第八章-休克的急救护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克的急救护理,-,梁云峰,广东医学院附属医院急救中心,休克的急救护理-梁云峰广东医学院附属医院急救中心,教学目标,1.,掌握休克的早期急救及监护,2.,熟悉休克的概念、临床特征及病因,3.,了解休克的辅助检查,教学目标1.掌握休克的早期急救及监护,休 克,定义,病理生理与临床联系,病情观察,救护原则,补充血容量与护理,血管活性药物的使用与护理,休 克定义病理生理与临床联系病情观察救护原则补充血容量与护理,定 义,休克：,是由各种严重致病因素,(,如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等,),引起有效血容量不足的急性微循环障碍，是一种神经体液因子失调导致重要生命器官缺血、缺氧及细胞受损的病理过程的反应，是临床常见的危重症之一。,定 义休克：是由各种严重致病因素(如创伤、感染、低血容量、,各种原因（感染、创伤、烧伤等）引起的有效循环血量明显下降，组织器官的灌注不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的临床综合征,病因：多种,血流动力学特征：有效循环血量明显下降，组织器官低灌注,本质：组织缺氧,最终结果：,MODS,最常见的临床特征：血压下降，但休克并不一定血压下降,各种原因（感染、创伤、烧伤等）引起的有效循环血量明显下降，组,二、休克的分类,1,、病因分类,原则：按基础疾病或病因分类,本质：对休克的认识和治疗是以诊断基础病和纠正病因为目标,二、休克的分类1、病因分类,常用病因分类,(1960,年,),低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液,感染性：感染性疾病,心源性：,心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等,过敏性：药物、血清制剂、输血,/,血浆、其他,神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝,梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤,内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤,常用病因分类(1960年)低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液,2,、血流动力学分类,原则：按血流动力学特点进行分类,本质：纠正血流动力学和氧代谢紊乱作为抗休克的目标,2、血流动力学分类原则：按血流动力学特点进行分类,血流动力学分类,低血容量性休克,分布性休克,心源性休克,梗阻性休克,血流动力学分类低血容量性休克,低血容量性休克,常见病因：出血，液体丢失,血流动力学特点：,循环容量丢失,低心输出量,低氧输送,低血容量性休克常见病因：出血，液体丢失,分布性休克,常见病因,感染性休克,(septic shock),中毒性休克,过敏性休克,神经源性休克,内分泌性休克,血流动力学特点,高心输出量,高氧输送,低外周血管阻力,血管收缩舒张异常导致血流分布异常,分布性休克常见病因血流动力学特点,心源性休克,常见病因,心肌损害,急性心肌梗塞,扩张性心肌病,感染性休克引起的心肌抑制,血流动力学特点,泵功能衰竭,心输出量降低,氧输送降低,外周血管阻力增加,心源性休克常见病因血流动力学特点,梗阻性休克,病因：,心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉高压，主动脉狭窄,血流动力学特点：,血流的主要通道受阻,心输出量降低导致,氧输送降低,梗阻性休克病因：心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉高压，主动,休克患者的类型分布,低血容量性,分布性,心源性,梗阻性,休克患者的类型分布 低血容量性 分布性 心源性 梗阻性,Mortality of pts with shock,Mortality of pts with shock,三、病理生理,1,、微循环的变化,微循环收缩期,/,缺血 缺氧期,微循环扩张期,/,瘀血缺氧期,弥漫性血管内凝血期,三、病理生理1、微循环的变化,第八章-休克的急救护理课件,收缩期 扩张期,DIC,期,有效循环血量 减少 明显减少 严重减少,微动脉 收缩扩张扩张,毛细血管血供 缺血瘀血血栓形成,微静脉 收缩收缩收缩,/,扩张,毛细血管通透性 基本正常增加明显增加,血压 正常,/,升高减低减低,心,/,脑血供 基本正常明显减少明显减少,内脏,(,肝,/,脾,),明显减少严重减少严重减少,皮肤,/,骨骼肌,临床分期 休克代偿期 休克抑制期,收缩期,2,、体液代谢的变化,(1),能量代谢异常，,ATP,产生减少,乳酸增加,乳酸盐,/,丙酮酸盐,代谢性酸中毒,细胞膜功能异常,2、体液代谢的变化(1)能量代谢异常，ATP产生减少,2,、体液代谢的变化,(2),醛固酮分泌增加：钠潴留,抗利尿激素增加：水潴留,儿茶酚胺释放增加：,心血管反应,胰高血糖素释放增加,胰岛素分泌减少,糖皮质激素释放增加,肌肉和肝糖元分解,2、体液代谢的变化(2)醛固酮分泌增加：钠潴留,3,、内脏器官的继发性损害,(1),心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌抑制,脑：,(1)BP,脑灌流不足、缺氧脑细胞肿胀,(2),毛细血管通透性增加,/,渗出脑水肿,肾：,(1) BP/,儿茶酚胺肾小球前微动脉痉挛肾血流,GRF,尿量,(2),血流重分布髓质血流，皮质外层血流皮质内肾小球上皮变性坏死,ARF,3、内脏器官的继发性损害(1)心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌,3,、内脏器官的继发性损害,(2),肺：,ARDS,肝：肝功能衰竭,胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血,粘膜屏障受损,细菌毒素易位,MODS,3、内脏器官的继发性损害(2)肺：ARDS,四、 