肾上腺功能检查课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,1,.1,肾上腺激素,主要包括：,由肾上腺皮质分泌的,肾上腺皮质激素,由肾上腺髓质分泌的,肾上腺髓质激素,.,2,肾上腺激素主要包括：.2,肾上腺皮质激素,.,3,肾上腺皮质激素.3,肾上腺皮质激素的合成途径,胆固醇,孕烯醇酮,17,-,羟,孕烯醇酮,脱氢表雄酮,雄烯二酮,孕酮,皮质酮,17,-,羟,孕酮,11-,脱氧,皮质醇,雄烯二酮,雌酮,睾酮,17-,雌二醇,球状带,束状带,网状带,醛固酮,皮质醇,.,4,肾上腺皮质激素的合成途径胆固醇孕烯醇酮17-羟脱氢表雄酮雄,目前醛固酮的检查主要包括：,血肾素活性,-,血管紧张素,II-,醛固酮测定,24,小时尿醛固酮测定,.,5,目前醛固酮的检查主要包括：.5,血浆肾素,(PRA)-,血管紧张素,II(AT-II)-,醛固酮,肾素,-,血管紧张素,II-,醛固酮系统的检测常常,同步采集卧位及立位标本,进行检测,称,卧立位试验。,卧位：患者卧床至少,8,小时,，于早晨,8,时前采取静脉血；,立位：患者直立活动,2-4,小时,后采取静脉血；,.,6,血浆肾素(PRA)-血管紧张素II(AT-II)-醛固酮.6,样本要求：,肾素活性及血管紧张素,II,检测使用,EDTA,抗凝,（,紫头管,）,的血浆，,采血后立即冰水保存并送检,；,醛固酮检测可使用血清,（,红头管,）,或血浆，采血后室温保存，,4,小时内送检；,.,7,样本要求：.7,24,小时尿醛固酮测定：,收集,24,小时小便，,记录尿量,，并取,混匀尿,10-20ml,送检；,.,8,24小时尿醛固酮测定：.8,影响因素：,肾上腺盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，可出现假阳性；,影响肾素或血管紧张素活性的药物，如,受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，可出现假阴性；,.,9,影响因素：.9,3.,血电解质：如果条件允许应当纠正血电解,质后再行醛固酮检查；,4.,充血性心衰、肝功能不全可致醛固酮清除,减慢，血醛固酮水平升高；,.,10,3.血电解质：如果条件允许应当纠正血电解.10,临床评价：,血浆,低肾素活性、高醛固酮,：,血浆醛固酮,-,肾素活性比值（,Aldosterone-renin ratio, ARR,）升高常常提示,原发性醛固酮增多症,。,正常人,ARR,17.8ngdL,-1,/ ngml,-1,h,-1,.,11,临床评价：.11,根据,2003,年欧洲高血压指南推荐：,ARR25ngdL,-1,/ ngml,-1,h,-1,，应怀疑原醛；,ARR50ngdL,-1,/ ngml,-1,h,-1,，应高度怀疑,原醛；,.,12,根据2003年欧洲高血压指南推荐：.12,如以,ARR40,ngdL,-1,/ ngml,-1,h,-1,作为,cutoff,值，对原醛的诊断,敏感性为,100%,，,特异性为,84.4%,；,但各文献报道的不同,ARRcutoff,值（,20,50,）下诊断敏感性和特异性差异很大；,.,13,如以ARR40 ngdL-1/ ngml-1 h-1,研究者,例数,ARR,cutoff,敏感性,特异性,Trenkel,等,183,50,89%,96%,Rossi,等,38,35,95.4%,28.3%,Kater,等,182,27,93.0%,96.5%,Calhoun,等,88,20,89.0%,71.0%,Nishizaka,265,20,78.0%,83.0%,Schwartz,等,118,20,66.0%,67.0%,Giacchetti,等,1046,40,100%,84.4%,各文献报道的,ARR,对原醛的诊断价值,.,14,研究者例数ARR敏感性特异性Trenkel等1835089%,一般认为，方法学不变的前提下，在,ARR20 ngdL,-1,/ ngml,-1,h,-1,时,，选取的血,ARR cutoff,值越低，其敏感性越高，作为原醛筛选试验的价值越大；,但因此造成的,假阳性率也随之升高,，所以不能单纯依靠,ARR,来诊断原醛，必须进行进一步的确诊试验来明确诊断；,确诊后还应进行病因鉴别；,.,15,一般认为，方法学不变的前提下，在ARR20 