重症监护与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,重症监护治疗,山东中医药大学附属医院,苏 帆,1 重症监护治疗山东中医药大学附属医院,2,2,3,3,4,4,5,概述,历史,1958,年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范的综合性,ICU,60,年代，综合性,ICU,相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本性变革,1970,年美国危重病医学会,(society of critical care medicine),宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现,危重病医学的学科发展和,ICU,建立，使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战,5概述 历史,6,我国危重病医学和,ICU,80,年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组,1982,年 中国医学科学院北京协和医院建立了我国第,1,个现代意义的,ICU,1984,年 北京协和医院正式建立加强医疗科,(ICU),80,年代末 国内许多大医院相继建立,ICU,1991,年 中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育,6我国危重病医学和ICU80年代以前各医学院的附属医院就建立,7,国内对危重病医学的认识十分混乱,概念模糊 命名不一致,从事,ICU,的医师和护士 在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距,ICU,与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，而且，外科、内科等专科在学科建设和临床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块分割，阻碍了危重患者转入,ICU,治疗,7国内对危重病医学的认识十分混乱概念模糊 命名不一致,8,危重病医学,(Critical Care Medicine),临床基地：,Intensive Care Unit,主要职能：危重症患者的加强医疗,地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现,宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,8危重病医学(Critical Care Medicine),9,ICU,是独立的医学专业,以危重病医学为理论基础,有完整的专业梯队,临床工作有连续的、动态、滴定式的特点,以器官功能支持为重点,9ICU是独立的医学专业,10,边缘性学科,危重病医学是多学科交叉、渗透、发展的结果,(1),休克循环、肾脏与呼吸,(2),脑梗塞脑与循环、肾脏,(3) ARDS,肺与循环,10边缘性学科危重病医学是多学科交叉、渗透、发展的结果,11,危重病医学与急诊医学的关系,狭义的危重病医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务,广义的危重病医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入,ICU,治疗的全过程,Critical Care Medicine Continuum,：,1983,年,NIH,召开危重病医学专题会议，将,BLS,、,ALS,和,PLS,连续起来，称为危重病医学连续体,11危重病医学与急诊医学的关系狭义的危重病医学：为危重病患者,12,ICU,的水平等级,根据,ICU,的功能要求,护士与病床比例,医疗能力,监测条件,12ICU的水平等级根据ICU的功能要求,13,I,级,ICU,护士与患者比例,1,：,2,监测项目：,每小时记录心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征,医疗能力：,有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,13I级ICU护士与患者比例 1：2,14,II,级,ICU,护士与患者的比例,23,：,1,监测项目,：,除了基本的生命体征监测外，要求能够开展心电图监测、有创血压和中心静脉压监测、血流动力学监测、呼吸功能监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入的监测技术,医疗能力,：,机械通气支持、心电除颤、内窥镜检查和治疗,(,如纤维支气管镜吸痰与灌洗、纤维胃镜直视下诊断和止血,),、血液滤过和透析等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,14II级ICU护士与患者的比例 