骨科快速康复理念及应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨科快速康复理念及应用,骨二科 马莹,骨科快速康复理念及应用,目录,起源、含义,能为骨科术后患者带来什么,如何实施,应用现状与启示,目录起源、含义,哪些因素影响着患者术后康复？,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛,应激反应,/,器官功能障碍,恶心、呕吐、肠梗阻,贫血、睡眠障碍,疲乏,运动受限、半饥饿,引流管,/,鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因,ERAS ,一个崭新的理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,ERAS 一个崭新的理念ERASstands for,加速康复外科,(,e,nhanced,r,ecovery,a,fter,s,urgery,ERAS,),，也被称为,快速康复外科,(,f,ast,t,rack,s,urgery,FTS,),或,快通道外科,，,2001,年由丹麦外科医生,Kehlet,等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,加速康复外科(enhancedrecoveryafter,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,更全面地重视,微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,减轻,应激反应,的干预措施,减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减,ERAS,已在多个领域得到应用,ERAS,在许多择期手术中取得成功,门诊,/24,小时内手术,肩,/,膝关节重建术（内镜）,子宫切除术（经阴道）,胃底折叠术（腹腔镜,/,内镜）,脾切除术（腹腔镜,/,内镜）,肾上腺切除术（腹腔镜,/,内镜）,胆囊切除术（腹腔镜,/,内镜）,供体肾切除术（腹腔镜,/,内镜）,住院较短的手术,-1-4,天,结肠切除术,全髋,/,膝关节置换术,主动脉瘤手术,肺切除和肺叶切除术,前列腺切除术,外周血管重建,ERAS,应用范例,手术,住院时间,腹腔镜胆囊切除,门诊,腹腔,/,宫腔镜子宫切除术,门诊，,1,天,腹腔镜胃食管反流术,门诊，,1,天,主动脉瘤手术,3-4,天,颈动脉内膜剥脱术,1-2,天,乳腺切除术,门诊，,1,天,肺切除术,1-2,天,前列腺切除术,1-2,天,结肠切除术,2,天,ERAS已在多个领域得到应用ERAS在许多择期手术中取得成功,多个领域已制定了相应的,ERAS,指南共识,NHS-ERAS,指南,ASGBI-ERAS,指南,骨关节术后,ERAS,指南,结直肠术,ERAS,手册,肾切除术,ERAS,手册,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A,把握,ERAS,本质,强化围手术期处理,ERAS,着眼的是整个围手术期,当前,ERAS,总的要求是,强化围手术期处理，加速康复,缩短住院时间,不增加并发症发生率,不增加返院率,加速康复,实用医学杂志,. 2012; 28(1): 1-4.,中华医学杂志,. 2007; 87(8): 515-517.,把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手,对,ERAS,依从性越高，患者获益越大,出现症状、,30,天并发症患病率、再次入院,vs,患者,ERAS,依从性,*,P0.05,注：,研究纳入瑞士斯德哥尔摩,Ersta,医院连续,953,例结直肠癌患者,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,对ERAS依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病,ERAS,的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进,联合局部麻醉,常规手术日晨口服葡萄糖水,减少阿片类药物的用量,早苏醒、早拔管,液体治疗,以病人的需求为目标的导向治疗,避免液体过多导致的胃肠道水肿,以口服补充为主,围术期疼痛治疗,预防性镇痛：包括术前、术中和术后,多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛,其他措施,体温监测和保温,抗血栓治疗,ERAS 的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进,普外科,ERAS,应用最早、最为成功的领域,早在,2005,年，,已发布欧洲版,ERAS,专家共识指导临床工作,2009,年，,ERAS,工作组发布结直肠手术专家共识,2009,年，,ASGBI,（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，,目录,ERAS,理念的起源、含义,ERAS,能为骨科术后患者带来什么,如何实施,ERAS,ERAS,理念的应用现状与启示,目录ERAS理念的起源、含义,ERAS,能为骨科术后患者带来什么？,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院,ERAS,经验,英国约克郡士嘉堡总医院,ERAS,经验,ERAS能为骨科术后患者带来什么？丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝,英国约克郡,士嘉堡总医院,ERAS,经验,研究目的：,本分析旨在评价多模式优化方案对,股骨颈骨折,住院患者的影响。,研究设计,研究共纳入,232,例患者,患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组,115,例,ERAS,组,117,例,结果评价,死亡率,并发症等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的：研究共纳入23,ERAS,显著减少创伤术后并发症,P = 0.04,术后并发症发生率比较,（,36/117,）,（,48/115,）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS显著减少创伤术后并发症P = 0.04术后并发症发生,ERAS,有降低创伤术后死亡率的趋势,术后,30,天死亡率比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较The,ERAS,缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较The surgeo,丹麦 哥本哈根大学,比斯佩贝尔医院,ERAS,经验,研究医院：,丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院,入选患者,年龄在,40,岁以上（,94%60,）的,535,例因髋部骨折入院患者,其中,336,例是社区居民；而其余,159,例来自护理院,研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535,例因髋部骨折入院患者,ERAS,组,（,n=357,）,对照组,（,n=178,）,评价,术后并发症,LOS,12,月后死亡率,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院：J,ERAS,减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行,ERAS,减少并发症（,33%,降到,20%,）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,20,18,16,15,14,12,10,8,6,4,2,0,P=0.22,P=0.02,P=0.40,P=0.67,P=0.03,P=1.00,P=0.16,p0.001,卒中,意识混乱,急性心衰,急性心梗,肺炎,GI,出血,尿潴留,尿路感染,事件发生率（,%,）,对照组,ERAS,组,并发症发生率（,%,）,P=0.002,ERAS减少患者术后并发症J Am Geriatr Soc.,ERAS,缩短患者,住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行,ERAS,，住院时间（,LOS,）显著缩短,P60,岁）,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐Clin Nutr. 201,ERAS,建议术前,抗血栓治疗,患者应,穿戴好合适的弹力袜,，并接受,低分子量肝素,药物预防。