酸碱平衡失调的判断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,酸碱平衡失调的判断与治疗,酸与碱的定义,1.电离学说(Arrhenins学说),酸：在水溶液中能解离出H+的物质。,碱：在水溶液中能解离出OH-的物质。,局限于水溶液,2.质子理论,酸：能释及H+的物质，释放H+越多那么酸性越高。,碱：能接受H+的物质，接受H+越多那么碱性越高。,酸(A)碱(B-)+质子(H+),共轭酸碱对 所公认的学说,酸与碱的定义,3.Lewis理论,凡能给出电子对-的分子、离子或原子团叫做碱；,凡能接受电子对-的分子、离子或原子团叫做酸。,尚未为人所接受,4.Van Siyke学说,H+以外的阳离子Na+、K+、Ca+、Mg2+等都称为碱离子,OH-以外的阴离子Cl-、HCO3-等称为酸离子,错误的理论,Henderson-Hasselbalch公式,PH=pk+logHCO3-/PCO2,pk：是指溶液中溶质的解离常数k的负对数。pk=6.1,：是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。,PaCO2=0.0340=1.2mmol/L,HCO3-：正常是24mmol/L,PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40,Henderson-Hasselbalch公式,1.,只要维持,HCO,3,-,/PaCO,2,为,20/1,PH,可维持正常。,2.HCO,3,-,取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。,PaCO,2,取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺,-,肾相关或代谢分量,-,呼吸分量相关方程式。,3.,现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为,PH,与,PCO,2,两项，其余均由该公式推算而得。,各类酸碱失衡的代偿调节,.,代谢性酸中毒,：,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均低。,.,代谢性硷中毒,：,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均高。,=,各类酸碱失衡的代偿调节,.,呼吸性酸中毒,:,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均高。,.,呼吸性硷中毒,:,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均低。,=,酸碱失常的命名,.酸血症Acidemia和碱血症Alkalmia,pH,.酸中毒Acidosis和碱中毒Alkalosis,.高碱血症Hyperbasemia和低碱血症(Hypobasemia,HCO3-,.高CO2血症Hypercapnia和低CO2血症Hypocapnia,CO2,酸碱失常的诊疗原那么,1.,必须系统监测,2.,必须综合分析,3.,治本为主，治标为辅,4.,急病急治，慢病慢治,5.,呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决,6.,治一步，看一看,7.,与其偏碱，不如偏酸,酸碱失衡的判断,酸碱指标的测定值,.,酸碱度,(PH):,血液中,H,+,浓度的负对数,正常值,。,7.45,为碱血症,;,7.35,为酸血症。,.PH,非呼,(PH,NR,):,血标本用,40mmHg,的,CO,2,平衡后的,PH,。正常,无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。,酸碱指标的测定值,.,标准碳酸氢盐,(SB),：,指血浆在标准条件下,(38,，,PaCO,2,40mmHg,，血红蛋白完全氧合,),所测得的碳酸氢根,HCO,3,-,值，正常,22-27(24)mmol/L,。,反映体内,HCO,3,-,储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。,.,实际碳酸氢盐,(AB),：,血浆中实测,HCO,3,-,含量，即血气报告中,HCO,3,-,。正常,22-27(24)mmol/L,，受代谢与呼吸双重影响。,AB,SB,正常；,AB,SB,两者均高，失代偿代硷；,AB,SB,呼酸；,AB,SB,两者均低，失代偿代酸；,AB,SB,呼硷。,酸碱指标的测定值,.,缓冲硷,(BB),：,指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子,(HCO3-),及非开放性缓冲阴离子,(,血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等,),。,正常,45-54mmol/L,，平均,50mol/L,呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故,BB,不变，即呼吸对之无影响。,酸碱指标的测定值,.剩余碱(BE)：,温度37-38，CO2分压为40mmHg的标准条件下，滴定血标本，使PH恢复正常(7.40)所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影响，需用实测Hb校正。细胞外液BE(BEecf,SBE)相比照较稳定，SBE为Hb5-6%时BE的校,正值。,酸碱指标的测定值,.二氧化碳结合力(CO2CP):,静脉血，于室温别离出血浆，用正常人肺泡气(CO2分压40mmHg)平衡后测得血浆CO2含量。,正常为50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的CO2量。,总之，上述指标中，SB、BB、BE之值仅受代谢因素的影响，PaCO2，AB-SB仅受呼吸因素的影响，而PH、AB、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。,酸碱失衡综合判断内容及步骤,酸碱失衡综合判断内容及步骤,酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。,根据病史推断酸碱失衡,根据体征推断酸碱失衡,根据化验检查推断酸碱失衡,根据阴离子间隙判断代酸,C.,根据阴离子间隙,(Anion Gap),判断代酸,:,(1),什么是,AG?,血中阳离子：,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,后三者量少,(13/155),，但稳定。