胸痛的诊断思路

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2015-10-17,#,胸,痛,在社区的诊断思路,沙,坪坝区人民医院急诊科,潘锋,概述,1,流行病学,2,胸痛分层,3,辅助检查,5,临床表现,4,总结,6,概述,是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸,等。快速,、准确鉴别诊断致死性胸,痛是,急诊处理的难点和重点。,急性胸痛,胸痛诱因,流行病学,我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中,30 d,随访发现，高达,25,的患者出现院外死亡、再次入院和失访等,情况。,此外，中国急性冠状动脉,综合征临床,路径研究报道，高达,20,的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和,误诊。,胸痛分层,胸痛,非 致 命,致 命,其,他,纵膈疾病,消化系统疾病,呼吸系统疾病,胸壁疾病,张力性气胸,肺栓塞,主动脉夹层,急性冠脉综合征,临床表现,胸痛部位,发病年龄,影响疼痛因素,疼痛持续时间,胸痛性质,胸 痛,胸痛（致死性）的临床表现,发病年龄,胸痛部位,胸痛性质,疼痛持续时间,影响疼痛因素,伴随,症状,急性冠脉综合征,40,岁以上,胸骨后、心前区、剑突,下伴放射,压榨,样,紧缩样,濒临,死亡、,恐惧感或更,剧烈。,持续性,活动或情绪激动等,大汗淋漓、面色苍白、唇甲发绀，血压下降等,主动脉夹层,中老年,多位于胸背部，向下放射,至腰腹、腹股沟等,突然发生撕裂样剧痛或锥痛,持续性,活动或情绪激动等,大汗淋漓、面色苍白、唇甲发绀，血压下降等,肺栓塞,中老年,患侧,胸部，多部位、双侧更多见。,突发胸骨后刺痛或绞痛。,持续性,活动或情绪激动等,胸痛呼吸困难咯血，晕厥濒死感，单或双下肢肿胀,张力性气胸,中老年,患侧胸部,刺痛、闷痛、胀痛,持续性,活动或情绪激动等,呼吸困难、发绀、烦躁、恐惧、昏迷、窒息,急性高危胸痛,-1,急性冠脉综合征,是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌,坏死。,包括,UA,、,NSTEMI,、,STEMI,，占急性胸痛的,15-20%,具备胸痛临床症状、心电图（具备,ST-T,动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高），符合,3,个特征中的,2,个即可诊断,AMI,。,治疗原则：吸氧、绝对卧床，双抗治疗，溶栓，紧急转上级介入治疗。,急性高危胸痛,-2,主动脉夹层,指,由于主动脉血管内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两,腔所致。,诊断要点,：（,1,）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（,2,）有高血压及动脉粥样硬化病史，（,3,）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（,4,）主动脉,CT,扫描可确诊,疗,原则：,吸氧、绝对卧床，快速降压，减慢心率，镇痛、转上级医院介入治疗。,肺栓塞,体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（,PE,）,临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足,30,。,主要体征为肺动脉高压、及下肢深静脉血栓,肺增强螺旋,CT,可助诊。,社区治疗原则：吸,氧、镇静、镇痛等对症支持，转上级医院。,张力性气胸,指,较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性,气胸。,突发,剧烈胸痛、呼吸困难，,胸 痛,可放射至同侧肩部、对侧胸廓或,腹部。,体检,病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。,胸部,X,线可确诊,。,社区治疗原则：排气减压,新出现,偏身轻瘫,两上肢血压,和脉搏,面色苍白,大汗,心率,体 温,胸痛,体格检查,呼吸,频率,体格检查,脉搏,触诊桡动脉，检查,搏动频率、脉律、强弱,。,血压,双上肢血压是否一致。,体格检查,肺部检查,视、触、叩、听,心脏,检查,心率、心律、强弱、 心音等。,腹部,检查,腹部有无触痛。,辅助检查,心电图,影像,检查,血液,生化,辅助检查,心电图,运动试验,动态心电图,若心电图各对应导联发生,ST,波下降或上升大于,1 mm,，则判读为阳性，考虑有心肌缺血。,动态,心电图,运动试验,心电图,对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要。首份心电图建议入院,10,分钟内完成。,对无症状心肌缺血、变异性心绞痛、心律失常尤其有用。,心肌酶,及肌钙,血常规,凝 血,D-,二,聚体,血气分析,电解质,基本,血液检查,实验室检查,影像检查,X,片或,CT,呼吸系统,心血管系统：,消化系统：,多普勒超声,心脏超声：,腹部彩超：,冠脉造影,评估冠脉狭窄程度，为施行冠脉支架植入提供依据。,急诊思维案例,1,月前，接诊一,胸痛,120,患者，既往主动脉夹层动脉瘤病史，本次来院时胸痛伴冷汗,1,小时。查体：双上肢血压对称，,200/110mmmhG,P100,次,/,分，烦躁不安，全身湿冷，心肺无异常，上腹压痛,。,结合,以往病史，在这个时候我们首先考虑的,是什么病？,下一步该如何处理？,完善什么检查？,结论,：坏死性胰腺炎,胸,痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病,！,再次,印,证,胸痛是急诊处理的难点和重点。,总结,降低死亡率、降低误诊率、降低漏诊率、提高生存率,。,高危,-,低危,早,发现、早诊断、早,治,、,疗,。,先救命，后治病,千里之行始于足下,Thank,You,!,