ngdL-1,体位试验（卧立位试验）,：,用于鉴别醛固酮增多症病因；,立位血醛固酮较卧位血醛固酮,升高,33%,以上,，提示特发性醛固酮增多症,.,16,体位试验（卧立位试验）：.16,立位血醛固酮较卧位血醛固酮,不升高或下降，,提示醛固酮瘤、糖皮质激素可抑制性醛固酮增,多症及原发性肾上腺皮质增生；,.,17,立位血醛固酮较卧位血醛固酮不升高或下降，.17,血浆,高肾素活性、高醛固酮,：,多提示继发性醛固酮增多症，在肾动脉狭窄等时出现，原发疾病治愈后高醛固酮血症多可缓解；,.,18,血浆高肾素活性、高醛固酮：.18,低肾素活性、高醛固酮表现,（原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤）,肾素活性,(,卧位,),0.03ng/mlh,（,0.05-0.8,）,血管紧张素,II(,卧位,)18.76ng/L,（,28.2-52.2,）,醛固酮,(,卧位,),253.3ng/L,（,45-175,）,ARR=844.3ngdL,-1,/ ngml,-1,h,-1,.,19,低肾素活性、高醛固酮表现.19,高肾素活性、高醛固酮表现,（高血压 肾动脉狭窄）,肾素活性,(,卧位,)7.8ng/mlh,（,0.03-0.8,）,血管紧张素,II(,卧位,)125.08ng/L,（,28.2-52.2,）,醛固酮,(,卧位,),266.5 ng/L,（,45-175,）,.,20,高肾素活性、高醛固酮表现.20,24,小时尿醛固酮检测,为我室准备开展的常规检测项目，已经完成参考范围的初步建立；,.,21,24小时尿醛固酮检测.21,24,小时尿醛固酮主要包括：,5%,游离醛固酮,10%,醛固酮,-18-,葡萄糖醛酸苷代谢物,约,45%3,5-,四氢醛固酮代谢物,o,OH,C,.,22,24小时尿醛固酮主要包括：oOHC.22,24h,尿醛固酮检测的临床意义同于血醛固酮检测，在盐负荷状态下诊断价值更佳（连续,3,天尿钠,200mmol,）,盐负荷状态下健康成人尿醛固酮,10g/24,小时，应怀疑原醛，与原发性高血压仅存在,7%,的重叠；,.,23,24h尿醛固酮检测的临床意义同于血醛固酮检测，在盐负荷状态下,尿醛固酮水平与,ARR,联合应用,可提高原醛的诊断价值,敏感性,特异性,尿醛固酮,14g/24h,+,ARR20,95%,75,ARR20,89,71,.,24,尿醛固酮水平与ARR联合应用可提高原醛的诊断价值敏感性特异性,血、尿醛固酮水平的降低一般见于,肾上腺皮质功能减退,，但必须结合其它指标判断；,.,25,血、尿醛固酮水平的降低一般见于肾上腺皮质功能减退，但必须结合,肾素,-,血管紧张素,II-,醛固酮的检测对高血压的,病因鉴别诊断,具有重要意义；,但同时它们也受到生理状态和其它激素的影响，因此可同时做皮质醇及,ACTH,检测以判断,ACTH,和应激对醛固酮的影响。,o,OH,C,.,26,肾素-血管紧张素II-醛固酮的检测对高血压的病因鉴别诊断具有,皮质醇：,皮质醇由肾上腺皮质束状带细胞合成，其分泌存在显著的昼夜节律性：,以早晨,8,时最高，此后逐渐降低，,至当晚,24,时左右达到低谷；,.,27,皮质醇：.27,皮质醇的分泌主要受,ACTH,的调控，并负反馈地调节,ACTH,的分泌。,.,28,皮质醇的分泌主要受ACTH的调控，并负反馈地调节ACTH的分,目前常用的皮质醇相关检测项目包括：,血浆总皮质醇（,Plasma Total Cortisol,PTC,）,24,小时尿游离皮质醇（,24hUrine Free Cortisol,UFC,）,唾液皮质醇（,Salivary Cortisol,SC,）,血浆,ACTH,.,29,目前常用的皮质醇相关检测项目包括：.29,标本采集：,PTC,：,可用,EDTA,、肝素抗凝的血浆或,血清,；,由于皮质醇分泌的昼夜节律性，可分别在,8,时、,16,时及,24,时,采血检查；,随意筛查基本无意义。,.,30,标本采集：.30,24,小时尿游离皮质醇：,收集,24,小时尿液，可加入,10ml,甲苯防腐；,收集期间样本最好储存于,2,8,，测量体积后取,混匀尿,10-20ml,送检；,.,31,24小时尿游离皮质醇：.31,唾液皮质醇：,受检者禁饮禁食,15-20,分钟，清水漱口后，,静息,，弃去第一口唾液，将,唾液收集器中的棉棒,置于舌下，待唾液自然流入，,5,分钟约可收集,3,5ml,唾液，,需注意防止混入水、血和痰,。