继教石自身免疫性肝病优质课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,继教石自身免疫性肝病,继教石自身免疫性肝病,1,自身免疫性肝病（,autoimmune liver disease ALD,）,定义,是以自身免疫性肝炎（,AIH,）、原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）、原发性硬化性胆管炎（,PSC,）等为代表的，以肝胆系统病理损害和肝功能异常为主要表现的自身免疫性疾病。,自身免疫性肝病（autoimmune liver disea,2,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）定义,以自身免疫反应为基础，以高丙种球蛋白血症、高血清自身抗体为特征的肝脏慢性进行性炎性疾病。病理组织学特征是汇管区大量浆细胞浸润并向周围肝实质侵入形成,界板炎症,，以急性肝细胞膜损伤和胆管炎症为主。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,3,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）转归,几乎所有,AIH,都要不同程度纤维化，严重病例可出现肝硬化，但当免疫抑制剂治疗有效时，炎症改变可局限于汇管区甚至恢复正常，肝硬化者也可恢复至静止期。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,4,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）临床表现,多起病缓慢类似于慢性病毒性肝炎，表现为乏力、食欲减退、轻重不等的黄疸、小关节疼痛，肝脏肿大常见，半数有脾肿大。,30%,起病类似急性肝炎，极少出现急性肝功能衰竭。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,5,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）实验室检查,转氨酶水平,较胆红素和碱性磷酸酶,更高，,血清,球蛋白,和,IgG,升高,是主要特征，,自身抗体效价是免疫反应强度的指标,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,6,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）实验室检查,抗核抗体（,ANA,）和抗平滑肌抗体（,SMA,）,是,I,型,AIH,的特征性抗体,两者同时出现率达,54%,但亦可见于,PBC,、,PSC,、慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性及非酒精性肝病等。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,7,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）实验室检查,抗肝肾微粒体抗体(antiLKM1)是II型AIH的特征性抗体，一般不与ANA和SMA同时出现,约5%慢性丙型肝炎患者血清中也有低水平的此种抗体。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,8,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）简化评分系统,PSC重叠AIP时，可考虑使用糖皮质激素,预防性治疗骨质疏松、静脉曲张出血,胆管造影有胆管狭窄或扩张及与正常胆管相间的串珠样改变，同时排除肿瘤、结石、创伤、手术等继发原因即可诊断。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）简化评分系统,特别是资料显示，病理提示浆细胞性界面炎的病变发展迅速，即使没有肝硬化，进行性胆管缺失会加速肝衰竭进程。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )症状治疗,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )诊断,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鉴别诊断,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )诊断,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鉴别诊断,肝活检取样误差很常见，同一份标本一处可见早期病变，其他部位可见纤维化甚至硬化,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断,B型指AIH/PSC重叠综合征（AMA阴性，病理胆管造影符合PSC，有其他自身抗体）,腹部B超、CT可能会发现胆管壁增厚和/或胆管扩张，但无诊断意义。,有乏力、黄疸、关节疼痛、血AST和球蛋白升高，病理有界板炎症者。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）临床表现,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）实验室检查,抗可溶性肝抗原抗体(antiSLA)/抗肝胰抗体(antiLP)是型AIH的特征性抗体,抗体治疗后再现提示复发。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,9,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）病理改变,以,界面性肝炎,为主要特征,严重病例可见桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等,疾病进展出现肝细胞持续坏死、纤维化，最终发展为肝硬化,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,10,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）分型,可分为I型、 II型、 型和重叠综合征。