21肱骨近端骨折

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肱骨近端骨折,肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨上端骨骺分离、肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折,（,fracture of the surgical,neek,of the,humerus,）,等。 占全身骨折的,5,，,以肱骨外科颈骨折最多见。老年人发病率和女性病人发病率高。,部分肱骨近端骨折治疗效果欠佳，表现为术后肩关节活动不满意。 主要原因：,1,、基本因素：年龄、骨折类型、性别,2,、治疗方法、康复训练方法,3,、骨折的疼痛,4,、关节有脱位,一、解剖生理特点,骨性解剖结构,肌性解剖结构,肩袖：,由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组 成，均止于肱骨大、小结节或者结节嵴。,正常肩关节活动时，肩部肌肉的活动是相互协调，相互作用的。随肩关节的不同位置，肩部肌肉的活动可有相应的改变。,二、损伤机制,（一）传导暴力,多数。 影响因素：,1,、年龄。,2,、暴力的大小及其在肱骨上的着力点。,3,、例地时，身躯的重量和速度。,4,、倒地时上臂的位置 外展型骨折：儿童 内收型骨折和粉碎型骨折：成人,外展型,内收型,（二）肌肉强力收缩,（三）直接暴力 少数。,三、临床表现,外伤史。,肩部疼痛、肿胀、功能障碍。,活动时疼痛加剧，被动进行局部运动时可有骨擦音,(,感,),， 或可扪及肿物、骨折端粗糙隆突并有剧痛。,肩部外形异常，如肩部高耸或下沉，异常肿胀，凹陷、方肩和松弛形外观等。,肥胖患者局部骨性标志常被掩盖。,患者往往另手抱患手于胸前，避免任何震动和活动。,单纯大结节或小结节骨折，或无移位的骨折，症状可能较轻。,可合并肩部血管神经损伤，尤多见于盂肱关节前脱位并骨折或单纯肱骨外科颈骨折的病例中，老年患者发生神经损伤的更多。最常见的是,腋神经损伤,。,血管损伤最常见的是腋动脉。,四、影像学诊断,主要诊断方法,普通,X,线片：肱骨近端正位、侧位或穿胸位,肱骨近端正位、侧位、穿胸位摄片,主要诊断方法,普通,X,线片：,肩胛骨正位,、,侧位,和,腋窝位,肩关节腋窝位摄片（轴位）,肩胛骨正位、侧位摄片,主要诊断方法,CT,检查及三维重建有很大帮助。,五、分类,常用,的是,Neer,四部分分类法。 “四部分”：肱骨头、大结节、小结节和肱骨近端。,四部分中任何一部分移位超过,1cm,，,或旋转成角超过,45,，即为移位骨折。 移位较少，未超过,1cm,和,45,者；肱骨近端虽碎成几块，但无移位时，仍应视为一块，作“无移位”骨折看待。,无移位骨折，为,一部分骨折,；,四块中的一块相对其他三块发生移位，为,两部分骨折,；,四块中有两块相对其他两块的联合体发生移位，且移位的两部分骨折块相互间也发生移位，但肱骨头与关节盂关节不变的骨折为,三部分骨折,；,四个解剖部分两两相互之间均发生移位，肱骨头与关节盂分离为,四部分骨折,。,肱骨近端骨折,Neer,分型,I,型,：不论骨折的位置和数目，各骨折块移位都,在,1cm,和旋转,45,以内。,II,型,：一处骨折有超过,1cm,和旋转,45,的移位，其余三部份无骨折或虽有骨折，但无显著移位。,III,型,：两部分骨折有明显移位，另两部分无骨折或骨折后仍基本维持对位。