,低分子量肝素,减少血栓并发症风险（术前,2-12,小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后,4,周（,35,天），必须严格跟随指南。,机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低,ERAS,推荐术前,预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在,切皮前,30-60,分钟,单剂量,的方式使用,术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术,CDC2011,：推荐使用,预防性抗生,素减少,SSI,手术类型,术前常规用药,青霉素或头孢菌素过敏,烧伤,头孢唑啉,克林霉素,心脏手术,头孢唑啉加万古霉素,万古霉素或克林霉素加庆大霉素,胸外科手术,头孢呋辛,万古霉素或克林霉素,结直肠手术,头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南,庆大霉素加克林霉素,耳鼻喉手术,头孢唑啉加,/,减甲硝唑,克林霉素加,/,减环丙诺氟沙星,普外科手术,/,内镜,头孢唑啉,克林霉素加,/,减庆大霉素,泌尿生殖道手术,头孢唑啉,环丙诺氟沙星加,/,减万古霉素,肝胆手术,(,复杂型,),头孢唑啉,妥布霉素加万古霉素,神经外科手术,头孢唑啉加甲硝唑,(,颅骨切开术或置入装置,),万古霉素,肿瘤手术,头孢唑啉加甲硝唑,(,仅用于胃肠手术和盆腔手术,),克林霉素（清洁级手术,),庆大霉素加克林霉素,(,胃肠手术和盆腔手术,),或万古霉素,(,清洁级手术,),环丙沙星（胃肠和盆腔手术）,口腔颌面手术,头孢唑啉,克林霉素,骨科手术,头孢唑啉加万古霉素,(,仅用于关节成形术,),万古霉素或克林霉素,骨科,-,脊柱外科手术,头孢唑啉,万古霉素或克林霉素,产科手术,头孢唑啉,克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）,妇科手术,头孢唑啉,克林霉素,整形、重建和手外科手术,头孢唑啉,克林霉素或万古霉素,血管外科手术,头孢唑啉加万古霉素,(,仅用于移植人造血管时,),万古霉素,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI手术类型术前常,我国卫生部于,4,月下发,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（,1,）明确抗菌药物临床应用管理责任制,（,2,）开展抗菌药物临床应用基本情况调查,（,3,）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。,（,4,）严格落实抗菌药物分级管理制度。,（,5,）加强抗菌药物购用管理。,（,6,）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。,（,7,）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。,（,8,）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。,（,9,）严格医师和药师资质管理。,（,10,）落实抗菌药物处方点评制度。,（,11,）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。,（,12,）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。,（,13,）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时,重点内容,：,2011年全国抗菌药物临床应用专项整,SIGN,指南推荐：,行髋骨骨折术患者应使用,预防性抗生,素,SIGN,老年人群髋骨骨折管理,2009,指南推荐：,所有行髋骨骨折术的患者均应使用,预防性抗生,素,【A,级推荐,】,ISBN 978 1 905813 47 6,Published June 2009,SIGN指南推荐：行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素SIG,ERAS,建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS,建议术前,“预防镇痛”,来积极控制患者的疼痛,ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛” 术前 术中,预防镇痛的机制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,预防镇痛的机制Am Fam Physician.2001,荟萃分析：,使用,NSAIDs,预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的,66,篇,RCTs,（,3261,位患者）进行荟萃分析；,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anes,NSAIDs,：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志,2008,年,1,月第,28,卷第,1,期,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第,氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实,临床麻醉学杂志，,2006,年第,3,期,50,例,ASA-,级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组,25,例。,组术前,15min,静脉缓注氟比洛芬酯,100mg;,组术前,15min,静脉缓注生理盐水,20ml,。,不同时间点,VAS,比较,氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志,Part 2,：术中措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,Part 2：术中措施Guidelines for impl,NICE 2008,指南：,围手术期患者的,体温应不低于,36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008,围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到,36,麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,研究发现：髋关节置换术中体温提高,0.5,，失血量显著减少,Marianne,就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，,通过将术中体温提高,0.5,，结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量（,ml,）对照,研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少Ma,手术径路和切口,建议：,腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。