,重叠综合征分A型、 B型,A型包括AIH/PBC重叠综合征（血清学与PBC相似、AMA阳性，但病理符合AIH界面炎，对免疫抑制剂反应好）,自身免疫性胆管炎（AMA阴性，但病理符合PBC，有其他自身抗体，对免疫抑制剂反应差）,B型指AIH/PSC重叠综合征（AMA阴性，病理胆管造影符合PSC，有其他自身抗体）,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,11,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）鉴别诊断,PBC,:,典型胆汁瘀滞表现和,ALP,、,GGT,升高者，如果,AMA,阳性和（或）病理有汇管区炎症和胆管损伤的即可诊断。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,12,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）鉴别诊断,PSC,胆管造影有胆管狭窄或扩张及与正常胆管相间的串珠样改变，同时排除肿瘤、结石、创伤、手术等继发原因即可诊断。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,13,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）鉴别诊断,AIH/PBC重叠综合症,AMA、ANA、SMA同时出现，血清球蛋白和IgG、IgM升高的应考虑。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,14,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）鉴别诊断,慢性丙型肝炎,HCVRNA阳性是确诊的最可靠指标。,5%的患者血清中可出现ANA、SMA，但两者不同时出现且效价低,如同时出现自身抗体、类风湿因子及冷丙球蛋白提示合并有自身免疫现象的慢性丙型肝炎,盲目使用免疫抑制剂会加重丙型肝炎的病毒血症，不恰当使用干扰素会使AIH病情恶化,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,15,该类疾病对糖皮质激素反应良好，IgG4阳性AIH激素治疗96周未发现病情复发,改善性治疗免疫抑制剂,都无效时应考虑肝移植！,无活动性病毒感染 无甲乙丙病毒性肝炎现症,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗,PBC肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC发病率。,可分为I型、 II型、 型和重叠综合征。,该药可致便秘、且能结合4小时内服用的其他药物，应注意其他药物服用间隔,需上消化道内镜筛查（血小板2万者12年1次），发现存在应予受体阻滞剂或套扎治疗。,如淤胆伴转氨酶升高，建议肝穿明确有无重叠综合征,水平正常值1.,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断,B型指AIH/PSC重叠综合征（AMA阴性，病理胆管造影符合PSC，有其他自身抗体）,小胆管的损伤导致胆管缺失和肝细胞的胆汁淤积,北英格兰一项研究表明54%无症状PBC者死于其他疾病而非肝病。,典型的胆淤表现+胆系造影+排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、AIDS合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤）,无症状PBC较有症状者进展缓慢，有症状者平均生存期为8年，无症状者为16年,右上腹不适、乏力、皮肤瘙痒和体质量下降，半数患者可有黄疸、肝脾肿大、色素沉着和表皮脱落，急性胆管炎者极少见,另外可见血清IgM和总胆固醇升高。,典型的胆淤表现+胆系造影+排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、AIDS合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤）,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）治疗,最常用的是糖皮质激素,亦可用甲氨蝶呤、6巯基嘌呤、环孢素、FK506（普乐可复）、骁悉（马替考酚脂）。,肝功能进行性恶化者最佳解决方法是肝移植。,该类疾病对糖皮质激素反应良好，IgG4阳性AIH激素治疗96,16,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）治疗,糖皮质激素最常用，但约,20,40%,患者无效,老年患者、绝经后有骨质疏松、未控制的高血压、既往有精神异常者慎用,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,17,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）治疗,糖皮质激素治疗,绝对适应症,血清AST正常上限10倍，或5倍并且球蛋白正常上限2倍；病理提示桥接坏死或多个小叶坏死。,相对适应症,有乏力、黄疸、关节疼痛、血AST和球蛋白升高，病理有界板炎症者。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,18,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）治疗,糖皮质激素用法泼尼松第一周60mg/d，每周减少10mg，第五周起20mg维持至病情缓解；或泼尼松半量合用硫唑嘌呤50mg/d。,病情缓解指症状消失、血转氨酶及球蛋白基本正、病理无活动炎或局限于汇管区，一般需1836个月。,治疗失败者单独使用泼尼松60mg/d，或30mg/d联用硫唑嘌呤150mg/d，至少一月后减量，泼尼松每月减10mg，硫唑嘌呤每月减50mg，至能够维持病情缓解的最低剂量（合并严重血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、恶性肿瘤、妊娠或对于硫唑嘌呤不耐受者，应选择糖皮质激素单药治疗）。