,IV,型,：肱骨上端四部分均骨折分离移位，大、小结节骨折移位尤甚。,肱骨近端骨折,Neer,分型,六、治 疗,（一）治疗目的和目标,恢复解剖关系，促进软组织和骨组织愈合，使肩关节恢复最大功能。,（二）基本治疗原则,1,前臂吊带悬吊、超肩小夹板固定、“,”,形石膏固定。,2,闭合手法整复,3,外展牵引术,尺骨鹰嘴牵引术,4,切开复位和内固定,。,决定是否进行切开复位和内固定手术治疗的因素很多，包括：,骨折移位程度、骨折类型、患者的生理年龄、全身情况和是否能配合术后康复训练、骨的质量、是否有伴发疾病和并发症以及医师本身的手术经验等,。,内固定的方法：,克氏针、螺钉、骑缝钉、接骨板、髓内钉、外固定架等。最常用的是接骨板内固定，但仍有争议。,手术治疗的基本原则：,最简捷的手术途径，最简单的手术方法，最简单的内固定方法，以期较早恢复肩部功能。,（三）各型肱骨上端骨折的治疗方法,1,I,型肱骨近端骨折的治疗,(1) I,型稳定骨折,肱骨外科颈嵌入骨折，裂缝骨折，大、小结节骨折无移位者，属,I,型稳定型肱骨近端骨折。 前臂吊带或用弹力袜套、三角巾悬吊。 患肢早期功能活动。,(2) I,型不稳定骨折,I,型不稳定骨折指有轻微移位，或运动后引起骨折片移位加重，或如肱骨解剖颈骨折等。 治疗时必须给予良好制动如小夹板、“,”,形石膏或肩外展石膏固定,3,周以上，但对老年人不超过,4,5,周。,2,II,型肱骨近端骨折 肱骨上端,II,型骨折包括移位的肱骨大结节骨折、小结节骨折、肱骨解剖颈或外科颈骨折等。 各有特点，治疗方法各异。,(1),移位的肱骨解剖颈骨折,骨折后肱骨头血供受损，易缺血坏死。,肱骨头易愈合在畸形位置上影响患肩的前屈和外展。,治疗方法,手法复位肩外展石膏型固定。 复位不满意或复位后极不稳定者，应作过头外展牵引或外展骨牵引术。,肱骨解剖颈骨折，外力使肱骨头移位于肱骨干内收位，致头颈角小于,115,手法复位方法,过头牵引,外展牵引,(2),移位的肱骨外科颈骨折,移位特征,：肱骨远折段向内，近侧骨折段则保持中立位或外展位，偶有内收位。,治疗方法,新鲜骨折：应取手法闭合复位,，,小夹板或石膏固定。 手法闭合复位失败，或陈旧性骨折病例，应采用手术切开复位、并用交叉克氏针固定。,(3),嵌插性肱骨外科颈骨折 嵌插性肱骨外科颈骨折后头颈角,115,而不予纠正，可导致肩部功能障碍。,治疗方法,闭合手法复位，成功后用夹板、石膏外固定，或用前臂吊带、弹力绷带维持患臂于屈肘,90,位,3,周。若骨折对合不满意，宜用外展架牵引,4,5,周。,外展位嵌插型肱骨外科颈骨折,(4),无嵌插的肱骨外科颈骨折 移位特点：远折断段受胸大肌牵拉多向内移或处于中立位，近折断段即肱骨头由于受冈上肌和肩胛下肌的牵拉而呈轻微外展位。,移位机制,畸形方式,治疗方法：,移位轻：,可不复位，用小夹板固定或弹力绷带包扎，或前臂吊带悬吊患臂于中立,位,3,4,周。,移位较显著：,应早期手法整复。整复失败需手术治疗。,手法复位后用前臂吊带、小夹板或弹力绷带包扎固定至骨折愈合。一般需,4,5,周。,手法整复,手法复位后不稳定者，行闭合交叉克氏针固定，术后外固定,3,4,周，或过头骨牵引术或外展牵引术,3,4,周，后改用小夹板固定和前臂吊带悬吊或弹力绷带包扎。,过头牵引,外展牵引,对少数病例闭合整复失败后，可行手术治疗，而不应反复进行手法复位加重损伤。,内固定方法,肱骨外科颈骨折钢板固定前后,(5),粉碎性肱骨外科颈骨折 多见于老年患者。