,.,32,唾液皮质醇：.32,唾液皮质醇与,PTC,一样存在昼夜节律性，因此采集唾液皮质醇也应该分别在,8,时、,16,时及,24,时进行；,.,33,唾液皮质醇与PTC一样存在昼夜节律性，因此采集唾液皮质醇也应,促肾上腺皮质激素,(ACTH):,EDTA,抗凝的血浆,（,紫头管,）,，于早晨,8-,10,时采血，采血后,立即冰水保存送检,；,.,34,促肾上腺皮质激素(ACTH):.34,影响因素：,应激状态：如情绪、感染、妊娠、静脉穿刺等；,入院,2,日后检查，午夜采血前不要告知患者，在患者入睡后,1h,采血，提前做好静脉置管等；,.,35,影响因素：.35,2.,药物：雌激素、泼尼松、泼尼松龙、,美替拉酮等,检测前停用可能有影响的药物,2-6,周以上；,.,36,2. 药物：雌激素、泼尼松、泼尼松龙、.36,3.,酒精中毒、抑郁症、神经性厌食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游离皮质醇增高；,4. ACTH,分泌存在节律性，一般与,PTC,分泌同步，早晨,8,时左右最高峰；,ACTH,半衰期仅,10,分钟，室温下降解迅速，因此,必须在采血后,立即低温保存并送检,；,.,37,3. 酒精中毒、抑郁症、神经性厌食、急或慢性全身性疾病、肥胖,临床评价,PTC,水平升高及昼夜节律消失一般提示皮质醇增多症；,PTC,昼夜节律消失指,16:00,、,24:00PTC,水平,高于,8:00PTC,水平的,75%,；,.,38,临床评价PTC水平升高及昼夜节律消失一般提示皮质醇增多症；.,单独一次,PTC,水平测定诊断,Cushing,综合征敏感性较低；,单独早晨,8,时,PTC,水平升高的敏感性仅为,52.4,72.6%,；,目前认为,24:00PTC,水平最具诊断价值,;,连续监测,PTC,水平及昼夜节律变化可提高敏感性及特异性；,.,39,单独一次PTC水平测定诊断Cushing综合征敏感性较低；.,时间,Cutoff,敏感性,特异性,08:00,Serum cortisol 690 nmol/L,52.4%,94.0%,16:00,75% of 08:00 serum cortisol,73.8%,72.4%,24:00,75% of 08:00 serum cortisol,64.3%,95.5%,24:00,Serum cortisol 207 nmol/L,95.2%,93.3%,24:00,Serum cortisol 138 nmol/L,100%,83.6%,24:00,Serum cortisol 50 nmol/L,100%,53.0%,8:00, 16:00,及,24:00,不同,cutoff,值下血皮质醇诊断价值的比较,.,40,时间Cutoff敏感性特异性08:00Serum corti,各时间点,PTC,对,Cushing,综合征诊断敏感性比较,测定,3,个时点的血皮质醇水平，可提高,Cushing,综合征的诊断阳性率。,监测时间点,敏感性,8:00 + 16:00 + 24:00,94.7%,8:00 + 16:00,85.1%,8:00 + 24:00,91.8%,.,41,各时间点PTC对Cushing综合征诊断敏感性比较监测时间点,PTC,降低：,8:00PTC138nmol/L,，,或连续测定平均值,0.05,，三者的诊断价值无明显统计学差异,SC,、,PTC,及,UFC,诊断价值比较,.,52,敏感性特异性24:00 SC92.7%93.1%24:00,唾液皮质醇检测方便、样本采集简单，成本效益比高，不受肾脏功能及血,CBG,、清蛋白影响，是非常合适的,Cushing,综合征的,筛查指标,，尤其是适合,门诊病人,。