,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,19,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）,IgG4,相关性疾病,是一类新定义的全身性、纤维炎性疾病，以弥漫性或局灶性器官肿大为主要表现，伴或不伴血清,IgG4,升高，典型组织学特征为淋巴浆细胞浸润、轮辐状纤维化、闭塞性静脉炎及,IgG4,阳性浆细胞增多,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,20,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）,IgG4,相关性疾病,分为,IgG4,相关性,AIH,、,IgG4,相关性硬化性胆管炎、,IgG4,相关性风湿免疫疾病,IgG4,相关性,AIH,是,AIH,的变异形式或是一独立性疾病，目前其发病机制和诊断标准尚不确定,该类疾病对糖皮质激素反应良好，,IgG4,阳性,AIH,激素治疗,96,周未发现病情复发,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,21,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）简化评分系统,自身抗体 评分,ANA或SMA1:40 1,ANA或SMA1:80或LKM1:40或SLA阳性 2,IgG,正常值上限 1,1.1倍正常值上限 2,组织学特征,符合AIH 1,有典型的AIH表现 2,无病毒性肝炎的特征 2,注 6分为可能诊断， 7分为确定诊断,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,22,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）的诊断标准,先决条件 确诊 疑似,无遗传性肝脏疾病 正常的1抗胰蛋白酶表型 部分1抗胰蛋白酶缺乏,血浆铜蓝蛋白、铁、铁蛋白 非特异性血清铜、血浆铜蓝,水平正常 蛋白、铁、铁蛋白异常,无活动性病毒感染 无甲乙丙病毒性肝炎现症,感染标记 同前,无毒性或酒精性损伤 酒精摄入25g/天且近期 酒精摄入50g/天且近期,未服用肝毒药物 未服用肝毒药物,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,23,自身免疫性肝炎（,autoimmune hepatitis AIH,）的诊断标准,先决条件 确诊 疑似,实验室检查 肝酶异常主要是转氨酶异常 肝酶异常主要是转氨酶异常,球蛋白、丙种球蛋白或IgG 任何程度的高丙种球蛋白血症,水平正常值1.5倍,自身抗体 ANA、SMA、LKM11:80（成人） ANA、SMA、LKM11:40（成人）,或 1:20（儿童），AMA阴性 或存在其他自身抗体（包括核周型,ANCA、antiSLA/LP、抗肌动蛋,白抗体、抗肝细胞质I型抗体、抗,唾液酸糖蛋白受体抗体）,病理组织学 界面性感染,无胆管病变、肉芽肿或其他疾病 同前,的明显改变,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis A,24,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),定义,由自身免疫介导的一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性、进行性、非化脓性炎症性病变。小胆管的损伤导致胆管缺失和肝细胞的胆汁淤积,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,25,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),临床表现,典型的无黄疸型胆汁淤积；,胆汁淤积损伤肝细胞，促进肝纤维化和肝硬化的形成，最终如不接受肝移植将导致最终的肝衰竭和死亡。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,26,吸烟和肥胖都影响肝移植的结局,吸烟和肥胖都影响肝移植的结局,如淤胆伴转氨酶升高，建议肝穿明确有无重叠综合征,PBC肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC发病率。,骨质疏松主要影响女性，,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鉴别诊断,先决条件 确诊 疑似,肝活检的组织学分期能揭示病变从早期发展到肝硬化的过程（每期约2年）,A型包括AIH/PBC重叠综合征（血清学与PBC相似、AMA阳性，但病理符合AIH界面炎，对免疫抑制剂反应好）,对于UDCA生化应答欠佳的无肝硬化（组织学分期期）的患者，推荐UDCA联合布地奈德（6 9mg/d）治疗；,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）定义,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗,右上腹不适、乏力、皮肤瘙痒和体质量下降，半数患者可有黄疸、肝脾肿大、色素沉着和表皮脱落，急性胆管炎者极少见,以自身免疫反应为基础，以高丙种球蛋白血症、高血清自身抗体为特征的肝脏慢性进行性炎性疾病。,自身免疫性胰腺炎AIP可伴有与PSC相似的肝内外胆管病变，但AIP的主要特征为胰管狭窄、阶段性或全段扩张，淋巴细胞、浆细胞浸润，血清IgG4升高，对糖皮质激素反应良好,预防性治疗骨质疏松、静脉曲张出血,由自身免疫介导的一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性、进行性、非化脓性炎症性病变。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )症状治疗,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,抗线粒体抗体（antimintochondrial antibody,AMA）是PBC的标志物，其阳性很少与其他临床疾病相关，偶可见于诊断明确的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis.AIH），但不出现于其他慢性胆汁淤积型肝病。,其是非器官、非种属特异性的抗体，直接针对位于线粒体内膜的2酮酸脱氢酶，,吸烟和肥胖都影响肝移植的结局原发性胆汁性肝硬化(primar,27,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,除AMA升高外，血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）升高是无黄疸型胆汁淤积的典型表现，,另外可见血清IgM和总胆固醇升高。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,28,PBC肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC发病率。,PBC肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC发病率。