新版蛛网膜下腔出血诊治指南医学ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,蛛网膜下腔出血诊治指南,1,。,蛛网膜下腔出血诊治指南1。,一、,SAH,的流行病学,AHA/ASA,指南和欧洲卒中组织（,ESO,）指南结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率,9.1/10,万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有,36000,例,SAH,患者。,AHA/ASA,报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为,32%,，而欧洲为,42%、43%,。,ESO,称，尽管治疗方法进步，但,aSAH,的病死率（约,1/3,）和严重残疾率（,1/6,）仍很高。在,1973,年至,2002,年间，其病死率下降了,17%,。,2,。,一、SAH的流行病学AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO,二、转归与预后,AHA/ASA,指南：,1.,应用,简单的量表,（如,Hunt-Hess,和,WENS,分级量表）快速确定,aSAH,患者的严重程度，它是,aSAH,的最有效的预测因素（,I,级推荐，,B,级证据）。,2.,动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似,aSAH,患者进行紧急评估和治疗（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.,建议对出院后的,aSAH,患者进行,认知、行为,和,社会心理学,等的全面评价（,IIa,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,3,。,二、转归与预后AHA/ASA指南：3。,ESO,指南：,ESO,指南无推荐，但提到了,SAH,的转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。,4,。,ESO指南：4。,三、危险因素,AHA/ASA,指南：,危险因素和预防的推荐：,1.,使用降压药物治疗,高血压,，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（,I,级推荐，,A,级证据）。,2.,治疗与控制,高血压,可以降低,aSAH,发生的风险（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.,避免,吸烟,和,酗酒,，以降低,aSAH,发生的风险（,I,类推荐，,B,级证据）。,4.,除了考虑动脉瘤的大,小、位置,、患者的,年龄,和,身体健康状况,外,在动脉瘤破裂的危险因素中,还应考虑,动脉瘤的形态,和,血流动力学,特点（,Ib,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,5,。,三、危险因素AHA/ASA指南：5。,5.,富含,蔬菜,的饮食可以降低,aSAH,的发生风险（,Ib,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,6.,用非创伤性方法对家族性,aSAH,（至少,1,例一级亲属患病）进行筛查或对有,aSAH,病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（,IIb,级推荐，,B,级证据）。,7.,在处理动脉瘤之后，一般推荐立即进行,脑血管成像检查,，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）,6,。,5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B,三、危险因素,ESO,指南：,危险因素推荐：（,III,级推荐，,C,级证据）,1.,高血压,是,SAH,的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。,2.,吸烟,是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。,3.,酗酒,，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。,对,家族史,推荐意见：（,III,级推荐，,C,级证据）,1.,如果只有,1,名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。,2.,如果,2,名,一级亲属受累，则其他亲属患,SAH,的终生风险较高，需考虑进行筛查。,7,。,三、危险因素ESO指南：7。,四、临床表现和诊断,AHA/ASA,指南：,1.aSAH,是一种经常被误诊的临床急症，,突发剧烈头痛,的患者应高度怀疑,aSAH,（,I,级推荐，,B,级证据）。,2.,早期辅助诊断应是颅脑非增强,CT,扫描，若结果为阴性，建议行,腰椎穿刺,（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.CTA,可用于,aSAH,的辅助诊断。如,CTA,检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行,DSA,（典型的,中脑周围性,aSAH,可能除外）（,IIb,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,8,。,四、临床表现和诊断AHA/ASA指南：8。,4.,对于,CT,扫描阴性的,aSAH,患者，可行,MRI,（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如,MRI,结果为阴性，仍需进行,脑脊液分析,（,IIb,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,5.,建议行,DSA+,三维旋转血管造影，以检查,aSAH,患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合,血管内栓塞,还是,显微外科手术夹闭,），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,9,。,4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转,四、临床表现和诊断,ESO,指南：,1.CT/CTA,和多重序列,MRI,都适用于,发病,24h,内,的,SAH,的诊断（,II,级推荐，,B,级证据）。,2.CT/CTA,和多重序列,MRI,可用来明确潜在的病因。,3.,当临床怀疑,SAH,，但,CT,或,MRI,不能确诊时，必须行,腰穿,（,II,级推荐，,B,级证据）；但在发病最初,6-12h,内可能难以鉴别真正的,SAH,或穿刺出血。,10,。,四、临床表现和诊断ESO指南：10。,4.,如果,CTA,无法明确出血部位，但,CT,扫描显示典型的基底池,SAH,模式则应行,全脑,DSA,（,II,级推荐，,B,级证据）。,5.,如果未发现动脉瘤，应按照,“,非动脉瘤性,SAH,”,进行,CTA,或,DSA,复查（,III,级推荐，,C,级证据）。,11,。,4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底池S,五、内科治疗,AHA/ASA,指南：,预防再出血内科治疗推荐,1.,在出现,aSAH,症状至,动脉瘤闭塞之前，必须使用可静脉滴注的药物控制血压，力求平衡卒中、,高血压相关再出血,的风险和,维持脑灌注压,之间的关系（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,2.,尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至,160mmHg,以下是合理的（,IIa,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,3.,对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（,10mmoI/I,时才需要治疗高血糖。,应使用药物和物理方法治疗发热。