性激素治疗TH-PPT

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,更年期与性激素治疗(,TH,),四川大学华西二院 徐克惠,内 容,更年期定义,更年期综合征,激素种类,激素治疗,有关定义,更年期,卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。主要的特征是绝经,主要的生理变化是卵巢功能的下降。,45-55,岁。,1994.6 WHO,人类生殖特别规划委员会召开,90,年代绝经研究进展工作会议,提出废除更年期,(climacteric),,推荐采用围绝经期,(perimenopause,),国际绝经学会(,IMS,)投票赞同保留“更年期”和“更年期综合征”,三,、,绝经的生理变化,卵巢:体积缩小,卵泡数减少,体内性激素的变化特点,雌激素,绝经前期:不排卵的周期数增加,失去正常周期变化的特点。绝经前期,高低波动不定。,绝经后期,雌激素水平逐渐下降,为卵泡期,10%,雌酮为主要雌激素,来源于肾上腺皮质产生的雄烯二酮在外周组织的转化,孕激素,:,绝经后卵巢不在产生孕激素,血中浓度极低,为卵泡期的,1/3,,来自肾上腺,睾酮:,绝经后相对浓度增加,促性腺激素:,FSH,、,LH,增高,先是,FSH,增高,后是,LH,增高;,FSH,升高幅度,LH,更年期的本质,卵巢储备,下降加速,生殖激素,波动性变化,绝经症状,逐渐出现,生育,能力下降,卵巢功能逐渐,动态衰退,月经出血,模式改变,慢性疾病,危险性上升,定 义,HRT/HT(Hormone Replacement Therapy,),是一种医疗措施,当机体缺乏性激素,并由此发生或将发生健康问题时,外源给予具有性激素活性的药物,以纠正性激素不足有关的健康问题。,HT,的发展史,60,年代:确立雌激素治疗(,ET,)在临床上的重要地位,为应用,HT,的第一个高潮,70,年代:由于雌激素替代治疗(,ERT,)致子宫内膜癌的副作用,,HT,进入第一次低谷,80,年代:建立雌、孕激素联合疗法,迎来了,HT,的第二个高潮,90,年代:在美国曾将,ET,列入冠心病的,级预防指南中,使,HT,进入第二个高潮延续期,本世纪初:研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病无预防作用,使,HT,迅速陷入第二个低谷,临床常用雌激素的种类,非甾体类合成雌激素:乙烯雌酚,甾体类合成雌激素:乙炔雌二醇(,EE,)尼尔雌醇,天然雌激素:倍美力、补佳乐,/,克龄蒙、诺更宁,组织特异的甾体激素(,Tissue Specific Steroid):,利维爱,(7-,异甲基炔诺酮,),选择性雌激素受体调节剂(,selective estrogen receptor modulator,SERM,),:三苯氧胺、雷洛昔酚,*,是一类人工合成的类似雌激素的化合物,它们选择地作用于不同组织的雌激素受体,产生类或抗雌激素作用,Phytoestrogens,常用方案,周期序贯,连续序贯,周期联合,连续联合,2004/2009 HT,临床应用指南,美国妇产科协会特别工作组:激素治疗(,2004.10,),美国、澳大利亚、荷兰专家组:绝经后激素治疗的临床实践指导(,2005.5,),欧洲男女更年期协会,2004/2005,关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明:更年期医学(,2005.5,),国际绝经协会执行委员会的立场声明:绝经过渡期与绝经后激素治疗指导(,2005.5,),中华妇产科分会绝经学组:激素补充治疗临床应用指南(,2004.4,),06.5,重新修定,,09,年再次修订,IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy,(,07,年),指南要点,中到重度绝经症状应选用,HT,全身或局部应用,HT,均可有效,治疗,泌尿生殖道萎缩问题,对有绝经症状的妇女,首选,HT预防绝经后骨质疏松症,及,骨折,为保护子宫内膜要加用孕激素,,,调整或预防子宫出血,,,预防子宫内膜增生和癌,植物雌激素不能用做,ET,的替代物,绝经后,HT,增加静脉血栓(,VT,)危险,尤其在最初,1,2,年内,对,VT,有高危险的妇女,可选用经皮途径,年轻健康的绝经后妇女使用,HT,,,心血管疾病,(,CVD,)危险依然未知,尚待研究,年轻绝经后妇女应用,HT,,,可能减少老年痴呆症的危险,尚需临床证明,HT,是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在肿瘤的生长,尚待研究,利维爱在处理绝经症状,预防骨丢失的作用与雌激素相同,利维爱还改善性能力;,雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折,可能减少乳腺癌的危险,没有必要限制,HT 的期限,,,应该每年基于个体的需要,、,愿望和可得到的最好的证据,知情同意,权衡利弊,决定是否停用,HT,。,IMS updated recommendations on postmenopausal hormone,therapy,Climacteric 2007;10:181-194,HT,指导原则,HT,是绝经后妇女健康的整体(饮食、运动,)治疗策略中的一部分,必须个体化,围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同,45,岁以前绝经(尤其是,40,岁),患,CVDOP,风险更高,从,HT,获益更多,治疗应持续到正常的绝经年龄(,50,岁),咨询时以简单的名词表达风险和益处,用绝对数而不用相对危险度,/,数,无明确适应症的情况下,不推荐使用,HT,对治疗时间不作强制性限制,取决于治疗的目标和目的,对获益和风险的估计,逐步确定最低有效剂量,HT,使用者,应每年至少进行一次随访,低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状,不需要联合孕激素,有子宫妇女,全身使用雌激素,应加用孕激素,HT,适应证,绝经症状严重影响生活质量:,HT,对血管运动功能不稳定症状有特效,神经精神症