,抗线粒体抗体（antimintochondrial antibody,AMA）是PBC的标志物，其阳性很少与其他临床疾病相关，偶可见于诊断明确的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis.,PBC肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC发病率。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )症状治疗,自身免疫性胰腺炎AIP可伴有与PSC相似的肝内外胆管病变，但AIP的主要特征为胰管狭窄、阶段性或全段扩张，淋巴细胞、浆细胞浸润，血清IgG4升高，对糖皮质激素反应良好,但亦可见于PBC、PSC、慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性及非酒精性肝病等。,治疗失败者单独使用泼尼松60mg/d，或30mg/d联用硫唑嘌呤150mg/d，至少一月后减量，泼尼松每月减10mg，硫唑嘌呤每月减50mg，至能够维持病情缓解的最低剂量（合并严重血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、恶性肿瘤、妊娠或对于硫唑嘌呤不耐受者，应选择糖皮质激素单药治疗）。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )治疗,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）简化评分系统,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗,典型的胆淤表现+胆系造影+排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、AIDS合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤）,没有确定有效的方法，熊去氧胆酸、甲氨蝶呤治疗有效是一些个案报道。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断,典型表现为洋葱皮样胆管纤维化,主要预防的并发症有骨质疏松和静脉曲张出血,典型的胆淤表现+胆系造影+排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、AIDS合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤）,年龄超过70岁或伴有其他严重的并发症，PBC不改变其预期寿命，亦不需活检,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）简化评分系统,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,PBC,常伴血清转氨酶,轻度,升高，,如,AST,和,ALT,较正常升高,4,5,倍就提示可能存在其他疾病。,PBC肝细胞癌（hepatocellular carcino,29,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,出现自发消退的黄疸，可除外,PBC,应进一步除外胆道梗阻、病毒性肝炎、药物或酒精中毒。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,30,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,如同时有IgG升高（高于正常上限2倍），抗平滑肌抗体和（或）抗核抗体阳性提示存在PBCAIH重叠综合征，最重要的是肝活检发现界面性肝炎。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,31,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,肝活检的意义,组织学分期,肝组织学类型分为,期，,期仅有汇管区炎症和胆管损伤，,期明确为肝硬化表现。,肝活检的组织学分期能揭示病变从早期发展到肝硬化的过程（每期约,2,年）,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,32,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,肝活检患者筛选,诊断不明确者需明确有无PBC典型病变,对于中年女性，伴有乏力、瘙痒、淤胆酶升高、高IgM和AMA阳性，肝活检非诊断必须。,年龄超过70岁或伴有其他严重的并发症，PBC不改变其预期寿命，亦不需活检,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,33,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,肝活检标本的认识,肝活检取样误差很常见，同一份标本一处可见早期病变，其他部位可见纤维化甚至硬化,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,34,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),肝活检对预后的判读,在肝脏功能良好（,ALB,正常、,INR,正常、无腹水）的患者中，在获得足够标本基础上，活检显示早期病变为主的预后好于已有纤维化或硬化的患者，,特别是资料显示，病理提示浆细胞性界面炎的病变发展迅速，即使没有肝硬化，进行性胆管缺失会加速肝衰竭进程。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,35,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,小部分患具有,PBC,临床、生化、组织学表现，但不伴有,AMA,阳性（即使用高度敏感的方法反复检测），这些患者易出现高滴度的抗核抗体（,ANA,）或平滑肌抗体（,SMA,）,诊断,AMA,阴性的,PBC,前，必须予,MRCP,或,ERCP,检查排除,PSC,和胆道梗阻,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,36,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),诊断,诊断标准,1.,存在胆汁淤积的生化学证据，主要是,ALP,升高,2.AMA,阳性。,3.,组织学存在非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的表现。,满足以上,3,条中,2,条者可诊断,PBC,。