,21,。,21。,关于类固醇使用的声明,没有证据表明类固醇对,SAH,患者有效（,IV,级推荐，,C,级证据）。,关于痫性发作处理的推荐,1.,对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予,抗癫痫治疗,。,2.,没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（,IV,级推荐，,C,级证据）。,22,。,关于类固醇使用的声明22。,六、手术和血管内治疗,AHA/ASA,指南：,1.,对于大多数,aSAH,患者，均应尽早对破裂动脉瘤行,手术夹闭,或,血管内栓塞,，以降低再出血发生率（,I,级推荐，,B,级证据）。,2.,建议尽可能完全闭塞动脉瘤（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.,应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（,I,级推荐，,C,级证据）（修订的推荐）。,4.,对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行,血管内栓塞,（,I,级推荐，,B,级证据）（修订的推荐）。,23,。,六、手术和血管内治疗AHA/ASA指南：23。,5.,如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,6.,对于合并大的脑实质内血肿（,50mI,）、,MCA,动脉瘤的患者，更倾向于进行,手术夹闭,；而年龄较大（,70,岁）、临床分级不良（,WFNS IV/V,级）以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行,血管内栓塞,（,IIb,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,7.,支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑（,III,级推荐，,C,级证据）（新推荐）,24,。,5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成,六、手术和血管内治疗,ESO,指南：,治疗时机的推荐意见,1.,在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病,72h,内进行干预。,2.,该治疗决策不应受到临床分级的影响（,III,级推荐，,C,级证据）,25,。,六、手术和血管内治疗ESO指南：25。,六、手术和血管内治疗,出血干预预防的推荐意见,1.,最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。,2.,如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。,3.,如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治疗（,I,级推荐，,A,级证据）。,4.,一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于,3,个方面的因素：（,1,）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、,SAH,等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（,III,级推荐，,B,级证据）；（,2,）医生情况：资质、技术技能（,III,级推荐，,B,级证据）；（,3,）多学科支持程度（,III,级推荐，,B,级证据）。,26,。,六、手术和血管内治疗出血干预预防的推荐意见26。,5.aSAH,中，支持,外科夹闭,的因素包括：年龄较小、伴有占位性脑出血（,II,级推荐，,B,级证据）以及下列动脉瘤特征：（,1,）部位,MCA,和胼周动脉瘤（,III,级推荐，,B,级证据）；（,2,）宽颈动脉瘤（,III,级推荐，,B,级证据）；（,3,）存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（,III,级推荐，,B,级证据）；（,4,）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（,IV,级推荐，,C,级证据）。,6.,血管内介入治疗（,弹簧圈栓塞,）的支持因素包括：年龄,70,岁（,II,级推荐，,B,级证据），不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征（,1,）后循环动脉瘤；（,2,）窄颈动脉瘤；（,3,）单叶形动脉瘤（,III,级推荐，,B,级证据）。,7.,老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。,27,。,5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占位性,七、医院诊疗水平的要求,AHA/ASA,指南：,1.,接诊数量少的医院（,aSAH,病例,35,例,/,年），此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室（,I,级推荐，,B,级证据）（改进推荐）。,2.,每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测（,IIa,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,3.,应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准（,IIa,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,28,。,七、医院诊疗水平的要求AHA/ASA指南：28。,八、麻醉管理,AHA/ASA,指南：,1.,在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间（,IIa,级推荐，,B,级证据）。,2.,对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的（,IIb,级推荐，,C,级推荐）。,3.,在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在经过选择的病例可能是一种合理的选择（,III,级推荐，,B,级证据）。,4.,在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（,IIa,级推荐，,B,级证据）。,5.,在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的（,IIa,级推荐，,C,级证据）。,29,。,八、麻醉管理AHA/ASA指南：29。,九、脑血管痉挛与,DCI,处理,AHA/ASA,指南：,1.,所有,aSAH,患者均应口服,尼莫地平,（,I,级推荐，,A,级证据）（需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他钙离子拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。,2.,建议维持,体液平衡,和,正常循环血容量,，以预防迟发性脑缺血（,DCI,）,（,I,级推荐，,B,级证据）（修订的推荐）,。,30,。,九、脑血管痉挛与DCI处理AHA/ASA指南：30。,ESO,指南：,1.,应口服,尼莫地平,（,60mg/4h,）以预防迟发性缺血事件（,I,级推荐，,A,级证据）。,2.,对于无法口服尼莫地平的患者，可采用,静脉给药,。,31,。,ESO指南：31。,Thanks for your attendance !,32,。,32。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南,33,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南33。