妊娠合并急性病毒性肝炎课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前,已经确定肝炎病毒有5种：甲型HAV、乙型HBV,丙型HCV、丁型HDV、戊型HEV。妊娠任,何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒,感染最常见。,妊娠期肝脏的生理变化,妊娠期肝脏组织学、大小及形态无明显变化。胎盘循环出现肝血流量相对。,孕晚期：血液稀释约半数病人血清总蛋白60g/L。白蛋白，球蛋白轻度,白/球蛋白。碱磷酶。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均，纤维蛋白原约50%。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及、脂蛋白均。妊娠期雌激素局部孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后46周消失。,妊娠对病毒肝炎的影响,妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担原有肝损害。如：,1、妊娠期代谢率、营养物消耗糖原储藏。,2、孕期食欲不振、营养物相对缺乏、蛋白质缺乏肝脏抗病能力。,3、孕期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活，,阻碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。,4、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。,5、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物、产后出血加重肝脏负,担。,6、并发PIH肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症及急性脂肪肝时，极易,与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度。,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,一、妊娠合并症发生率高：孕早期肝炎使早孕反响加重，孕晚期使PIH发生率。凝血因子合成产后出血。重症肝炎DIC而威胁母婴生命。,二、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障碍产后大出血、消化道出血、感染肝性脑病、肝肾综合征孕产妇死亡。,三、围生儿患病率、死亡率高：胎儿垂直传播流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、畸形率均。孕期肝炎病毒可垂直传播。围生期感染的婴儿一局部将转为慢性携带者，以后易发生肝硬化或原发性肝癌。,四、母婴传播：,1、甲肝：HAV不通过胎盘，经粪-口途径传播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。,2、乙肝：母婴传播是HBV主要传播途径之一,1、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透,性增强而引起。,2、产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占,40%60%。,机制：1、产时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌,物。,2、产时宫缩绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。,3、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血,HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现,率100%。,3、丙肝：母婴垂直传播率4%7%，仅当母血清中检测到较高滴度,的HCV-RNA超过106拷贝/ml时，才发生母婴传播。,4、丁肝：HDV是一种缺陷性RNA病毒，必需依赖HBV重叠感染引,起肝炎。传播途径与HBV相同。,5、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率,可达15%25%。其抗原检测较困难，抗体出现晚。,诊 断,妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕早期早孕反响干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。,一、病史：与患者密切接触史、半年内输血或血制品。,二、临床表现：妊娠反响无法解释的消化道病症，孕中晚期触及肝,肿大、扣击痛。,三、实验室检查：除外其他原因的血清ALT，特别是10倍以上，,持续时间较长。血清胆红素1mg/dl。,四、血清病原学检测及意义,1、甲肝：潜伏期27周平均30日，急性期血清中抗HAV-IgM在发病第一周可阳性，12个月下降，36个月消失，对早期诊断十分重要，特异性高。,2、乙肝：潜伏期1.55个月平均60日,1、HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病,情恢复而下降。,2、HBeAg：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反响HBV,复制及传染性强弱。抗Hbe出现，意味着血清中病毒颗粒减少,或消失，传染性减低。,3、HBcAg：为病毒核心抗原，其阳性表示HBV在体内复,制。高滴度抗HBc-IgM见于急性乙肝，抗HBc-IgG见于恢复期,和慢性感染。,4、HBV-DNA,DNA多聚酶：阳性为HBV存在的直接标志。,3、丙肝：,潜伏期226周，目前无HCV抗原检测方法，如出现HCV抗体可诊断HCV感染。,4、丁肝：,潜伏期420周，急性感染时抗HDV-IgM 阳性，持续12周，慢性感染时持续阳性。抗HDV-IgM 阳性不仅有助于早期诊断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。,5、戊肝：,潜伏期28周，急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期可测出低滴度的HEV-IgG。,五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点,1、消化道病症严重,2、黄疸迅速加深，血清总胆红素10 mg/dl,3、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明显异常，酶胆别离，白/球蛋白比倒置。,4、凝血功能障碍，全身出血倾向。,5、迅速出现肝性脑病,6、肝肾综合征出现急性肾功衰,鉴 别 诊 断,一、妊娠剧吐引起的肝损害：肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。,二、妊娠高血压疾病引起的肝损害：HELLP综合征是PIH肝损害的,一种严重并发症，在PIH根底上伴有溶血、肝酶升高、和血小,板降低三大特征。,三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，为急性肝细胞脂肪,变性所引起的肝功能损害。多见于30周之后，初产妇居多。临,床与重症肝炎极其相似。,B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。,MRI：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。,确诊：肝穿刺组织学检查。,四、药物性肝损害：有服药史，而无病毒性肝炎史。服药后迅速出,现黄疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。,停药后多可恢复。,预 防,治 疗,一、妊娠期轻症肝炎：处理原那么与非孕期相同。注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。积极进行保肝治疗。,二、妊娠期重症肝炎：,1、保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，防止肝细胞坏死促进肝细胞再生；人血白蛋白促进肝细胞再生；新鲜血浆促进肝细胞再生补充凝血因子。,2、预防治疗肝昏迷：蛋白质摄入量0.5g/kg，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀释静滴能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；辅酶A、ATP保肝治疗。,3、预防治疗DIC：DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。凝血功能异常应补充凝血因子，如新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶III和维生素K1。有DIC者，在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗，但产前4 h产后12h内不宜应用肝素，以免产后出血。,4、肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，防止损害肾脏药物。,三、产科处理,1、妊娠早期：如肝炎为轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。,2、妊娠中、晚期：尽量防止终止妊娠，防止手术及药物对肝脏的损害。加强胎儿监护，防治PIH，防止妊娠延期。,3、分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。,对重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。,4、产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。,