,就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口,。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。,切口长度应尽可能短,。,ASGBI,快速康复方案实施指南,中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,手术径路和切口建议：ASGBI快速康复方案实施指南中对的,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。,神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。,术后持续使用,24-48h,的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。,局麻技术,如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、,CDC2011,：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效,排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011,年,CDC,指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加,ERAS,对术中,体液管理,的建议,平衡晶体液,优于,0.9,的生理盐水,推荐接近于,0,的体液平衡，避免水盐超载 。,围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量,在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体,以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血,7ml/kg,、手术延长,低血压时使用血管加压素,术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液推荐接近于0的体液平衡,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测,FTc,和,SV,FTc,350 ms,FTc,350 ms,或,SV,下降,10%,是,胶体刺激,7 ml/kg,，首次大剂量推注（如,FTc,较低）,3 ml/kg,，后续推注（或首次改善,SV,治疗）,FTc,350 ms,监测,FTc,和,SV,自上次大剂量推注或测定后，,SV,升高,10%,FTc,400 ms,监测,FTc,和,SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc,Part 3,：术后措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,Part 3：术后措施Guidelines for impl,8,成患者术后经历中,-,重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,8成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 200,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin,ERAS,成功的关键在于最小化术后疼痛,Carli F,et al.,Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和,最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et a,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素Acta Orthop,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA,患者报告疼痛的比例,TKA,患者运动痛,VAS,评分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA,患者在术后,1,个月步行时，,52%,报告了中度疼痛,(VAS,评分,30-59 mm),；,16%,重度疼痛,(VAS,60 mm),。,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者报告疼痛的比例TK,ERAS,减少患者阿片用量，缩短,LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOSCan J Anaest,ERAS,显著减少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行,ERAS,患者组静息痛和运动痛评分更低,ERAS显著减少患者疼痛Can J Anaesth. 201,NSAIDs,类药物,可用于骨折患者,ERAS,的镇痛处理方案,传统方案,ERAS方案,疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡,2-5 mg，按需给药。,术后，可采用缓释吗啡片,10-20 mg 每日2次方案。,疼痛补充治疗,：可采用对乙酰氨基酚片,1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。,疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（,5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次。,疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚,1g 每日4次，最后可,使用,NSAIDs,类药物治疗,。,JAGS 56:18311838, 2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案传统,氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛,起效迅速，作用显著,60,例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组,(L,组，,n=20),、曲马多组,(T,组，,n=20),和氟比洛芬组,(F,组，,n=20),进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17,No.9,，,Sep.,，,2011,3,种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解,氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛起效迅速，作用显著60例骨科创,ASGBI,快速康复方案实施指南,对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。,此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和,NSAIDS,处方治疗。