,建议分类,类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效,类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧,a 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗,b 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实,类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害,34,。,建议分类类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗,治疗建议的证据水平,A 级 资料来自于多个随机临床试验,B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究,C 级 专家共识,35,。,治疗建议的证据水平35。,诊断/预后建议的证据水平,A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究,B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准,未进行盲法评价的的研究,C 级 专家共识,36,。,诊断/预后建议的证据水平A 级 资料来自于多个采用参考标准,背景介绍,新英格兰杂志,2006;354:387-96,美国心脏病学会,/,美国卒中学会于,2009,年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。,新指南体现了近几年的最新进展。,37,。,背景介绍37。,蛛网膜下腔出血的预防,1.,高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。 然而，建议使用,降压药物,治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（,类，,A,级）。,动脉瘤处理前维持收缩压在,90-140,mmHg,之间，处理后允许收缩压维持在,200mmHg,以下！,38,。,蛛网膜下腔出血的预防38。,蛛网膜下腔出血的预防,2.,为减少蛛网膜下腔出血风险，应当,戒烟,，尽管这种联系的证据是间接的（,a,类，,B,级）。,39,。,蛛网膜下腔出血的预防39。,蛛网膜下腔出血的预防,3.,在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（,b,类，,B,级）；新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管,血管造影,仍是金标准。,40,。,蛛网膜下腔出血的预防40。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防,1.,最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（,类，,B,级）,41,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防41。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防,2.,病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初,24,小时内至少有,3%-4%,的再出血风险,这一风险有可能更高,有很高的比例在初次发病后立即发生（,2-12,小时内,）。此后再出血风险第一个月是每日,1%-2%,，,3,个月后的长期风险是每年,3%,。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（,类，,B,级）。,42,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防2. 病例回顾和,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防,3.,将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（,b,类，,B,级）。,43,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防43。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,1.,蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（,类，,B,级）。,44,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断44。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,2.CT scannIng for suspected,怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行,CT,扫描（,类，,B,级），如果,CT,扫描结果阴性，强烈建议,腰穿查脑脊液,（,类，,B,级）,。,45,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断45。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,3.,在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行,选择性脑血管造影,，以明确动脉瘤的存在和解剖特点（,类，,B,级）。,46,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断46。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,4.,当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑,MRA,和,CTA,（,b,类，,B,级）。,47,。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断47。,急诊评估和手术前治疗,1.,用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（,a,类，,B,级）。,2.,用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（,a,类，,C,级）。,48,。,急诊评估和手术前治疗48。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（类，B 级）。,动脉瘤处理前维持收缩压在,90-140mmHg,之间，处理后允许收缩压维持在,200mmHg,以下！,49,。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施49。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,2.单纯,卧床,不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施（b 类，B 级）。,气道及心血管系统：,ICU,或,NCCU,密切监测,环境：减少噪音级别，较少探视次数,50,。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施50。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的（b 类，B 级）, 但需要进一步研究。此外，在某些临床情况下也可以考虑用,抗纤溶剂,预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有利影响时（b 类，B 级）,51,。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施3.尽管较早的研究证实，,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,给予,氨基已酸,静脉注射（开始,24-48,小时内给予,5g,，随后,1.5g/hr,）,52,。