23：1,15,III,级,ICU,护士与患者比例,36,：,1,监测项目,颅内压监测、全面呼吸功能监测、肌松剂药效监测、药代动力学监测、床边,B,超和超声心动图检查以及,CT,检查,医疗能力,血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,15III级ICU护士与患者比例 36：1,16,装备,多功能监护仪,(,根据,ICU,功能定位决定功能,),注射器泵和输液泵,呼吸机及呼吸功能监测仪,除颤器,pHi/pHi,监测仪,纤维支气管镜,/,胃镜,B,超/超声心动图,IABP,血气电解质分析仪,血液净化系统,16 装备多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能),17,ICU,的设置与管理,ICU,：,是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,一、,ICU,设置,ICU,模式：,1,、专科,ICU,：,CCU,、,RCU,2,、系统,ICU,3,、综合,ICU,17ICU的设置与管理ICU：是应用现代医学理论，利用高科,18,ICU,的规模,床位设置：,一般性综合医院占全院总床位,1%2%,发达国家占全院总床位,5%10%,温度,2022,湿度,5060%,监护站设置：,所有病床的中央地区,，设中心监护仪及记录仪、计算机（与检验、影像联网）,人员编制：护士与床位比,34,：,1,设备：监测设备与治疗设备,床头带：氧气、负压吸引、压缩空气,监护站设置：中央地区，设中心监护仪及记录仪、计算机（与检验、影像联网）,人员编制：,医生,床位,1.52 1,护士,床位,341,设备：监测设备与治疗设备,床头带：氧气、负压吸引、压缩空气,18 ICU的规模床位设置：,19,ICU,管理,ICU,的基本功能,1,、有心肺复苏能力,2,、呼吸道管理及氧疗,3,、持续生命体征和有创血流动力学监测,4,、紧急作心脏临时性起搏,5,、对各种检验结果做出快速反应,6,、各脏器功能较长时间支持,7,、进行全肠道外静脉营养,8,、熟练进行各种监测技术及操作技术,9,、在病人转送过程中有生命支持的能力,19ICU管理ICU的基本功能,20,20,21,ICU,的服务对象,ICU,服务对象,危重病人,危重病人,：指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死的危险的患者。,1.,急性可逆性疾病,药物过量引起的急性呼吸衰竭，哮喘持续状态、严重创伤或严重烧伤等,2.,严重的中晚期的器官功能衰竭患者,感染性休克和心源性休克患者,3.,高危患者,-,主要为防止严重并发症,DVT,或脑梗塞溶栓，大手术后等,(ICU,受益者,),21ICU的服务对象ICU服务对象危重病人,22,组织领导,院长领导下的科主任负责制,科主任负责科内全面工作；,实行独立加开放相结合的原则,护士长负责,ICU,的管理工作,护士是,ICU,的主体之一，应训练有素,护士：,24h,观察病情，承担监测、护理、治 疗等任务。,22组织领导院长领导下的科主任负责制,23,ICU,医疗管理模式,开放式,半开放式,封闭式,23ICU医疗管理模式开放式,24,开放式,医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责,护理人员为,ICU,主体，根据专科医师的要求工作,ICU,医师多为兼职，,无全职,ICU,医师,优点：专科医师对原发病比较熟悉,24开放式医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医,25,缺 陷,(1),专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入,ICU,的危重患者，甚至,24h,应召难以做到,(2),原专科医师难以达到危重病医学的专业要求，对血流动力学、血液滤过、呼吸机支持治疗等监测和治疗技术缺乏深入了解，使,ICU,的高技术设备难以发挥最佳效益,(3),如原专科医师将大量的精力放在,ICU,危重患者的救治上，则必然影响其原专业的提高,开放式的管理模式弊大于利,25缺 陷(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入,26,半开放式,医疗：,ICU,医师和原专科医师共同管理,ICU,为主体的管理模式,以专科医师为主体的管理模式,谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位,26半开放式医疗：ICU医师和原专科医师共同管理,27,优点,原专科医师的专业优势,ICU,医师在危重病监测和治疗方面的专长,两者相长，使危重患者获得最佳的医疗服务,27优点原专科医师的专业优势,28,缺陷,虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的学术矛盾,处理不好，可能影响危重患者的救治水平