临床表现,休克代偿期,休克抑制期,四、 临床表现休克代偿期,第八章-休克的急救护理课件,休克代偿期,血容量丢失：,20%(800ml),神志：清楚，但紧张、烦躁,口渴：明显,皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉,脉搏：,100bpm,，,有力,血压：,SBP,正常或升高，,DBP,升高，脉压差减低,周围循环：毛细血管充盈正常或延缓,尿量：正常或减少,休克代偿期血容量丢失：20%(20%(800ml),神志：淡漠，神志昏迷,口渴：严重,皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑,脉搏：,100bpm,，,细速或摸不清,血压：,SBP20%(800ml),五、诊断,早期诊断,血压下降不是休克的诊断标准,！,五、诊断早期诊断,六、病情观察,（一）临床观察,1.,精神状态,2.,肢体温度和色泽,3.,血压,4.,脉搏,休克指数,(,脉率,/SBP),正常0.5，,1.01.5提示休克，2提示严重休克,5.,尿量,六、病情观察（一）临床观察,（二）、特殊监测,1.,中心静脉压（,CVP,）,2.,肺动脉嵌压（,PAWP,）,3.,心排血量（,CO,）,4.,心脏指数（,CI,）,5.,休克指数,（二）、特殊监测1.中心静脉压（CVP）,1.,中心静脉压,(CVP),反映患者血容量状态,正常值：,5,10cmH,2,O,意义：,CVP15cmH,2,O,提示心功能不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高,CVP20cmH,2,O,提示充血性心衰,1. 中心静脉压(CVP)反映患者血容量状态,连续动态监测,CVP,具有重要临床意义,(1),测度,CVP,基础水平,(2),根据患者情况，,10min,内快速,iv NS 50-200ml,(3),观察患者症状、生命体征的改变,(4),观察,CVP,改变幅度,(2,5cmH,2,O,原则,),a. 5cmH,2,O,，不能继续补液,c. 2,5cmH,2,O,，等待,10,分钟，再次测定,CVP,连续动态监测CVP具有重要临床意义(1)测度CVP基础水平,2 .,肺动脉嵌顿压,PAWP,1.,监测方法：可通过,Swan-Ganz,导管监测,反映左心室前负荷水平,能够更准确的反映容量状态,.,2.,正常值：,0.8,2kPa,3.,意义：,PAWP2kPa,提示容量过多或伴左心功能不全，有肺水肿的危险性,2 .肺动脉嵌顿压PAWP1. 监测方法：可通过Swan-,3.,心输出量,监测方法：,肺动脉导管,心输出量：,每分钟心脏泵出的血液量,正常值,4,6L/min,意义：,3. 心输出量监测方法：肺动脉导管,4.,动脉血气分析,(1)pH,：反映机体酸碱状态，正常值为,7.35,7.45,。,pHa15cmH2O,，,提示心功 能不全。,西地兰0.4,mg iv,（四）、改善心功能西地兰 -洋地黄类强心药,（五）、纠正酸碱失衡,适时使用缓冲剂,休克早期：过度换气呼吸性碱中毒,不宜补碱,治疗：容量补足后，酸中毒可改善,碱中毒的危害,（五）、纠正酸碱失衡适时使用缓冲剂,（六）重要脏器功能支持,呼吸功能支持,肾功能支持,DIC,的防治,（六）重要脏器功能支持,其他治疗,激素的应用,纳洛酮的应用,各型休克的治疗,感染性休克,抗感染,低血容量休克,及早补足血容量,心源性休克,增加心肌收缩力,过敏性休克,抗过敏治疗,神经源性休克,-,其他治疗激素的应用,八、护理措施,（一）、一般护理,环境 室温,2228,，湿度,70%,左右,体位 头和腿均抬高,30,，松解衣领口,保温 但不许体表加温，不用热水袋。高热,降温,吸氧与保持呼吸道通畅,输液 开放两条静脉通道，中心静脉置管,出入量,八、护理措施（一）、一般护理,（二）转运与途中监护,持续监测各项生命体征，氧疗,保持扩容治疗以及升压药物,转运前，转运时避免喂食饮料食物,及时与接受部门联系，详细交接病情,（二）转运与途中监护持续监测各项生命体征，氧疗,（三）临床护理,1,、,判断病情,2,、积极采取措施，去除病因,3,、合理安排输液,4,、仔细观察病情变化,5,、应用血管活性药物的使用,6,、预防肺部感染,7,、心理护理,（三）临床护理1、判断病情,判断病情,休克前期 及早给予治疗可以逆转病情,休克加重期 加强观察护理，挽救病人生命,休克好转期 表现,判断病情,积极采取措施，去除病因,开放伤口,包扎,止血,固定,抗过敏,抗感染,积极采取措施，去除病因开放伤口,合理安排输液,速度,低血容量休克,大量快速补液,量与质的合理安排,胶体与晶体,血制品不能与,5%,的葡萄糖同时输注，否则回引起溶血；也不能与林格液配伍，以免与其中的钙离子形成凝血块,所有血制品均应使用血液过滤器（,80,n,）,血小板用专用血液过滤器（,170,n,）,合理安排输液速度,仔细观察病情变化,1.,意识状态 脑组织的灌注情况,2.,肢体温度和色泽 反映末梢灌注情况,3.,血压与脉压差,4.,心率或脉率,5.,尿量 尿量是反映肾脏灌注情况的指标，籍此也可反映器官血流灌注情况,6.,呼吸 频率与节律,仔细观察病情变化1.意识状态 脑组织的灌注情况,血管活性药物应用的护理,药物匀速泵入，推泵药液均速,专用通道，避免推注其他药物,由低到高调整速度,监测血压的变化，注意病人的主诉,升压药切忌药物外渗,深静脉用药,血管活性药物应用的护理药物匀速泵入，推泵药液均速,预防肺部感染,无菌操作,空气流通,减少探视,保暖免受凉,气道管理,预防肺部感染无菌操作,心理护理,恐惧,焦虑,紧张,烦躁不安,心理护理恐惧,11,醉翁亭记,1,反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,2,结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。