,如,AMA,阳性，肝活检对于,PBC,的诊断仅有助于明确疾病的活动度及分期，但并非必需,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,37,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),自然史,可能存在,AMA,阳性的肝功能正常的临床前期,其组织学已有,PBC,表现，,10,年后大多进展为胆汁淤积，部分有症状（,1/3,1/2,患者）。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,38,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),自然史,无症状,PBC,较有症状者进展缓慢，有症状者平均生存期为,8,年，无症状者为,16,年,北英格兰一项研究表明,54%,无症状,PBC,者死于其他疾病而非肝病。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,39,抗线粒体抗体（antimintochondrial antibody,AMA）是PBC的标志物，其阳性很少与其他临床疾病相关，偶可见于诊断明确的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis.,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ),自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）临床表现,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )诊断,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )症状治疗,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )诊断,老年患者、绝经后有骨质疏松、未控制的高血压、既往有精神异常者慎用,典型的胆淤表现+胆系造影+排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、AIDS合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤）,该药可致便秘、且能结合4小时内服用的其他药物，应注意其他药物服用间隔,应定期行骨密度测定，所有患者都应服用钙剂、维生素D,腹部B超、CT可能会发现胆管壁增厚和/或胆管扩张，但无诊断意义。,肝活检的组织学分期能揭示病变从早期发展到肝硬化的过程（每期约2年）,ANCA、antiSLA/LP、抗肌动蛋,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查,无症状PBC较有症状者进展缓慢，有症状者平均生存期为8年，无症状者为16年,由自身免疫介导的一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性、进行性、非化脓性炎症性病变。,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),风险评估,Mayo,评分无需肝活检，指标包括年龄、血清白蛋白、凝血酶原时间、血清胆红素水平，是否用利尿剂。,症状严重程度、,AMA,是否阳性及滴度，转氨酶和,ALP,的升高水平均非预后指标。,抗线粒体抗体（antimintochondrial anti,40,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),治疗,治疗分为,症状治疗乏力、瘙痒、干燥综合征等,预防性治疗骨质疏松、静脉曲张出血,改善性治疗免疫抑制剂,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,41,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),症状治疗,乏力,没有确定有效的方法，熊去氧胆酸、甲氨蝶呤治疗有效是一些个案报道。,需确认有无诱发因素如摄入过多咖啡因、尼古丁、肥胖伴或不伴睡眠呼吸暂停、使用影响睡眠的镇静剂、缺乏锻炼，除外甲状腺功能减退等。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,42,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),症状治疗,瘙痒,多认为胆盐刺激末梢神经所致，但不能确定，而考来烯胺,(1,片 早餐,),作为胆汁结合剂确实有效，在早餐前或后服用可与胆囊最大排空相一致,该药可致便秘、且能结合,4,小时内服用的其他药物，应注意其他药物服用间隔,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,43,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),症状治疗,瘙痒,如考来烯胺治疗无效或不能耐受，可使用利福平,(150mg bid),，但注意偶有诱发肝炎可能；,两药都无效时可用阿片受体拮抗剂如纳曲酮（,50mg qd,），小心其严重的停药反应故慎用。,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,44,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),症状治疗,瘙痒,暴露在紫外光下也可缓解；都无效时应考虑肝移植！,抗组胺药不仅无效而且加重乏力,未经治疗自觉瘙痒改善注意可能系疾病进展恶化所致！,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,45,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis PBC ),症状治疗,干燥综合征,93%,患者有眼干、口干症状，可嘱饮水、咀嚼糖口香糖、立位足量水冲服药物，必要时使用毛果云香硷；女性阴道干燥使用润滑剂即可,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirr,46,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),预防性治疗,PBC,为进展性疾病，虽最终需肝移植，但需尽可能维持其健康改善预后，,主要预防的并发症有骨质疏松和静脉曲张出血,吸烟和肥胖都影响肝移植的结局,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗 PBC为进展性疾,47,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),预防性治疗,骨质疏松主要影响女性，,应定期行骨密度测定，所有患者都应服用钙剂、维生素,D,依替膦酸和利塞膦酸可防治骨质流失，但对重度食管静脉曲张慎用，因可致食管溃疡出现致命出血,熊去氧胆酸不能改善骨质疏松。