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施52。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,1.,应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（,类，,B,级）。,72,小时内完成,53,。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法53。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,2.,包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或,弹簧圈栓塞,治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（,类，,B,级）,。,54,。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法54。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，B 级）。 然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心内管理患者。（a 类，B 级）。,55,。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法55。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,4.,尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险,新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况（,a,类，,B,级）。,56,。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法56。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,1.,口服,尼莫地平,能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（,类，,A,级）。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。,口服尼莫地平,60mg 4hr,一次，持续,21,天,57,。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理57。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,2.,脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要,维持正常循环血容量,和,避免低血容量,（,a,类，,B,级）。,CVP, 58 mm Hg,如果脑血管痉挛存在时,CVP, 812 mm Hg,或,PCWP, 1216 mm Hg,58,。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理58。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,3.,症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（,3H,治疗） （,a,类，,B,级）。,维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压,59,。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理59。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,4.,另一种方法是，脑血管成形术和,/,或选择性动脉内血管扩张器治疗，与,3H,治疗同时或在其之后或替代,3H,治疗，视临床情境而定（,b,类，,B,级）。,血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管扩张剂）,60,。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理60。,蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗,1.,建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有症状患者中，进行临时或持续,脑脊液分流,（,类，,B,级）。,2.,脑室造瘘术,对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的（,a,类，,B,级）。,61,。,蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗61。,蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗,1.,可以考虑在出血后即时给予,预防性抗惊厥药,（,b,类，,B,级）。,给予苯妥英,35 mg/kg/day PO or IV,给予丙戊酸,1545 mg/kg/day PO or IV,62,。,蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗62。,蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗,2.,不建议常规长期使用抗惊厥药（,类，,B,级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（,b,类，,B,级）。,63,。,蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗63。,低钠血症和容量收缩的治疗,1.,蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（,类，,B,级）。,64,。,低钠血症和容量收缩的治疗64。,低钠血症和容量收缩的治疗,2.,在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用,等张液,治疗容量收缩也是合理的（,a,类，,B,级）,。,65,。,低钠血症和容量收缩的治疗65。,低钠血症和容量收缩的治疗,3.,醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠,低钠血症,是合理的（,a,类，,B,级）。,抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水的摄入,脑耗盐综合症：积极补充,0.9%,生理盐水或高涨盐水,66,。,低钠血症和容量收缩的治疗66。,低钠血症和容量收缩的治疗,4.,在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（,b,类，,B,级）。,67,。,低钠血症和容量收缩的治疗67。,新英格兰杂志综述,疼痛：给予吗啡,24 mg IV every 24 hr,或可待因,3060 mg IM every 4 hr,防止应激性溃疡：给予雷尼替丁,150 mg PO twIce daIIy,或,50 mg IV every 812 hr,或 兰索拉唑,30 mg PO daIIy,68,。,新英格兰杂志综述68。,新英格兰杂志综述,预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续肺压力装置？（,sequentIaI compressIon pneumatIc devIces,）,动脉瘤处理后给予肝素,5000 U SC three tImes daIIy,69,。,新英格兰杂志综述69。,新英格兰杂志综述,血糖：维持在,80120 mg/dI,，持续监测，必要时给予胰岛素注射,体温： ,37.2C,，给予对乙酰氨基酚,(325650 mg PO every 46 hr,，必要时使用物理降温设备,70,。,新英格兰杂志综述70。,谢谢,71,。,谢谢71。,