强直性脊柱炎的临床影像学表现课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/30,1,2024/11/30,2,概述,血清阴性脊柱关节炎,以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征，可不同程度累及全身器官,始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱韧带广泛骨化、骨性强直,外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等,流行病学,发病率：,5/,万,6/,万,家族遗传史,多见于,10,40,岁的中青年，以,20,岁左右男性多 发,男 女约为,5 1,2024/11/30,3,病因不明,遗传因素： 90%95% HLA-B27阳性,感染：克雷伯菌株,自身免疫机制,其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反响等,2024/11/30,4,2024/11/30,5,病理改变,附着病,/,滑漠炎,免疫机制,病理改变,附着病,以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。,炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，韧带明显骨化，形成骨桥。,主要发生于骶髂关节和脊椎关节,2024/11/30,6,病理改变,滑膜炎,可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。,滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。,2024/11/30,7,脊柱融合,2024/11/30,8,临床表现,关节表现,疼痛：腰、背痛,脊柱活动受限、脊柱曲度改变,晨僵、周围关节活动障碍,行走困难,2024/11/30,9,2024/11/30,10,脊柱炎,2024/11/30,11,2024/11/30,12,跟腱炎,临床表现,关节外表现,眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。,肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩,晚期出现骨质疏松，易骨折,2024/11/30,13,2024/11/30,14,眼炎,临床表现,体征,骶髂关节压痛,骨盆挤压试验和别离试验阳性,脊柱活动度和胸廓活动度减小,“4字试验阳性,2024/11/30,15,2024/11/30,16,实验室检查,1、HLAB27+,HLAB27白细胞抗原，AS约90%阳性，然而在HLAB27+人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLAB27+率远高于无骶髂关节炎者，推测HLAB27+与骶髂关节炎有关。,2024/11/30,17,HLAB27的意义：,HLAB27的定型是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的诊断试验。有病症的骶髂关节炎，虽然HLAB27抗原-，仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。,2024/11/30,18,2、类风湿因子绝大多数-少数15%为弱阳性。,3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。,4、狼疮细胞试验阴性。,2024/11/30,19,5,、周围关节渗出液呈黄色，呈轻,度至中度混浊，白细胞总数,较,RA,低，以单核细胞为主。,6,、,lgA,、,lgM,也可增加。,7,、血清补体,C3,和,C4,常增加。,8,、心电图检查,20%,为传导障碍。,影像表现,X 线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重叠， 对早期诊断有一定 的局限性，中晚期的强直性脊柱炎的 X 线表现具有特征性,CT：密度分辨率高、 断层图像；对骶髂关节关节软骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显示率较高，能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变，以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎 小关节并能发现早期改变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关节强直程度的判定,MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病变的最正确影像学手段。但 M 对强直性脊柱炎的诊断尚无统一标准。,2024/11/30,20,2024/11/30,21,AS,发病部位,1骶髂关节受累达100%，上行侵犯脊柱，最后及颈椎。,2骶髂关节+颈椎。,33%最先发生于颈锥，呈下行性。,4周围：髋关节占28%-50%肩+膝占30%。,2024/11/30,22,骶髂关节解剖特点,骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨的23倍，髂骨面为纤维软骨，厚度缺乏1mm。,骶髂关节下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部。滑膜部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm以上。,2024/11/30,23,一强直性骶髂关节炎双侧对称发病,1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序：,1开始髂侧关节面模糊,2以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质,3累及骶侧关节面,4边缘增生硬化,5再出现关节间隙增宽，大于mm,6随后关节间隙狭窄，小于mm,7关节骨性强直,。