,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Gui,美国各指南推荐,NSAIDs,为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD,术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南,欧洲指南亦推荐,NSAIDs,为镇痛基础用药,ESRA,欧洲指南,European Association of Urology 2007,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA 欧洲指南E,NSAIDs,用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs,用于术后镇痛：,越早越好！,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 3,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案,给患者独立的环境,手术后当天下床活动,2,小时,之后每天下床活动,6,小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案,尽早活动锻炼的前提,疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是,有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrit,研究证实：,踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在,2008,年,7,月至,2010,年,1,月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外,pilon,骨折，开放性踝关节,Gustilo II,级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共,104,例，其中男性,60,例，平均年龄,41.7,岁,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,术后第一天（,24h,内）,即下床活动,术后第二天,下床活动,早期（术后,1,天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间,（小时）,（小时）,P0.0001,研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗,肌肉萎缩,肌肉强度,肺功能,组织氧合,血栓栓塞,术后长期卧床的危害严重Clinical Nutrition,限制静脉补液量,建议：,建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。,但对于,大部分患者而言，有可能在术后第,2,天停止所有静脉补液,，此时，患者应能够耐受足够的,经口进食流质饮食,，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：,术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和,/,或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日,1.5 - 2.5 L,方案对绝大多数患者而言都是足够的。,术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如,Hartmanns,，而非生理盐水（,0.9% NaCl,），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,限制静脉补液量建议：注：Guidelines for imp,术后营养支持,鼓励患者术后开始经口进食。,【A,级推荐,】,经口营养补充（约,200ml,，高能量食品，每日,23,次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。,【A,级推荐,】,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS,术后营养支持方案：,术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】Arch,髋关节骨折患者加强静脉营养,可降低骨折的并发症,Eneroth,等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217,髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症Eneroth,IARS,学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（,International Anesthesia Research Society,）推荐的术后恶心呕吐处理方案,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Anal,术后疼痛管理：,ERAS,的重要环节,Henrik Kehlet,教授在其提出,ERAS,概念的文章,多模式方法控制术后病生和康复,中，认为,ERAS,包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,术后疼痛管理：ERAS的重要环节Henrik Kehlet,NSAIDs,类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs,类药物,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs 类药物,ERAS,：众多围术期处理措施的综合优化,术中,措施,Can Urol Assoc J,2011;5(5): 342-8,术后,措施,术前,措施,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中Can Urol,目录,ERAS,理念的起源、含义,ERAS,能为骨科术后患者带来什么,如何实施,ERAS,ERAS,理念的应用现状与启示,目录ERAS理念的起源、含义,Nature,：提高,ERAS,应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology,8,539-540(October 2011),Nature：提高ERAS应用才是关键Nature Revi,2010,年，,ERAS,学会在瑞典成立,http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve recovery through research,audit education and implementation of evidence-based practice,2010年，ERAS学会在瑞典成立http:/www.er,同年,9,月，,第,1,届国际快速康复大会在英国成功举行,同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行,2012,年,10,月，,第,1,届,ERAS,年会在法国举行,2012年10月，第1届ERAS年会在法国举行,借鉴,ERAS,经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000,年,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA /TKA,术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功The number of,丹麦骨科,ERAS,应用也取得卓越成绩,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24.,丹麦,20002009,年期间,TKA/THA,术患者的,LOS,显著缩短,丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩 Arch Orthop,我们是不是也应该做出改变了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,我们是不是也应该做出改变了？