心脏瓣膜病诊疗指南解读-二尖辧部分

*,-,*,-,解 放 军 总 医 院 心 血 管 外 科,PLA General,H,ospital Cardiovascular Surgery,心脏瓣膜病诊疗指南解读一,解放军总医院心血管外科,任崇雷,12/1/2024,1,概 况,1998年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease美国,2000年:中华医学会胸心血管外科分会?心脏瓣膜病诊疗指南?,2006年:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 美国,2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease 欧洲,2021年:Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 美国,12/1/2024,2,概 况,12/1/2024,3,概 况,12/1/2024,4,级：有用或有效Should bebeneficial,useful,and effective,级：存在争议Conflicting,a：多数认为有用或有效Reasonable,b：多数认为其有用或有效待证明Considerable,级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not,欧洲指南无此级别,证据水平,A：,多个随机临床试验,.,证据水平,B：,单个随机试验或非随机研究,证据水平,C：,专家共识、个案等,概 况,推荐级别,证据水平,12/1/2024,5,二尖瓣狭窄,(Mitral valve stenosis),12/1/2024,6,二尖瓣狭窄严重程度,轻度中度 重度,平均跨瓣压差mmHg 10,肺动脉收缩压mmHg 50,二尖瓣瓣口面积 (cm2)1.5 11.5 50mmHg或运动时60mmHg、没有左房血栓或中、重度MR的患者。IC,经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,10,IIa类适应症：,心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者IIaC,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,IIb类适应症：IIbC,无病症的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR,有病症心功能II、III或IV级瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg,心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,11,III类适应症禁忌症,轻度二尖瓣狭窄,伴有中重度MR或左房血栓者,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,12,I类指征(强适应症),有病症心功能III-IV级的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术尽可能施行修复术IB,没有施行PMBV的能力,尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV,有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。,中、重度MR的有病症中、重度MS患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术IC,MS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,13,IIa类适应症：,心功能 I、II级的重度MS有严重PHSPA60mmHg不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR IIa C,IIb类适应症：,中重度MS的无病症患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复 IIb C,III类适应症：,轻度MS不适合MV修复 III C,进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好 III C,MS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,14,中重度病症MS患者的治疗策略,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,15,特殊考虑-Special Consideration,孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。,老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以平安施行的，有着好的中期结果。,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,16,适合PMC有利条件定义为缺少以下几点：,临床特点：老龄、交界别离术史、心功能IV级、重度PH,解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR,级别,有PMC有利条件的症状患者,IB,外科禁忌或高危的有症状患者,IC,解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗,IIaC,有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：,栓塞病史,IIaC,左房高密度影,IIaC,最近或阵发房颤,IIaC,休息时SPAP50mmHg,IIaC,需要进行大的非心脏手术,IIaC,拟怀孕,IIaC,MS瓣口面积,1.5,cm,2,左房血栓,中重度,MR,重度的交界钙化,缺少交界融合,合并重度的主动脉瓣疾病或重度,TS/TR,合并,CAD,需,CABG,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,12/1/2024,18,严重,MS的治疗,血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：,栓塞史,左房高密度影,初发的或阵发的,AF,安静时,SPA,50mmHg,需要大的非心脏手术,拟怀孕,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,12/1/2024,19,治疗方式及时机应当取决于临床特点包括功能状态、手术风险及PMC结果、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性。,干预应当仅在临床明显MS瓣口面积50或运动时60mmHg,运动时有MS的明显血流动力学证据SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差15mmHg,MVR手术指征,二尖瓣狭窄治疗总结,12/1/2024,23,内科治疗,二尖瓣狭窄治疗总结,利尿剂、硝酸酯、,-,B、,钙通道阻滞剂,AF,时：抗凝、,洋地黄、,-,B、,钙通道阻滞剂及,Ic、III,类药物,预防风湿热,12/1/2024,24,二尖瓣关闭不全,(Mitral incompetence),12/1/2024,25,二尖瓣脱垂有病症患者的处理Mitral Valve Prolapse,MVP,有过短暂脑缺血发作的MVP有病症患者，建议阿斯匹林治疗75325mg/日 IC,MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者IC,MVP伴AF、年龄0.60，LVESD 50mmHg、活动60mmHg行二尖瓣手术是合理的IIaC,对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能IIIIV级、左室功能不全患者EF 55mm，如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的IIaC,ACC/AHA VHD Guidelines:2021 Focused Update Incorporated,12/1/2024,32,二尖瓣返流行,二尖瓣手术的指征,II类指征：,对于尽管经过针对心衰最正确化治疗包括双室起搏仍有持续心功能IIIIV级病症的严重左室功能不全EF 0.60，LVESD 0.30,ESD=55mm，应手术(Class I),有病症，EF55mm，可保存腱索那么手术(Class IIa)，不能那么保守治疗,无病症，左室功能不全EF0.60,ESD0.30及ESD 45mm,or EF50mmHg）,IIaC,严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率,IIaC,无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险,IIbB,严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有,较低的耐久修复,可能及低的合并症发生率,IIbC,慢性严重器质性MR手术指征,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,12/1/2024,37,慢性严重器质性MR,的处理,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,有病症且EF0.30,应手术,有病症而EF0.30，可能修复及低合并症那么手术，不能那么保守治疗,无病症，左室功能不全EF0.60,ESD0.30行CABG手术患者,IC,中度MR行CABG患者，如修复可行,IIaC,有症状的重度MR患者，EF0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率,IIbC,慢性缺血性MR手术指征,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,12/1/2024,39,二尖瓣返流内科治疗,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物,MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3.,严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果发生房颤应控制心室率,对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，因此不推荐,MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重病症且不适合手术者或手术后仍有剩余病症者应用。这通常是左室功能受损的结果。应用-B 及螺内酯也是适当的,预防心内膜炎也是需要的,12/1/2024,40,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268,功能性二尖瓣返流,Functional