,.,53,唾液皮质醇检测方便、样本采集简单，成本效益比高，不受肾脏功能,目前激素实验室已完成,SC,的参考范围初步建,立及方法学评估，即将开展唾液皮质醇的常,规检测；,.,54,目前激素实验室已完成SC的参考范围初步建.54,ACTH,的分泌直接调控皮质醇的分泌，因此测定血,ACTH,可鉴别,ACTH,依赖性及非,ACTH,依赖性的皮质醇增多症；,大部分皮质醇增多症,ACTH,多正常或轻度升高，而,异位,ACTH,综合征,患者血,ACTH,水平则明显升高；,.,55,ACTH的分泌直接调控皮质醇的分泌，因此测定血ACTH可鉴别,原发性肾上腺皮质功能减退症,ACTH,升高；,继发性肾上腺皮质功能减退症,ACTH,降低；,.,56,原发性肾上腺皮质功能减退症ACTH升高；.56,硫酸脱氢表雄酮（,DHEA-S,）,标本采集：,可使用血清（,红头管,）或,EDTA,、枸橼酸、草酸、肝素及氟化钠抗凝的血浆，室温保存，,4,小时内送检；,DHEA-S,不存在昼夜节律性,，但存在性别与年龄差异；,.,57,硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）.57,临床评价,DHEA-S,几乎全部来源于肾上腺，因此是用于鉴别肾上腺源性和性腺源性雄激素的良好指标；,对于女性男性化或多毛症有助于鉴别肾上腺,或性腺功能紊乱；,.,58,临床评价.58,DHEA-S,升高可见于肾上腺增生，如,3-,脱氢酶缺乏的,先天性肾上腺增生,、伴,11-,羟化酶或,21 -,羟化酶缺乏的,先天性肾上腺增生,；,肾上腺肿瘤可见,DHEA-S,浓度显著升高，,与其他肾上腺皮质类固醇相比,DHEA-S,浓度越高，越,支持,肾上腺肿瘤,的诊断；,.,59,DHEA-S升高可见于肾上腺增生，如3-脱氢酶缺乏的先天性,DHEA-S,降低多见于：,肾上腺皮质功能减退,17-,羟化酶缺陷症,.,60,DHEA-S降低多见于：.60,肾上腺髓质激素,.,61,肾上腺髓质激素.61,肾上腺髓质分泌的主要激素是,儿茶酚胺（,CA,），,包括,肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。,儿茶酚胺属于肽类激素，其分泌受中枢神经系统直接控制。,CA,的分泌及排泄,存在昼夜周期性变化；,对,嗜铬细胞瘤,诊断有重要价值；,.,62,肾上腺髓质分泌的主要激素是儿茶酚胺（CA），包括肾上腺素、去,目前儿茶酚胺检测主要包括,:,24,小时尿儿茶酚胺,血浆儿茶酚胺,.,63,目前儿茶酚胺检测主要包括:.63,24,小时尿儿茶酚胺检测：,容器内预装,5-10ml 6mol/L,的盐酸,，收集,24,小,时小便后测定尿量，并取,混匀尿,10ml,送检，收,集期间样本最好储存于,2,8,；,.,64,24小时尿儿茶酚胺检测：.64,血浆儿茶酚胺检测：,空腹,肝素抗凝血浆，,卧位,20,分钟后,采血，,1,小时,内送检，如在高血压或有关症状发作时采集则更具有意义；,.,65,血浆儿茶酚胺检测：.65,样本要求：,1.,尽量在患者未使用药物及未进行介入性诊,疗手段的情况下进行检测。利尿剂、肾上腺,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及扩血管药物可,干扰测定；,原则上应该停药至少,2,周；,2.,采样前,3-7,天应禁烟、酒、咖啡等；,.,66,样本要求：.66,临床评价,24,小时尿儿茶酚胺总量是目前,诊断嗜铬细胞瘤的主要实验室指标；,.,67,临床评价.67,24h,尿儿茶酚胺总量,886.5nmol/24h,即提示可能存在嗜铬细胞瘤；,若,1500nmol/24h,则高度怀疑嗜铬细胞瘤；,升高程度越大，可能性越高。,但仅凭,24h,尿儿茶酚胺不能鉴别良、恶性嗜铬细胞瘤；,.,68,24h尿儿茶酚胺总量886.5nmol/24h即提示可能存,阵发性高血压患者需多次收集,24h,小便测定儿茶酚胺，或测定发作后,3,小时的小便儿茶酚胺总量，,177.3nmol,也提示嗜铬细胞瘤；,.,69,阵发性高血压患者需多次收集24h小便测定儿茶酚胺，或测定发作,血浆儿茶酚胺只能反映,采血时血儿茶酚胺,的水平，与应激、焦虑患者的血浆儿茶酚胺水平存在重叠，且受当时环境及活动状况影响很大，因此诊断嗜铬细胞瘤价值有限，通常作为,24h,尿儿茶酚胺的补充诊断手段；,.,70,血浆儿茶酚胺只能反映采血时血儿茶酚胺的水平，与应激、焦虑患者,血浆儿茶酚胺水平,上升,4,倍,以上支持嗜铬细胞,瘤的诊断，可进一步进行有关影象学检查；,.,71,血浆儿茶酚胺水平上升4倍以上支持嗜铬细胞.71,敏感性,特异性,24h,尿,儿茶酚胺,86%,88%,血浆,儿茶酚胺,84%,81%,24h,尿儿茶酚胺与血浆儿茶酚胺诊断价值的比较,.,72,敏感性特异性24h尿儿茶酚胺86%88%血浆儿茶酚胺84%8,谢谢！,.,73,谢谢！.73,