,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗骨质疏松主要影响女,48,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),预防性治疗,食管静脉曲张胆道的肉芽肿性破坏使小门静脉分支闭塞，形成窦前性非硬化性门脉高压（类于肝结节病），故PBC患者可能很早期出现静脉曲张，因而曲张静脉出血不代表终末期PBC。,需上消化道内镜筛查（血小板2万者12年1次），发现存在应予受体阻滞剂或套扎治疗。,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗食管静脉曲张胆,49,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),预防性治疗,PBC,肝细胞癌（,hepatocellular carcinoma,HCC,）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者,HCC,发病率。,已经肝硬化的,PBC,需定期检查。,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗PBC肝细胞癌（h,50,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),预防性治疗,高胆固醇血症,研究显示其是由于慢性胆汁淤积所致，随着病程进展会逐渐降低，故即使合并其他心脏病风险也无须使用他汀类药物。,原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗,51,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),疾病改善性治疗,主要药物是免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、泼尼松、布地奈德、沙利度胺及秋水仙碱、D青霉胺等，,但均无明确的组织学及生存期改善证据,原发性胆汁性肝硬化(PBC )疾病改善性治疗 主要药物是免,52,原发性胆汁性肝硬化,(PBC ),疾病改善性治疗,(Ursodeoxycholic Acid. UDCA),是目前唯一可长期获益的药物，剂量,15/,，每日一次服用；很少患者出现胃肠不适、腹泻、便秘及偶尔瘙痒加重。,对于,UDCA,生化应答欠佳的无肝硬化（组织学分期,期）的患者，推荐,UDCA,联合布地奈德（,6,9mg/d,）治疗；甲氨蝶呤（,0.25mg/kg,每周,1,次）、布地奈德、非诺贝特（,160mg/,天）可以改善对于,UDCA,应答欠佳患者的生化指标，但缺乏大样本支持。,经过治疗仍进展到肝衰竭的肝移植是唯一选择，,5,年生存率,70%,，,10,年生存率,60%,，较少,PBC,在移植肝上复发。,原发性胆汁性肝硬化(PBC )疾病改善性治疗 (U,53,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),定义是一种原因不明的以胆系弥漫性、进行性炎症、纤维化和多发性狭窄为病理特征的慢性胆汁淤积性疾病，病变通常累及肝内和肝外胆管，通常导致胆汁性肝硬化、门脉高压和肝衰竭。约2/3 3/4的患者合并炎症性肠病（inflammatory bowel disease IBD）,小胆管PSC具备典型的淤胆表现和PSC病理学特征，但胆道造影显示胆管正常,10%30%患者可并发胆管癌。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,54,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),病因至今不明,目前观点PSC的发生源自遗传学决定的免疫系统失调,推测自损伤的肠道粘膜吸收的细菌抗原及胆汁酸、病毒感染、缺血性损伤均可能为致病原因。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,55,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),流行病学（北欧地区）,伴发,IBD,的,PSC,患者中，,48%,86%,为,UC,约,13%,为,CD,。,仅,2.4%,7.5%,的,UC,和,3.4%,的,CD,并发,PSC,。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,56,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),诊断,典型的胆淤表现,+,胆系造影,+,排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、,AIDS,合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤）,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,57,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),诊断,症状和体征,右上腹不适、乏力、皮肤瘙痒和体质量下降，半数患者可有黄疸、肝脾肿大、色素沉着和表皮脱落，急性胆管炎者极少见,45%,患者无症状，仅,ALP,升高,儿童患者的,PSC,具有自身免疫性肝炎的特点，转氨酶可明显升高,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,58,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),诊断,实验室检查,慢性胆汁淤积至少持续,6,个月是,PSC,的特征性生化指标，,ALP,升高最常见，通常高于转氨酶升高水平，但很少超过正常值,5,倍，,ALP,正常者不能排除诊断,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,59,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),诊断,实验室检查,IgG,在,60%,患者中可中度升高,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）检出率,50%,80%,、,ANA,检出率约,7,77%,，另外可能检出,SMA,、抗内皮细胞抗体、抗双磷脂酰甘油抗体等，但均无诊断价值,ANCA,通常提示伴有结肠病变,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,60,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),影像学检查,造影典型表现为胆管呈串珠样或枯树枝样改变,ERCP,仍是首选的检查方法（金标准），但有并发急性胰腺炎及胆管炎等风险，因为充盈无法显示肝内胆管扩张，更易显示肝内胆管狭窄。