,血中阴离子：可测定阴离子,Cl,-,、,HCO,3,-,未测定阴离子,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,、有机酸、蛋白质,AG,Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),为了平稳,Na,+,一种阳离子，光靠,Cl,-,、,HCO,3,-,也是不够的，因此需要未测定阴离子补促，这些用来补足与,Na,+,平衡的未测定阴离子总数，就称为阴离子间隙。,根据阴离子间隙判断代酸,2AG与代酸的关系：,a.正常AG性酸中毒：如进入血中的强酸为HCl，那么HCl+HCO3-Cl-+H2O+CO2即由Cl-取代HCO3-导致Cl-，HCO3-，而(Cl+HCO3-)不变，故称为正常AG(高氯性)酸中毒。,b.高AG性酸中毒：进入血中强酸为乳酸、酮酸等有机酸，那么有机阴离子替代HCO3-，使HCO3-，而Cl-不变，AG。,根据阴离子间隙判断代酸,(3)应用AG判断单纯型代酸:,AG正常值 8-16 mmol/L，如AG20-30mmol有机酸中毒,AG正常，Cl-，高氯性(正常AG)酸中毒,AG，Cl-不变，高AG性酸中毒,AG，Cl-，上述两者的结合,根据阴离子间隙判断代酸,(4)应用AG判断复合性代酸,在代酸+代硷的双重失衡，代酸+代硷+一种呼吸性酸硷失衡时，PaCO2、HCO3-可升高，正常或降低(决定于代酸代硷的轻重程度)，并且PH亦接近正常，此时反映代酸的AG增高那么是提示代酸的唯一指标。,根据CO,2,CP判断慢性呼酸,慢性呼酸时，由于,PaCO,2,导致,HCO,3,-,代偿性,，而,HCO,3,-,又使,Cl,-,，,HCO,3,-,、,Cl,-,变化方向相反量相等。,单纯呼酸,Cl,-,CO,2,CP,呼酸合并代硷,Cl,-,CO,2,CP,呼酸合并代酸,Cl,-,CO,2,CP,根据酸碱测定值判断酸碱失衡,首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：,如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，那么它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否那么其中至少有一项为哪一项错误的，其中HCO3-是易错。,PH与H+对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,判断酸碱失衡的原发因素,因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素,(,或称代偿因素,),为远。,PaCO,2,0.6=HCO,3,-,(PH=7.4,时成立,),a.PaCO,2,、,HCO,3,-,上述较大的一侧为原发指标,b.PaCO,2,、,HCO,3,-,上述较小的一侧为原发指标,c.,如,PaCO,2,HCO,3,-,呼酸,+,代酸,PaCO,2,HCO,3,-,呼碱,+,代碱,判断是代归还是合并(一),应用酸碱失衡代偿预计公式判断：,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值,代酸,PaCO,2,=40-(24-HCO,3,-,)1.22 12-24hr 10mmHg,代硷,PaCO,2,=40+(HCO,3,-,-24)0.95 12-24hr 55mmHg,急性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40)0.071.25,几分钟,30mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40)0.43 3-5,天,45mmol/L,急性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,),.22.5,几分钟,18mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,)0.52.5 2-5,天,12-15mmol/L,呼酸,呼碱,判断是代归还是合并(二),a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，那么为代偿性单纯型失衡。,b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值，那么为呼酸合并代硷。,c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值，那么为呼硷合并代酸。,d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值，肯定为两者合并。(代偿有限度的),e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值，肯定为两者合并。,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A),慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B),*PH(正常)=7.4 PaCO2A实测值，PaCO2B为正常值40mmHg,a.代入A式，实测PH与预计PH相等，为急性呼酸,b.代入B式，实测PH与预计PH相等，为慢性呼酸,c.分别代入A、B式，实测PH在A.B式预计值之间，那么为 急性向慢性转变。,例一,:,pH=7.23;PaCO,2,=16.1;HCO,3,-,=7.2,(1)H,+,=24 PaCO,2,=24 16.1=53.67,HCO,3,-,7.2,pH=7.2,时,H,+,=50;,pH=7.3,时,H,+,=63;,故,H,+,=53.67,，,pH,在,之间。,(2)PaCO,2,0.6=16.10.6=9.66,HCO,3,-,=7.2,故,PaCO,2,0.6,HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,HCO,3,-,更低，代酸为原发。,(3),PaCO,2,=40-(24-HCO,3,-,)1.22,=40-(24-7.2)1.22,=17.84,21.84,实际测定,PaCO,2,为,16.1,低于代偿预计值低值,故诊断为,代酸合并呼碱,。,例二：,pH=7.41;PaCO,2,=49;HCO,3,-,=30,(1)H,+,=24 PaCO,2,=24 49=39.2,HCO,3,-,30,pH=7.4,时,H,+,=40;,pH=7.5,时,H,+,=32;,