资源描述
#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Draft version,Date,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Date,T2DM,患者HbA,1c,控制不理想成为世界各国面临的挑战,1Lopez Stewart et al. 2007; 2Kostev 12 Ji et al. 2013,Canada7.3,6,8.7%,11,Latin 7.6%,1,America,USA7.2%,7,China,7.9,12,-,9.5%,11,India 8.79.6%,9,11,Japan 7.0,5,9.6%,11,Korea 7.98.7%,4,Russia 9.6%,11,Spain9.2%,8,Sweden8.7%,3,Turkey10.6%,3,UK8.5,10,9.8%,2,Germany8.4,2,9.2%,8,Greece8.9,11,9.7%,3,8,Italy8.4%,11,Poland9.0%,11,Portugal 9.7%,3,Romania9.9%,3,T2DM患者HbA1c 控制不理想成为世界各国面临的挑战1L,1,胰岛素治疗可帮助,T2DM,患者显著改善血糖控制,0.5%*,+0.2%,2,种,OAD,联合,3,种,OAD,联合,4,种,OAD,联合,胰岛素,HbA,1c,(%),1.0%*,1.3%*,*,p,0.001,治疗前,治疗后,Calvert et al. Br J Gen Pract,2007;57:45560,2,一项分析,14824,名,T2DM,患者应用口服降糖药（,OAD,）和,/,或胰岛素治疗后血糖控制状况的回顾性研究,胰岛素治疗可帮助T2DM患者显著改善血糖控制 0.5%*+,2,Draft version,超过,60%,的基础胰岛素治疗,T2DM,患者,HbA,1c,未能达标,Giugliano D et al. Diabetes Care 2011;34:510517,共纳入,16,个,RCT,研究，对,7759,名,T2DM,患者应用基础胰岛素、预混胰岛素、餐时胰岛素和基础,-,餐时胰岛素治疗后,HbA,1c,7%,比例进行荟萃分析,T2DM,患者,HbA,1C,7.0,%比例,(%),46.5,3,Draft version超过60%的基础胰岛素治疗T2DM,3,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多,T2DM,患者血糖达标,基于糖尿病进展特性的分析,基于血糖控制特点的分析,4,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标基于糖尿,4,5,Draft version,Date,正常人,细胞功能随着年龄持续缓慢减退,1. Chiu KC et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Nov;53(5):569-75,，,2.Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288.,N=149,正常糖耐量者,N=432 T2DM,5,缓慢下降期：,1.7,% /,年,2,阶段,A,在,8,-10,年内饮食控制失败,在,10,年内饮食控制没有失败,疾病早期衰减模型,细胞功能,（,HOMA %,）,矫正的诊断时间（年）,细胞功能以,1.0 % /,年下降,1,年龄（岁）,校正的,细胞功能,（,%,）,5Draft versionDate正常人细胞功能随着年龄,Draft version,T2DM,患者诊断数年后出现,细胞功能快速减退,Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288.,6,快速下降期：,18.2%,/,年,缓慢下降期：,1.7,% /,年,阶段,A,阶段,B,在,2-4,年内饮食控制失败,在,5,-7,年内饮食控制失败,在,8,-10,年内饮食控制失败,在,10,年内饮食控制没有失败,疾病早期衰减模型,疾病晚期衰减模型,细胞功能,（,HOMA %,）,矫正的诊断时间（年）,Draft versionT2DM患者诊断数年后出现细胞功,6,Draft version,7,细胞功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环,Meier J et al. Diabetes care 2013;36 (s2): s113-s119,-,细胞量减少,高血糖,FFA水平升高,氧化应激,内质网应激,单位细胞的,分泌需求增加,-细胞功能,受损,-,细胞功能,减退,Draft version7细胞功能减退与高血糖互为影响形,7,糖尿病病史,(,年,),-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30,空腹血糖,餐后血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,最大,细胞功能,糖尿病,血糖,(mg/dL),相对功能,(%),400,350,300,250,200,150,100,50,300,250,200,150,100,50,0,糖尿病前期,(IFG,，,IGT),Ismail-Beigi,F. Arch Iran Med. 2012; 15(4):239-246.,T2DM,自然病程：伴随,细胞功能持续减退，血糖不断升高,8,糖尿病病史(年) -15 -10,8,9,糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实现长期血糖控制,Schematic diagram