,MRCP,作为无创性诊断的手段，对于,PSC,诊断的敏感性和特异性很高，可特异性发现胆管阶段性纤维化狭窄伴囊状扩张，能发现肝脏周边高度狭窄处远端扩张的胆管，因此更容易显示肝内胆管扩张，但可能会漏诊部分早期,PSC,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,61,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,62,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),影像学检查,腹部,B,超、,CT,可能会发现胆管壁增厚和,/,或胆管扩张，但无诊断意义。,PSC,患者腹腔淋巴结肿大很常见，腹部,B,超或,CT,检查发现淋巴结肿大时，应结合临床排除肿瘤转移,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,63,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),病理学（肝组织活检）,典型表现为洋葱皮样胆管纤维化,对于胆管造影无明显异常怀疑为小胆管,PSC,、考虑为重叠综合征特别是伴有血清,ALP,升高、,ANA,、,SMA,阳性、,IgG,明显升高时应行肝穿作鉴别诊断,但活检阳性率仅,10%,左右，且继发性硬化性胆管炎也可见同样表现,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,64,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),鉴别诊断,自身免疫性胰腺炎,AIP,可伴有与,PSC,相似的肝内外胆管病变，但,AIP,的主要特征为胰管狭窄、阶段性或全段扩张，淋巴细胞、浆细胞浸润，血清,IgG4,升高，对糖皮质激素反应良好,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,65,PSC,诊疗指南（美国肝病研究协会,2010.02,）,1.,对于有淤胆生化表现的患者应行,MRCP,或,ERCP,检查以明确,PSC,诊断,2.MRCP,或,ERCP,检查发现典型,PSC,表现时不推荐行肝脏穿刺,3.MRCP,或,ERCP,无异常发现时，推荐行肝脏穿刺以明确有无小胆管,PSC,4.,如淤胆伴转氨酶升高，建议肝穿明确有无重叠综合征,5.,对于所有疑诊,PSC,的患者，推荐检查血清,IgG4,以排除,AIP,PSC诊疗指南（美国肝病研究协会2010.02）1.对于有淤,66,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),治疗,药物治疗,UDCA,可能改善肝脏酶学水平，并能缓解乏力、瘙痒症状，但不能逆转,PSC,病程，但有研究显示大剂量（,28,30mg/kg/d,）的,UDCA,增加了患者严重不良反应、病死率和肝移植率,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,67,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),治疗,药物治疗,无证据表明糖皮质激素和免疫抑制剂对,PSC,有效,PSC,重叠,AIH,时，可考虑使用免疫抑制剂,PSC,重叠,AIP,时，可考虑使用糖皮质激素,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,68,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),治疗,瘙痒,多认为胆盐刺激末梢神经所致，但不能确定，而考来烯胺,(1,片 早餐,),和胆汁酸结合树脂作为胆汁结合剂确实有效，在早餐前或后服用可与胆囊最大排空相一致,该药可致便秘、且能结合,4,小时内服用的其他药物，应注意其他药物服用间隔,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,69,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),治疗,瘙痒,如考来烯胺治疗无效或不能耐受，可使用利福平,(150mg bid),，但注意偶有诱发肝炎可能；,两药都无效时可用阿片受体拮抗剂如纳曲酮（,50mg qd,），小心其严重的停药反应故慎用。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,70,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),瘙痒,舍曲林（,sertraline,）,75,100mg/d,可有效改善症状，仅少数患者出现肠蠕动加快、乏力、视物不清等，可作为,PSC,瘙痒治疗一线用药,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,71,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),维生素缺乏,包括维生素,A,（,40%,患者缺乏）、,D,（,14%,患者缺乏）、,E,（,2%,患者缺乏），可予替代治疗,维生素,A10,万,U/dx3d,、,5,万,U/dx14d,； 维生素,D2.5,5万,U,、,2,3次,/,周；维生素,E 400U/d,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,72,原发性硬化性胆管炎,(primary sclerosing cholangitis PSC ),内镜介入治疗,如,PSC,患者出现黄疸、瘙痒、右上腹疼痛、复发性细菌性胆管炎或血生化指标显著异常时，应行胆道造影及内镜介入治疗,常用方法有,Oddi,括约肌切开、胆管狭窄气囊及探条扩张、胆管取石、支架安置引流等。,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing c,73,