,2024/11/30,24,AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级,0 级：正常。,级：可疑骶髂关节炎。,级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关,节间隙无变化,级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎,伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬,化、关节间隙增宽/狭窄，或局部强直,级：严重异常，完全性关节强直,2024/11/30,25,2024/11/30,26,比较,1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义：,1一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早,期多进行腰椎正侧位拍片。,2早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。,3腰椎正位片可包括大局部骶髂关节，仔观,察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例。,2024/11/30,27,2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰地观察到：,1骶髂关节面的破坏。,2关节面的硬化。,3关节间隙的增宽。,4关节间隙的狭窄。,5关节的强直。,2024/11/30,28,3、CT对AS骶髂关节炎的诊断,1作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并,能早期发现病变。,2CT表现：能够早于X线平片出现阳性征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片，利于作出正确的分级诊断，为临床分期提供客现依据。,2024/11/30,29,1早期：CT表现为-级。病理为双侧性骶髂关节炎。,CT特征表现为：,双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙，关节面皮质中断，皮质白线消失，关节面下小囊变。,SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面受累早且显著。,2024/11/30,30,累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面的侵蚀破坏。,因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏，而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷，关节间隙“假增宽。,2024/11/30,31,2进展期：SIJ炎的期，主要表现：,SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状,改变。,关节面下小囊状破坏。,关节周围明显增生硬化。,关节间隙增宽，大于5mm，积液所致。,关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关节软骨破坏。,2024/11/30,32,3稳定期：SIJ炎IV级，表现为：,关节骨性强直，关节间隙消失。,废用性骨质疏松。,骨硬化相对较轻。,骶髂关节疼痛消退。,2024/11/30,33,2024/11/30,34,2024/11/30,35,4,、,MRI,对,AS,骶髂关节炎的价值,骨髓水肿 最早期表现 活动性表现,滑膜软骨异常,骨质侵蚀,骨质软化,软骨下脂肪浸润,2024/11/30,36,2024/11/30,37,2024/11/30,38,二强直性髋关节炎 ：,累及髋关节是AS引起肢体功能,障碍的最主要原因，致残率,高。,2024/11/30,39,1、强直性髋关节炎X线表现：,1轻度：,髋关节骨质疏松，,关节囊膨隆，,闭孔缩小，,关节间隙正常或略窄。,2024/11/30,40,2中度：,关节间隙变窄，,股骨头、髋臼虫噬样骨质破,坏，股骨头软骨下囊状破坏，,髋臼和股骨头边缘骨质增生。,2024/11/30,41,3重度：,关节间隙消失，融合。,股骨头及髋臼骨质破坏明显。,股骨头变形。,髋臼及股骨头增生明显。,髋臼加深，限制髋关节活动。,2024/11/30,42,2024/11/30,43,2、强直性髋关节炎的CT表现：,I期：有髋关节病症，髋臼、股骨头有囊,变，,II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘,或/和关节间隙变窄，,III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、,关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强,直。,2024/11/30,44,2024/11/30,45,1,2,3,4A,4,B,2024/11/30,46,三AS脊柱改变,1,、普遍性骨质疏松。,2,、椎间小关节：早期受累，表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。,3,、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下角正常角度消失变成近直角，椎体成方形，即,方椎,。,4,、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形成骨桥，髓核可发生钙化。,2024/11/30,47,5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、椎肋韧带骨化。,正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子。,6、合并症：,骨折及假关节，多见于颈椎，常,有脊椎受压。,椎体破坏，可能因肉芽肿引起。,2024/11/30,48,2024/11/30,49,2024/11/30,50,2a,2b,图2a、2b：腰椎小关节改变3级。