adapted from Kahn. Diabetologia,2003; 46:319 ;Inzucchi,et al. Diabetologia,2012;55(6):1577-96.,细胞功能,(%),从起始到强化不断调整的糖尿病治疗,生活方式,+OADs,起始胰岛素治疗,强化胰岛素治疗,优化调整胰岛素治疗,9,9糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实,10,多数起始基础胰岛素治疗的患者，,随着病程延长需加用第二种胰岛素以维持,HbA,1c,长期达标,1. Holman RR, et al. N Engl,J Med 2007, 357: 1716-1730.,2. Holman RR, et al. N Engl,J Med 2009, 357: 1736-1747.,起始基础胰岛素治疗,1,年后，近,20%,的,T2DM,患者需加用餐时胰岛素，以维持血糖达标,如果持续单用基础胰岛素治疗,3,年，超过,80%,的患者都需要加用餐时胰岛素,N=234 T2DM,百分比,(%),10,10多数起始基础胰岛素治疗的患者，1. Holman RR,11,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多,T2DM,患者血糖达标,基于糖尿病进展特性的分析,基于血糖控制特点的分析,11,11为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标基于,12,Date,各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的控制目标,1.American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014;2.IDF guideline development Group. Diabetes Res Clin,Pract. 2014 Apr;104(1):1-52;3. Inzucchi,SE, et al.Diabetologia.,2012,Jun;55(6):1577-96; 4.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,）,HbA,1c,（%）,FPG,（,mmol/L）,PPG,（mmol/L）,ADA 2014,1,7.0,3.9-7.2,10.0,IDF 2013,2,7.0,6.5,9.0,ADA/EASD 2012,3,7.0,7.2,10.0,CDS 2013,4,7.0,4.4-7.0,10.0,12,12Date各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的控制,HbA,1c,水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联,N=66T2DM,Avignon A et al,，,et al. Diabetes Care 1997; 20: 18226,HbA,1c,(%),血糖（,mg/dl,）,r=0.81,r=0.65,r=0.78,r=0.62,早餐前血糖,午餐前血糖,午餐后,2h,血糖,午餐后,5h,血糖,13,HbA1c水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联N=66T2D,13,Draft version,T2DM进展过程中，餐后血糖比空腹血糖更早出现快速升高,Tabak AJ，et al. Lancet 2009; 373: 221521,6538例非糖尿病者平均随访9.7年，505例发生糖尿病,14,FBG,(mmol/L),2hPBG,(mmol/L,),到诊断的时间或随访结束的时间（年）,发生,DM,对照组,Draft versionT2DM进展过程中，餐后血糖比空腹,14,Draft version,空腹血糖,餐后,2h,血糖,伴随,HbA,1c,水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快,N=175,Gerich,J. International Journal of General Medicine 2013, 6:877895,15,血糖,(mmol/L),血糖,(mg/dL),HbA,1C,(%),Draft version空腹血糖餐后2h血糖伴随HbA1c,15,不同糖代谢状况中国人群CVD风险优势比,餐后高血糖与中国人发生心血管疾病风险关系更密切,8,单纯糖耐量异常 对比,单纯空腹血糖受损,1,6,4,2,2.88 (1.36-6.01),P,OR (95% C.I. ),糖调节受损 对比,单纯空腹血糖受损,0,2.12 (0.83-5.44),0.0059,0.1180,单纯空腹血糖受损：,6.1 mmol/L FPG 7.0 mmol/L,和,PG2h 7.8 mmol/L,单纯糖耐量异常：,7.8 mmol/L PG2h 11.1 mmol/L,和,FPG 0.5U,/kg,后,继续优化无法实现,HbA,1C,的持续改善,Adapted from Monnier,et al. Diabetes Metab,2006;32:7-13.,基础胰岛素日剂量超过,0.5 U/kg,时，继续增加胰岛素剂量,HbA,1C,的改善并不显著，应及时加用第二种胰岛素,18,0,-1,-2,-3,0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0,胰岛素剂量,(U/kg/,天,),HbA,1,c,的改变,(%),0.5,Draft version基础胰岛素局限性：日剂量0.5,18,基础胰岛素治疗,T2DM,患者血糖不达标时如何优化调整胰岛素治疗方案,19,基础胰岛素治疗T2DM患者血糖不达标时如何优化调整胰岛素治,19,20,Date,1. Inzucchi,SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,2. 