Can Urol Assoc J,我们在行动,我们在行动,我们在行动,我们在行动,结束语,促进,ERAS,的全面实施,结束语促进ERAS的全面实施,Thank you for your attention,Thank you for your attention,传统髋部骨折处理方案,优化髋部骨折处理方案,1. 疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片,10-20 mg 每日2次方案。疼痛补充治疗可采用对乙酰氨基酚片,1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。,1. 疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚,1 g 每日4次，最后可,使用,NSAIDs,类药物治疗,。,2. 完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。,2. 在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。,3. 在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片阅片评价。,3. 由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价。如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。,4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房的其中之一。,4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。,5. 仅对选定患者给予营养支持治疗。术前6 h 开始禁食食物和液体。,5. 术前2 h 前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物的饮料。术前6 h 开始禁令正常饮食。,6. 对于近期体重下降或入院时体重指数低（23 kg/m,2,）的患者进行营养状况评价。,6. 入院时，对所有患者都进行营养状况评价，必要时，入院时即开始给予营养支持治疗。为所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物饮料。,7.仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。,7.静息时及前4个晚上，利用鼻导管给予氧疗，流量为2 L/min。,8. 对于可疑尿潴留患者，可进行单次导尿；如症状持续，可使导管留置数天。,8. 可疑尿潴留时，进行膀胱超声扫描检查。首次出现尿潴留时，可进行单次导尿；第2次出现时，导管留置1-2天。,传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1. 疼痛治疗的首选,表,1. Hvidovre 快速康复路径（ANORAK-HH）,术前告知, 术前口头并书面告知预期最长住院时间（LOS）为5天，鼓励患者运动。, 术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知。,医务和后勤人员, 专科医务人员。理疗师，工作日每天1次。护士人员的要求与病房作息时间一样（工作日期间，每床配备0.98名护士，周末配备0.80名护士）。, 建立专科，收治所有THR和TKR患者。, 患者在手术当天入院。,手术及疼痛治疗, 采用区域镇痛方案：THR手术患者采用脊髓镇痛；TKR手术患者采用腰硬联合镇痛（首次TKR及revision TKR手术，2天；单膝手术，1天，双侧TKR手术，3 days）。, 阿片类片剂, 4，用药至出院前；对乙酰氨基酚, 4 和NSAID 1（出院后也可继续使用）。,引流, 不用引流（无效，且会增加疾病危险）。,输血, 标准化处理（术后Hb浓度较术前降低25%及有临床表现）。,KAD,TKR手术患者留置导管1天。,血栓预防,低分子肝素, 1 每日1次，术后6 h 时开始，直到出院。,出院标准, 不变；患者必须能在拐杖辅助下独立行走或表现更好，能独立上、下床，能独立坐到椅子上或从椅子上站起来。充分疾病治疗。接受出院。, 所有患者出院后都回家。,监测：在数据库中记录22项患者特征及11项患者满意度参数，以便继续监测住院情况：, 患者特征：年龄、性别、生活状况、体重、身高、体重指数（BMI）、吸烟情况、美国麻醉医师协会（ASA）评分、术前 及术后（第2天）血红蛋白浓度、术前助行器使用情况、术中及总失血量、输血、手术类型、合并疾病、术者、手术日期及当天患者编号（第1、2、3名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况。, 患者满意度参数：术前告知、术前面谈、手术室期间、康复病房期间、护士、医生巡房、疼痛治疗、理疗、LOS、住院期间身体健康状况、及整个住院治疗。,表 1. Hvidovre 快速康复路径（ANORAK-HH,术前,患者选择（参见表,1,）,由,FT,项目护士进行患者教育,家中助行器使用,住院时间（,2,天）、手术及麻醉操作、预期苏醒过程、可能的术后并发症及治疗,出院计划、,LMWH DVT,预防教育，助行器仍放在术前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人护理人员,从医院出院及到指定门诊就诊时有司机接送,多模式超前镇痛,由主治麻醉医师审慎决定,对乙酰氨基酚,975 mg PO,，入院后术前用药一次,使用,NSAIDs,类药物，入院后术前用药一次,普瑞巴林,25-50 mg PO,，入院后术前用药一次,术中,手术路径,无,-,微创手术,腰麻,布比卡因,9-13 mg,如无禁忌症，可给予,100,g,脊髓腔内吗啡镇痛,关节周围注射，用,120 mL,生理盐水稀释,罗哌卡因,300 mg ,如年龄,80,岁或体重,60 kg,，剂量减至,200 mg,肾上腺素,300,g,如无变态反应或不过敏，加吗啡,5-10 mg,如肾功能正常且无其它禁忌症，痛力克,15-30 mg,术后,术后第,1,夜，给予吗啡,iv,PCA,逐渐过渡为口服镇痛治疗,多模式镇痛治疗,苏醒时，对乙酰氨基酚,650 mg PO q4h,使用,NSAIDs,类药物,术前接受阿片类药物治疗或合并神经性疼痛患者，给予普瑞巴林,25-50 mg PO q8h,如出现呕吐，给予恩丹西酮,4 mg,iv,q8h,治疗,24 h,丙氯拉嗪,5 mg,iv,q6h PRN,最初,4 h,，给予晶体液,iv 250mL/h,，然后根据,PO,摄取情况调整,如出现低血压，按需给予晶体和,/,或胶体液快速推注,如能耐受，可在,POD 0,当晚尽早进食,DVT,预防,LMWH 5,000,单位,SC,14-28,天,POD 0,（术后,2-4 h,）开始接受理疗、并借助帮助尽早开始行走,POW 0,结束时进行电话随访,POW 6,时至骨科门诊随访,PT =,快速康复；,PT =,理疗；,OT =,作业疗法；,PO =,口服；,POD =,术后天数；,DVT =,深静脉血栓形成；,LMWH =,低分子肝素；,iv,=,静脉内给药；,PRN =,按需给药；,POW =,术后周数；,PCA =,患者自控镇痛；,SC =,皮下给药。,术前患者选择（参见表1）术中手术路径术后术后第1夜，给予吗啡,