状可能有效,防治绝经后骨质疏松症:,低骨量、骨质疏松症、多次骨折,骨质疏松的高危人群,萎缩性泌尿生殖道问题,HT,的益处,血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖道症状,仍然是最有效的治疗方法,其他:关节肌肉疼痛、情绪波动,睡眠障碍和性功能障碍可得到改善,可能降低结肠癌的风险,对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘,联合抗胆碱能药物是治疗尿急或膀胱过度活动的一线用药,性生活和生活质量得到提高,HT,禁忌证,乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤,原因不明的阴道出血,严重肝、肾疾病,近,6,个月内血栓栓塞性疾病,红斑狼疮、耳硬化等,血卟啉症,HT,慎用情况,子宫肌瘤、子宫内膜异位症,严重高血压、糖尿病及高甘油三酯等,血栓栓塞史、血栓形成倾向者及严重的下肢静脉曲张等,胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体,PRL,瘤等,严重的乳腺增生性疾患,乳癌家族史,HT 应用,方式,单用雌激素:,适用于已切除子宫,不需要保护子宫内膜,单用孕激素:,周期用多用于绝经过渡期,HT,与肿瘤,HT,与宫颈癌,Hunt,(,1987,)认为外源性雌激素不增加宫颈癌的发病危险;,Lacey,(,2000,)认为雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素;目前的共识,对宫颈鳞癌患者,若无其它禁忌证,经与患者良好沟通和权衡利弊之后,可以采用,HT,。,HT,与卵巢癌,早期的观察性研究似乎倾向于,HT,对卵巢癌有益,而近期的一些研究表明,HT,可能轻微增加卵巢癌的危险;,Coughln,综合,15,篇文献发现,HT,很轻微地增加卵巢癌危险,但是没有统计学显著性(,RR,1.1,,,95,CI 0.9,1.3,)。,绝经后骨质疏松,预防绝经后骨质丢失,,HT,是有效和合理的一线药物,尤其,60,岁以下和早绝经,降低骨质疏松相关骨折发生率,是骨质疏松治疗的目的,有骨折风险的,50-60,岁绝经后妇女,HT,是用药指征,60,岁只为预防骨折,不推荐开始使用标准剂量,HT,,继续使用应权衡利弊,低危者可以用小剂量,为了减少,HT,的副作用,可用小剂量,HT,或非口服途径给药,对骨密度的保护作用,在停止,HT,后仍然一定程度存在,钙、维生素,D,和运动不可少,心血管疾病,是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因,绝经是妇女,CHD,的危险因素,高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因素,如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时,女性较男性预后差,多数观察性研究支持,HT,对减少,CHD,风险有潜在好处,HT,可降低糖尿病风险,改善胰岛抵抗,对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用,围绝经开始并长期使用,HT,,对心血管有保护作用,提出机会或时间窗的概念,(window of opportunity),绝经,10,年使用对冠状动脉有保护作用,60,岁以下开始使用,可减低心血管疾病的发病率和死亡率,孕激素对,CHD,的作用不清,单用雌激素可能较好,60,岁以上,继续使用应权衡利弊,雌激素对患有,CHD,的老年妇女无治疗作用,一级预防措施:减轻体重,降低血压、血糖及血脂,戒烟,控制饮食,卒中,是,HT,的危险因素,高血压将使这种风险显著增长,在,WHI,研究中,60,岁风险增长极少(,1/1000/year,),静脉血栓栓塞(,VT,)问题,是,HT,的副作用,风险随年龄,,BMI,增加而增加,非口服雌激素,避开肝脏的首过效应,对凝血的影响小,适用于有,VT,风险和倾向的患者,经皮雌激素治疗将降低,VT,风险,不同孕激素对,VT,产生不同的影响,不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查,可根据个人和家族史进行筛查,AD,问题,对于,AD,患者,有限临床试验证据显示,,HT,不能改善症状和减慢疾病的进程,有限临床证据显示,,64,岁后开始,HT,可能增加,AD,风险,观察的证据提示,围绝经期较年轻妇女使用可减少,AD,的风险,HT,对帕金森氏的发病率和症状的影响不清楚,一项研究,表明联合使用,HT,将增加癫痫妇女发作频率,乳腺癌问题,与,乳腺癌发生相关的雌激素,不是循环中的雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素,在具有遗传易感性的妇女中,内源性雌激素起主要的有害作用,WHI,研究显示联合,HT,(,5,年)增加乳腺癌的风险,单用雌激素(,7,年)风险无增加,护士健康的研究显示雌激素暴露,15,年,不增加乳癌的风险,关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论,目前可以肯定的是,激素治疗对乳腺癌的可能风险很小(小于,0.1%/,年),IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,WHO 1998,医学科学国际组织顾问委员会,停用,TH,后,乳癌的风险迅速下降,,5,年后发生乳癌的风险与未使用者相同,乳腺,X,线密度与乳癌的风险相关,不适用于,HT,引起乳腺的密度增加,但其可影响乳腺,X,光片诊断性读片,微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌激素联用与合成孕酮相比,,8,年风险无增加,或者可以减少风险,激素治疗的发展趋势,严格掌握适应证与禁忌证;,绝经早期应用;,低剂量激素治疗;,局部应用;,个体化用药,期限酌情;,作好用药前后的监测。,
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