椎小关节面模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间隙不规那么狭窄，关节黄韧带钙化。,脊柱,MRI,表现,显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直,椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度不同有关,当发生骨折时，可见骨折周围出血或血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓,2024/11/30,51,2024/11/30,52,2024/11/30,53,2024/11/30,54,四AS胸骨改变,胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，局部患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直。,五AS耻骨联合改变,与骶髂关节相似，但很少发生强直。,2024/11/30,55,六附着病：,发生在有坚强韧带附着的骨隆突出，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。其中以跟骨病变常见，且较典型。,早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿,胀。,进展期：局部出现虫蚀状或小囊状,骨质破坏。,2024/11/30,56,晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨,炎，可见沿韧带或肌腱附着,处有棉絮样新骨增生。密度,较淡，边缘模糊，呈毛刺,状、鬓须状、鸡尾状改变，,与跟骨刺截然不同。,2024/11/30,57,2024/11/30,58,鉴别诊断,2024/11/30,59,一AS与RA,1、AS男性多发，RA女性居多。,2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA那么,无。,3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵,犯颈椎。,4、外周关节炎在AS为少数关节，非对,称，下肢为主；RA那么为多关节，对,称性，四周大小关节均可发病。,2024/11/30,60,5、AS无RA可见的类风湿结节。,6、AS的RF阴性，而RA时，60%90%,的患者RF阳性。,7、AS以HLAB27+居多，而RA,那么与HLADR4相关。,8、AS与RA发生在同一患者的机率为,1/120万。,2024/11/30,61,2024/11/30,62,二强直性骶髂关节炎的鉴别诊断,2024/11/30,63,1致密性骨炎多见于女性。,2致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶,骨正常。,3髂骨硬化，边缘整齐。,4关节间隙正常，关节面清晰。,5血沉正常。,1,、与致密性骨炎鉴别诊断,2024/11/30,64,2024/11/30,65,2024/11/30,66,2,、与骶髂关节结核鉴别,1单侧发病，累及全身。,2局部病症不明显。,3有冷脓肿,4局部骨质破坏明显。,5血沉明显增快。,2024/11/30,67,2024/11/30,68,3,、与化脓性骶髂关节炎鉴别,1单侧发病。,2临床：起病急，高热，骶髂关节,痛，红肿，皮温高。,3影像学：破坏明显，有死骨，周围,软组织肿胀。,2024/11/30,69,三强直性髋关节炎的鉴别诊断,2024/11/30,70,1,、类风湿性髋关节炎,1RA首先发病于手、足小关节，而AS多,先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变。,2RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主，,较少致骨性强直；AS多骨性强直。,3RA常有明显的骨质疏松，而AS骨质疏,松较轻。,4RA侵及髋关节，常发生畸形，变形，半,脱位；而AS累及髋关节除强直外，较少,有畸形和变形。,2024/11/30,71,2,、股骨头无茵坏死,无茵坏死早期股骨头密度增高，中期股骨头阶梯状塌陷，晚期有股骨头的碎裂、蕈状变形，很少累及髋臼，关节间隙无改变；而,AS,以关节面改变为著，股骨头形态和密度较少有改变。,2024/11/30,72,3,、髋关节,TB,1髋关节TB较少同时侵犯骶髂关节。,2髋关节TB：有滑膜及关节囊肿胀，而AS无此改变。,3髋TB：股骨头和关节软骨下骨破坏明显；AS时，髋关节多为囊变，破坏轻。,2024/11/30,73,4髋关节TB时：多有冷脓肿及钙,化；而AS那么无。,5髋关节TB晚期：多有骨硬化，增,生少；而AS硬化少，增生多。,6髋关节TB，关节抽出脓；AS那么,无。,2024/11/30,74,2024/11/30,75,2024/11/30,76,4,、化脓性髋关节炎,1局限于髋关节，单侧，不累及骶髂,关节；而AS时，多为双侧，常侵犯,骶髂关节。,2临床病症：寒战，高热，血常规白,细胞升高；而AS那么无此改变。,3化脓性髋关节炎，早期软组织肿,胀，软组织密度增加；而AS无软组,织改变。,2024/11/30,77,4化脓性髋关节炎病变进展迅速；,AS那么缓慢。,5骨质破坏多在关节负重区；AS多,在关节边缘。,6化脓性髋关节炎，常致广泛的干骺,端化脓性骨髓炎并有死骨及病理性,脱位；AS无死骨，无脱位。,2024/11/30,78,5、骨性关节炎OA,1无骶髂关节改变。,2多发生在60岁以上；AS发病于青,壮年。,3一般不合并脊柱韧带骨化。,4无骨性强直。,5骨赘不如AS明显。,2024/11/30,79,四AS与弥漫性特发性骨质增生症鉴别,2024/11/30,80,1,、年龄：,AS,青壮年 ；后者 老年：,5080,岁，,2,、椎体：,AS,多为方椎；后者椎体形态,正常，,3,、韧带钙化形态：,AS,垂直状；后者流,淌状，,2024/11/30,81,4、韧带钙化：AS向上累及全脊柱，呈,“竹节椎改变；后者主要累及右侧韧,带及前纵韧带达四个椎体以上，以胸,腰椎改变为主。,5、骶髂关节：后者不累及。