或 基础,+,餐时胰岛素治疗,20,20Date1. Inzucchi SE, et al. D,LanScape,研究：基础胰岛素治疗不达标时，门冬胰岛素,30 BID,和基础,+1,次餐时胰岛素疗效和安全性的比较,Vora,et al. ADA poster 2013: 47-LB,OADs,口服降糖药,主要入组条件,2,型糖尿病，基础胰岛素治疗,3,个月,充分调整剂量后,HbA,1c,7.511.0%,随机分组条件,导入期：调整甘精胰岛素剂量,FPG 7.0 mmol/L,停用除二甲双胍外的所有,OADs,FPG7.0%,的患者,1:1,随机分组,甘精胰岛素,QD +,谷赖胰岛素,QD,主餐时,(n=170),门冬胰岛素,30,BID (n=165),治疗,随机分组,导入,0,8,或,12,24,周,21,LanScape研究：基础胰岛素治疗不达标时，门冬胰岛素3,21,门冬胰岛素,30 BID,与甘精胰岛素,+1,次餐时胰岛素相比，,HbA,1C,下降幅度相当，夜间低血糖风险更小,HbA,1C,自基线的改变,(%),甘精胰岛素,+,1,次,餐时胰岛素,Vora,et al. ADA poster 2013: 47-LB,LS,均值,(SE),差异,0.21 (0.09), NS,发生率（事件,/,年）,p=0.019,p=NS,门冬胰岛素,30 BID,N=355 T2DM,22,门冬胰岛素30 BID与甘精胰岛素+1次餐时胰岛素相比，H,22,基础胰岛素治疗血糖控制不佳，转为门冬胰岛素30 BID，或加用1次餐时胰岛素治疗降低HbA,1c,疗效相当,两种治疗方案总体低血糖发生率无显著差异，门冬胰岛素30 BID治疗夜间低血糖发生更少,研究小结,23,基础胰岛素治疗血糖控制不佳，转为门冬胰岛素30 BID，或加,23,基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者转为,门冬胰岛素30 BID治疗后疗效和安全性如何？,24,基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者转为24,24,25,一项在中国2型糖尿病患者中进行的多中心、非随机、开放、单组治疗达标研究,中国,1960,研究：门冬胰岛素,30,联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制血糖不佳,T2DM,患者的评价,高妍,等,.,中华内分泌代谢杂志,. 2010, 12: 1019-1022.,当前使用基础胰岛素,QD/BID,联合或不联合,OADs,治疗,3,个月,18,岁的,2,型糖尿病患者,HbA,1c,7.510.0%,FPG7.0 mmol/L,BMI40 kg/m,2,全天胰岛素总量,0.3 U/kg,且,7.0mmol/L,门冬胰岛素,30 BID+,二甲双胍,餐前血糖控制在,4.4 - 6.1mmol/L,基础胰岛素,类似物,人基础胰岛素,时间（周）,2,0,4,8,6,10,12,16,2,4,6,入选：,继续使用胰岛素,停用,OAD,二甲双胍剂量调整至,10002000 mg,1,3,25,25一项在中国2型糖尿病患者中进行的多中心、非随机、开放、单,26,基线特征,总体,原使用基础胰岛素类似物的患者,原使用人基础胰岛素的患者,总数（n）,293,122,169,年龄（岁）,54.0(9.6),53.1 (9.7),54.7 (9.6),性别（男/女）,154/139,63/59,90/79,BMI（kg/m,2,）,24.89 (3.28),24.62 (3.04),25.13 (3.44),糖尿病病程（年）,8.54 (5.49),8.23 (5.15),8.80 (5.74),基线HbA,1c,（%）,8.16(0.89),8.08(0.90),8.23(0.88),数据为均值（标准差）,高妍,等,.,中华内分泌代谢杂志,. 2010, 12: 1019-1022.,26,26基线特征,27,Date,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素,30 BID,方案，可显著改善血糖控制,高妍,等,.,中华内分泌代谢杂志,. 2010, 12: 1019-1022.,P0.01,-1.3%,27,HbA,1c,7.0%,比例,N=293 T2DM,60.4%,优化为门冬胰岛素,30,治疗,16,周可显著降低,HbA,1c,水平,1.3%,，使,60.4%,的,T2DM,患者达标,27Date基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素3,Draft version,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30 BID方案， 8点血糖谱显著降低,高妍，等.