生理性起搏新概念

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生理性起搏新概念,选择性,部位起搏,南京大学医学院附属鼓楼医院,徐 伟,2021-09-25 上海,生理性起搏的循证医学,Danish Study 结论,在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，提高生存率，减少AF和血栓的发生，减少心力衰竭,Andersen H,Nielsen JC.Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome,Lancet 1997,;350:1210-16.,生理性起搏的循证医学,CTOPP,结论,在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏双腔或心房与心室起搏之间无差异,生理性起搏减少AF的危险性,Kerr CR,Connolly SJ,Abdollah H,et al.Canadian Trial of Physiological Pacing:Effects of Physiological Pacing During Long-Term Follow-Up.Circulation 2004;109:357-62,减少房颤的作用中AAI明显优于DDD，提示DDD的右室起搏起了关键性的不良作用,1.8,1.5,1.4,12.7,5.5,7,0,5,10,15,Andersen,1987,Brandt,1992,CTOPP,2000,AAI/R,DDD/R,年房颤发生率,进一步的研究发现,结论：累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预测因子,(,心室起搏每增加1%,AF的发生也增加,1%),MOST Sub-study 研究结果,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,Sweeney MO,Hellkamp AS,Ellenbogen KA,et al.Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction.,Circulation 2003;107(23):2932-2937,S,earch,AV,E,xtension and Managed Ventricular Pacing for,P,romoting,A,trioventricular,C,onduction,这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：,减少不必要的右室起搏可以,减少,持续性房颤的风险,具有房室优先功能与传统双腔起搏组相比：,在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略,(,Search AV+,Search AV,MVP,),的试验组可以减少,90%,以上不必要的右室起搏,试验组的持续性房颤风险性降低,40%,试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了,40%,因房颤,引起的射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe 研究结论,：,生理性起搏的循证医学,大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏并不能提高患者生存率,根本原因,右室心尖部起搏改变了心室冲动顺序，使左右心室冲动不同步,带来有害的血流动力学效应,房室顺序冲动,频率应答起搏,房室顺序冲动,频率反响性起搏,减少不必要的右室心尖部起搏,保持心室电活动和机械收缩的同步性,生理性起搏的再定义,生理性起搏新概念1,对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要的右室心尖部起搏,“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导,病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化,-美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17日,2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房,结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了,MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。,MPV=Minimization of Pacing in Ventricular,生理性起搏开展的新方向2007年ESC明确指出：,40%,0%,ESC,明确提出：,病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器,对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较,生理的起搏部位，,减少传统的心尖起搏对心脏血流动力学带来的不利影响,心脏选择性部位起搏,生理性起搏新概念2,较生理的起搏部位,右室流出道间隔部RVOT,His束旁起搏,各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(一),RVOT/RVA,作者,发表年代,病例数,病例的种类,观察的指标,结果,备注,1,De cock,1992,15,Cardiac index,17%,2,Guidici,1992,89,SSS+AVB,Cardiac index,21%,CO,19%,3,Buckingham,1997,11,CO,CO,QRS with,无变化,4,Victor,1999,14,III-AVB+房速,4个月后,自身对照,EF45%,EF,无变化,心房RVOT,EF45%,NYHA,无变化,心室RVA,Exercise time,无变化,各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(二),作者,发表年代,病例数,病例的种类,观察的指标,结果(RVOT/RVA),备注,5,Schwaab,1999,14,III-AVB,EF,QRS