,3,把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。,4,体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修,(1007,1072),，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰,(,今属江西,),人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年,(1045,年,),，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字,1,初读文章，结合工具书梳理文章字词。,2,朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁,/,皆山也。其,/,西南诸峰，林壑,/,尤美，望之,/,蔚然而深秀者，琅琊也。山行,/,六七里，渐闻,/,水声潺潺，而泻出于,/,两峰之间者，酿泉也。峰回,/,路转，有亭,/,翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者,/,谁？山之僧,/,曰,/,智仙也。名之者,/,谁？太守,/,自谓也。太守与客来饮,/,于此，饮少,/,辄醉，而,/,年又最高，故,/,自号曰,/,醉翁也。醉翁之意,/,不在酒，在乎,/,山水之间也。山水之乐，得之心,/,而寓之酒也。节奏划分思考“山行,/,六七里”为什么不能划分为“山,/,行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之,/,蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然,/,而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练,1,学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。,2,以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。,3,教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容,1,赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。,2,第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。,3,第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。,4,作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。,5,第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色,1,在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。,2,反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。,(1),句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。,(2),文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。,(3),文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法,文本举例表并列,1.,蔚然而深秀者；,2.,溪深而鱼肥；,3.,泉香而酒洌；,4.,起坐而喧哗者表递进,1.,而年又最高；,2.,得之心而寓之酒也表承接,1.,渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；,2.,若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；,3.,野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；,4.,水落而石出者；,5.,临溪而渔；,6.,太守归而宾客从也；,7.,人知从太守游而乐表修饰,1.,朝而往，暮而归；,2.,杂然而前陈者表转折,1.,而不知人之乐；,2.,而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法,文本举例表助词“的”,1.,泻出于两峰之间者；,2.,醉翁之意不在酒；,3.,山水之乐；,4.,山间之朝暮也；,5.,宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性,而不知太守之乐其乐也表代词,1.,望之蔚然而深秀者；,2.,名之者谁,(,指醉翁亭,),；,3.,得之心而寓之酒也,(,指山水之乐,),【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐,(,醉景,),风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐,(,醉人,),心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐,(,醉情,),可取之处,重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处,文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,