中华医学会糖尿病学分会第十三次全国学术会议.2009.NO.989,8点血糖均值由基线时的(10.532.58) mmol/L 降至(7.791.58) mmol/L (,P0.01,)，降幅2.76 mmol/L,所有患者：与基线水平比较P0.0001,所有患者(基线),所有患者(16周),血糖水平(mmol/l),28,N=293 T2DM,Draft version基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化,28,* 夜间,: 00:00-05:59,；日间,: 06:00-23:59,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,发生率,(,事件,/,人,年,),N=293 T2DM,基础胰岛素治疗血糖不达标患者,优化为门冬胰岛素,30 BID,方案， 低血糖风险低,29,* 夜间: 00:00-05:59；日间: 06:00-23,29,基础胰岛素治疗血糖不达标转为门冬胰岛素,30 BID,治疗，,充分调整剂量，体重仅有轻度增加,每日平均胰岛素剂量,(U),26.5,43.5,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,体重变化,（,kg,）,整体,HbA,1c,下降（,%,）,69.0,68.1,8.16%,6.84%,-1.3%,+0.76,30,基础胰岛素治疗血糖不达标转为门冬胰岛素30 BID治疗， 每,30,31,基础胰岛素治疗血糖控制不佳的中国,T2DM,患者可安全有效地优化为门冬胰岛素,30 BID,方案,显著降低,HbA,1C,，提高达标率,低血糖风险低：无重度低血糖事件,充分调整胰岛素剂量，体重仅轻度增加,研究小结,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,31,31基础胰岛素治疗血糖控制不佳的中国T2DM患者可安全有效地,基础胰岛素治疗转为门冬胰岛素,30,方案灵活多样且安全有效,来自,A,1,Chieve,的发现,严重低血糖发生率,(,事件,/,患者年,),P=0.0833,P,0.0001,P=0.0455,夜间低血糖发生率,(,事件,/,患者年,),P=0.0833,P,0.0001,P=NS,*,P0.001,N=2814 T2DM,Dieuzeide,G,et al. ADA poster 2014: 902,门冬胰岛素,30 QD,BID,TID,基线,HbA,1c,9.1% 9.6% 9.7%,32,门冬胰岛素,30,基础胰岛素治疗转为门冬胰岛素30方案灵活多样且安全有效,32,33,治疗方案的选择需平衡临床评价和经济评价,疗效,安全,成本,效果,医生可借助药物经济学研究帮助患者实现健康效益最大化,Palmer et al. Curr,Med Res Opin,2004;20(Suppl,1):S2740 Zhang J et al. J Pharmaceutical Practice 2005 (23): 187-190,33,临床评价,经济,评价,33治疗方案的选择需平衡临床评价和经济评价疗效安全成本效果医,34,药品相关成本,（CNY）,INITIATE 研究,门冬胰岛素 30,每日2次,甘精胰岛素,每日1次,年胰岛素成本,8,965,16,761,年口服降糖药成本,1,897,1,897,年总药品成本,10,862,18,658,成本结果, CNY,(2008),INITIATE 研究,门冬胰岛素 30,每日2次,甘精胰岛素,每日1次,治疗成本,178,320,282,623,疾病管理成本,36,157,36,068,并发症成本,88,664,91,801,总治疗成本,303,142,410,491,节省,42%,节省,26%,Palmer J et al. Adv,Ther,2010;27:81427,与基础胰岛素相比，门冬胰岛素,30 BID,治疗直接成本更低,34,34药品相关成本 （CNY）INITIATE 研究门冬胰岛素,35,Draft version,Unnikrishnan et al. Int J Clin Pract 2009;63(11):1571-7.,基础胰岛素*每日,1,次或,2,次注射,门冬胰岛素,30,每日,2,次注射,HbA,1c,7-8%,调整基础胰岛素使,FPG 8.0%,FPG 6 mmol/L,*当基础胰岛素反复发生低血糖无法继续上调剂量，或日剂量达,0.5U/kg,时应考虑转为门冬胰岛素,30,每日,2,次治疗,基础胰岛素治疗不达标,T2DM,患者转为门冬胰岛素,30,治疗时机,35,35Draft versionUnnikrishnan et,36,Draft version,Unnikrishnan A et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-7,；,Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9: 630639,；门冬胰岛素,30,说明书,基础胰岛素治疗可简单优化为门冬胰岛素,30 BID,方案,36,基础胰岛素治疗的患者采用相同的日剂量转化为门冬胰岛素,30,治疗,门冬胰岛素,30,基础胰岛素,根据血糖水平增减剂量,空腹或晚餐前血糖水平,调整门冬胰岛素30的注射剂量,10mmol/L,+6U,根据空腹或餐前血糖调整注射剂量,门冬胰岛素30 Bid,早餐前血糖,调节晚餐前注射剂量,晚餐前血糖,调整第二天早餐前注射剂量,36Draft versionUnnikrishnan A,37,仅基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者维持血糖控制,糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案,缺乏对餐后血糖有效控制使基础胰岛素治疗的血糖获益有限,基础胰岛素治疗血糖不达标转为预混胰岛素 BID治疗可明显改善血糖，低血糖风险小,预混胰岛素类似物灵活的转换方案是基础胰岛素治疗不达标时有效、安全、经济的选择,总结,37,37仅基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者维持血糖控制总结,
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