,2024/11/30,82,九、,AS,诊断注意点,1、AS的诊断标准可简单地概括为：明,确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改,变，并有临床病症。,2、常规检查髋关节，以免漏诊延,误治疗造成功能障碍。,、HLAB27仅供参考。,2024/11/30,83,AS的罗马诊断标准,1下背痛、强直超过3个月，休息后不,能缓解,2胸部疼育及强直,3腰椎活动受限,4胸部扩展受限,5虹膜炎或其继发症,6两侧骶髂关节有侵蚀改变。,前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立。,2024/11/30,84,AS的纽约诊断标准：,1腰椎在所有三个方面前屈、侧弯、,后挺的活动皆受限。,2胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。,3胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测,量，只能扩张2.5cm或小于2.5cm。,分级:0级正常，级可疑，级轻微改变，级中度异常，级全部强直。,2024/11/30,85,确诊,AS,： ,级，双侧骶髂关节炎，同时至少具备一项临床标准。 ,级，单侧骶髂关节炎，并具备临床标准,1,或具备,2,和,3,两项。 疑诊,AS,：,级，双侧骶髂关节炎，而不具 备临床标准。,治疗措施,目的控制炎症，减轻缓解病症，维持正常姿势和最正确功能位置，防止畸形。,原那么早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,2024/11/30,86,1.,健康教育,2.,体疗,3.,物理治疗,4.,药物治疗,5.,手术治疗,2024/11/30,87,1.,健康教育,本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。,注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,2024/11/30,88,保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。,了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。,2024/11/30,89,2.,体疗,深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。,颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。,2024/11/30,90,腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。,肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是,AS,最适合的全身运动。,2024/11/30,91,3.,物理治疗,理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。,2024/11/30,92,4.,药物治疗治疗,AS,的药物可分为三类：,抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。,非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。,镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。,2024/11/30,93,5.,手术治疗,严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈,7,胸,1,截骨术可矫正颈椎严重畸形。,髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。,2024/11/30,94,2024/11/30,95,2024/11/30,96,2024/11/30,97,2024/11/30,98,2024/11/30,99,2024/11/30,100,2024/11/30,101,2024/11/30,102,2024/11/30,103,2024/11/30,104,2024/11/30,105,2024/11/30,106,2024/11/30,107,2024/11/30,108,2024/11/30,109,2024/11/30,110,2024/11/30,111,2024/11/30,112,2024/11/30,113,2024/11/30,114,2024/11/30,115,2024/11/30,116,2024/11/30,117,2024/11/30,118,2024/11/30,119,2024/11/30,120,2024/11/30,121,2024/11/30,122,2024/11/30,123,2024/11/30,124,2024/11/30,125,2024/11/30,126,2024/11/30,127,2024/11/30,128,2024/11/30,129,2024/11/30,130,2024/11/30,131,2024/11/30,132,2024/11/30,133,2024/11/30,134,2024/11/30,135,2024/11/30,136,谢谢大家！,2024/11/30,137,2024/11/30,138,2024/11/30,139,2024/11/30,140,2024/11/30,141,2024/11/30,142,2024/11/30,143,2024/11/30,144,2024/11/30,145,2024/11/30,146,2024/11/30,147,2024/11/30,148,2024/11/30,149,2024/11/30,150,2024/11/30,151,2024/11/30,152,2024/11/30,153,2024/11/30,154,2024/11/30,155,2024/11/30,156,2024/11/30,157,2024/11/30,158,2024/11/30,159,2024/11/30,160,不一样的讲解,