with,6,Buckingham,2000,20,no HF,dp/dt,7,Tangengu,2001,24,年轻人,FAC,优越,long term,MPI(核素显像),优越,SSS+AVB,8,Tse,2002,24,III-AVB,QRS with,134ms/151ms,核素显像,六个月,18个月,灌注缺损,25%/50%,33%/83%,心肌壁运动异常,25%/42%,33%/75%,EF,55%/55%,56%/47%,选择性部位起搏对血流动力学影响,RVA vs.RVOT/室间隔起搏,研究规模小，数量有限,均 100 名患者,大多数 20 患者!,入选病例适应症不同,有的伴房性心律失常,心室起博的百分比不同,大多数随访时间短,对照的方式不同,有的自身对照,有的是对照组,方法学不同,电极导线位置,起搏模式,观察的指标不同,急性血液动力学影响,RVA better,RVOT better,De Cock,Europace 2003;5:275-278,各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(三),作者,发表年代,病例数,病例的种类,观察的指标,结果(RVOT/RVA),备注,9,Kappawich,2004,儿童,dp/dt,10,Deshmukh,2004,54,low EF,AF,EF,直接的HIS起博,dp/dt,11,Victor,2006,28,AF,射频后的三度,3个月后,自身对照,EF,EF45%组:42%/37%,心房RVOT,EF40%,CO,优越,EF40%,SW,优越,dp/dt,优越,EF,优越,QRS with,优越,右室间隔部起搏对左室功能的影响,2006年Victor 将28例永久性房颤、EF=45%、房室结消融后植入DDD起搏器，在右室心尖部和间隔局部别植入一根电极导线，在AAI和VVI模式下进行起搏，3个月后交换起搏位点,RVOT,RVA,P值,LVEF,（425）%,（374）%,P0.01,QRS,（1454）ms,（1704）ms,P0.01,右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响,陈柯萍等比较了RVOT和右室心尖部起搏对心脏同步化指标的急性期影响,主肺动脉射血时间差PPEI-APEI,左心室收缩不同步指数Ts-SD,PPEI-APEI,Ts-SD,右室间隔部,-23.41,40.13,右室心尖部,-34.85,48.72,P值,0.05,0.05,中华心律失常学杂志,右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响,徐伟等比较了35例右室起搏依赖患者随机分为RVOT和右室心尖部起搏，随访二年后观察对心脏同步化指标的中长期影响,观察指标：主肺动脉射血时间差PPEI-APEI,左心室收缩不同步指数Ts-SD,右室间隔部,右室心尖部,P值,PPEI-APEI,-25.669.07,-36.710.00,0.076,Ts-SD,13.34,42.96,0.001,中华心律失常学杂志 2021.2,右室流出道起搏对心脏左室功能的影响,徐伟等比较了35例右室起搏依赖患者随机分为右室间隔部和右室心尖部起搏，随访二年后，左室射血分数和左室舒张末期内径的中长期变化,左室射血分数LVEF,左室舒张末期内径LVEDD,右室间隔部,右室心尖部,P值,LVEF,55.624.03,52.472.10,0.001,LVEDD,5.100.76,5.280.40,0.048,中华心律失常学杂志 2021.2,临床研究：,Effect of Pacing the Right Ventricular Mid-SeptumTract in Patients with Permanent Atrial Fibrillation and Low Ejection Fraction CARMINE MUTOItaly,273例持续 AF、LVEF30、因缓慢性心律失常接受 VVIR起搏治疗患者分为二组,间隔部：113例,心尖部：120例,分别在1、3、6、12、18M观察NYHA分级和EF值,观察18个月结果,NYHA分级,术前 18个月,间隔部 2.90.4 1.70.3 p0.01,心尖部 3.00.5 3.30.6 NS,LVEF,间隔部 282%331%p90%,结 论,右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相比对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示明显的优越性,间隔部起搏长期随访结果,Lewicka Nowak等将27例右室起搏依赖的患者分为RVOT与RVA二组，长期随访观察BNP、LVEF、二尖瓣返流面积,植入前,RVOT(n=13),RVA(n=14),LVEF,（547）%,（5611）%,二尖瓣返流,0.70.5,0.90.3,随访时间,（936）月,（899）月,随访90个月,RVOT(n=13),RVA(n=14),LVEF,（539）%,（478）%*,二尖瓣返流,0.70.5,1.30.4 *,BNP,428430,103485*,*P,0.05 *P0.01,间隔部起搏长期随访结果,Long-Term,Studies,Few trials long enough to allow for LV remodeling.,Tse&Lau observed no changes after,6,months,but,pronounced,changes after,18,months,.,Gammage and colleagues also observed positive results,after,12,months.,Heart Rhythm,;2004:1:S243,Tse et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:1451.,=RVOT Pacing,=RVA Pacing,More long-term studies needed!,上述的研究结果显示,流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善了患者的血流动力学,对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的心室失同步化作用,对有左室心功能不全的患者右室流出道间隔部位起搏尤其明显和重要,总 结,对于有左室心功能不全的依赖