治疗方法应考虑功能和并发症问题，多选择方法简单而有效的措施。 小夹板固定和前臂吊带悬吊，或弹力兜带包扎。 合并伤严重不得不卧床的病例可行过头骨牵引或外展骨牵引术。,60,岁女性右肱骨近端骨折钢板固定前后,34,岁男性右肱骨近端及肱骨中上段粉碎性骨折锁定钢板固定前后,(6),肱骨大结节骨折 肱骨大结节,II,型骨折可伴有肩袖严重损伤，主要为肩袖的撕裂。 首选手法闭合复位，如失败则行手术切开，复位和粗丝线、钢丝缝合或克氏针固定。注意修补骨折周围软组织，着重妥善缝合肩袖破裂部。同时要注意预防周围肌腱粘连影响肩关节功能。,(7),肱骨小结节骨折 单纯肱骨小结节撕脱骨折时，主要的运动障碍是上臂内旋力减弱。,治疗方法,移位少：内旋患肢，小夹板固定和前臂吊带悬吊患,肢,3,4,周，无需整复。,II,型骨折：手法整复，小夹板外固定，或行,“,U”,形石膏固定。可将患肢内旋与躯干包扎,2,周后，改为前臂吊带悬吊。 复位失败陈旧性骨折移位有功能障碍的病例，应行切开整复。,3,III,型肱骨近端骨折,III,型都有明显移位。移位方向受附着肌牵拉力的影响。 手法整复常失败，多须手术复位。 注意修复肩袖损伤，闭合关节囊，保护肩旋转机能。,III,型骨折肱骨头旋转,III,型骨折的钢丝缝合方式,4,型肱骨近端骨折,特点：,中年以上较多，骨质疏松和再生能力减退。,肱骨大、小结节骨折分离移位显著。,肱骨头移位和旋转较多。,骨折周围伴有严重的软组织挫伤。,软组织分离，骨折块有血供障碍。,可能损伤臂丛神经和腋动、静脉。,治疗方法,手法闭合整复难成功。 新鲜骨折可在排除了神经血管损伤后手术复位内固定。术后肩关节外展功能位肩人字石膏固定,3,4,周。少数病人仍将发生肱骨头缺血坏死。 内固定物：螺丝钉、螺纹钉或钢丝固定，必要时加用克氏针。,人工肱骨头置换术指征：,分离的大、小结节或肱骨头骨质明显疏松，或骨折块粉碎不能进行稳定的内固定；,软组织特别是肩袖止点脆弱，固定不足以保证肩袖止点的有效附着；,解剖颈骨折。,关节面压缩超过,40,的骨折。,人工肱骨头置换术,人工肱骨头置换术,人工肱骨头置换手术要点：,恢复肱骨的长度，但不能过长；,恢复肱骨头,35,45,的后倾；,大、小结节如有骨折移位，必须牢固固定在假体和肱骨远断端上；,肩袖的精确修复；,前、下方关节囊和肩胛下肌腱妥善修复。,六、并发症,肱骨近端骨折可引起多种并发症，而导致肩部功能严重障碍。 并发症的发生与损伤程度和治疗方法的选择有关。 常见的并发症有关节活动受限，关节僵直，畸形愈合、不愈合，肱骨头缺血坏死和异位骨化等。,1,关节僵直 发生率最高，,40,岁以上的病人发生率尤高。 缩短上肢的外固定或制动时间。须较长时间固定时，应作不严格的制动方式，如前臂吊带带悬吊等。 早期进行肩部功能锻炼是防止关节僵直的唯一可靠手段。,禁忌,手法推拿、强力推扳等。,2,缺血坏死,IV,型肱骨近端骨折合并脱位时，常引起肱骨头缺血坏死。 假体置换术 肩关节融合术,3,骨畸形愈合 肱骨大结节骨折畸形愈合并非少见。大多数愈合于向外上方移位后的位置，而引起关节活动痛和肩外展、外旋障碍。还可并发肩袖、关节囊和肩部滑囊粘连，造成局部功能障碍。 肱骨外科颈骨折畸形愈合可使肩部运动受限、肩运动痛等，可行人工假体置换术或肩关节融合术。,4,骨折不连接 发生骨不连接最多的部位是肱骨外科颈骨折和肱骨解剖颈骨折。 处理应慎重，防止术后仍骨不连接而反复多次手术。 治疗方式：切开复位、植骨、固定 术后肩外展位人字形石膏外固定至骨折愈合，一般约需,l 0,12,周。,