机、途,径、目标、制剂类型,个体化的实施，常,见问题及处理，策,略调整,123小结营养风险筛查，制定营 合适的营养时机、途个体化的,71,Thank You !,Thank You !,72,