和,ICU,职能的发挥,28缺陷虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的,29,封闭式,医疗活动完全由,ICU,医师负责,专科问题由,ICU,医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决,29封闭式医疗活动完全由ICU医师负责,30,优点,危重患者的医疗责任明确,ICU,能够充分发挥其监测和治疗的优势,该模式对,ICU,医师的专业要求较高，而且要求,ICU,医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况,封闭式,ICU,医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区最常采用的一种模式,30优点危重患者的医疗责任明确,31,规章制度,各级医务人员的岗位责任制,查房制度,交接班制度,消毒隔离制度,观察记录制度,设备使用、维修与保养制度,31规章制度各级医务人员的岗位责任制,32,安全使用电子设备,目的：,尽最大可能延长设备的无故障工作时间，减少停机时间，,ICU,医疗工作顺利进,尽量避免发生由设备原因引发的事故减少对病人的意外伤害,操作规程,使用记录、维修保养记录,备用状态,32安全使用电子设备目的：,33,强调整体观念,人是一个有机的整体,全盘考虑，均衡治疗,动态评估，分清主次,33强调整体观念人是一个有机的整体,34,五、,ICU,感染的预防与控制,自学,P9-10,34五、 ICU感染的预防与控制自学P9-10,35,35,36,重症监护病房的进展,36重症监护病房的进展,37,37,38,38,39,*,上世纪,40,年代末出现术后恢复病,*,50,年代以呼吸抢救为主的危重病病房,39 *上世纪40年代末出现术后恢复病,40,40,41,41,42,42,43,43,44,44,45,危重症监护病房,(,Critical Care Unite, ICU),45危重症监护病房(Critical Care Unite,46,46,47,47,48,48,49,49,50,50,51,1966,年第一部有关著作“危重症监护”中就已阐明：“危重症监护这个已被确认的概念，除非对危重患者有持续地和定量性地观察，否则就是只很好的治疗基础也不能被使用。,511966年第一部有关著作“危重症监护”中就已阐明：“危重,52,“,重症监护,是否超过了传统医学专业中所有与威胁生命有关部分的范围？对于我们来讲，回答是很坚定的：是！之所以定名为重症监护，就是它最初的时候为手术界的一个分学科，它是有赖于生命器官衰竭的生理学机制的客观评价，治疗手段的发展的发挥最大效能地为解决威胁生命问题而设立的生命支持系统”,52“重症监护是否超过了传统医学专业中所有与威胁生命有关部分,53,53,54,54,55,ICU,设计的进展,“,可塑性,”,（,Flexibility),55ICU设计的进展 “可塑性”（Flexibility,56,“,可塑性,”,ICU,定义,是,ICU,从调整到改变，或者是可被修饰机时应付不同需要的能力。理论上是,ICU,环境的一个高级的临床反应。,在危重监护环境中能迅速地提供各种方便的改变。甚至是不会有任何延迟。,临床人员不断改进设施方案或不断地试验、假设而改变。,Webster,56“可塑性”ICU定义 是ICU从调整到改变，,57,“,可塑性,”,ICU,的意义,适应不断发展的危重症监护工作的需要。,以最迅速反应适合不同的紧急的，甚至是特殊的抢救工作的要求。,有效地降低,ICU,费用的开支：,在,“,较短的时间,”,内，以最,“,较简单的改变,”,就能提供极方便的环境。,极大地提供监护病房空间，发掘固有医务人员的潜力和充分地发挥紧急支持的能力。,57“可塑性”ICU的意义适应不断发展的危重症监护工作的需要,58,ICU,“,可塑性,”,的类型,适应性的,“,可塑性,”,：在现行使用中对环境只允许简单的小小的变更。环境本身是没改变的。,可变性的,“,可塑性,”,：为了适合新的应用而进行的，但花费又不多的改变。,58ICU“可塑性”的类型适应性的“可塑性”：在现行使用中对,59,在,ICU,中危重症监护单位型式是不断发展的。,以中心护理站可观察到所管辖的每一个病人的监护型或基本上已成为法定标准。（在美国各州分别分别为健康监护组鉴定联合委员会医院和卫生监察财政处指令等等）,缺点：对末端病床很难有直接观察。,59在ICU中危重症监护单位型式是不断发展的。,60,60,61,中心护士站至分散护士观察站的发展早期加拿大,Royal Alexandra,医院的冠心病,ICU,的设计正显示病床已远离中心护士站，而直接由分开的各自护理台观察。,随后在,1,个或,2,个病床间隔或房间建立亚护士观测站得到发展。,61 中心护士站至分散护士观察站的发展早期加拿大R,62,ICU,床位数,一个独立的,ICU,以,6-9,张床集中式地排列是必须的。,这是由单一的中心护士站位置能观察全部病人头部位置的设计而决定。也是其化,ICU,工作的数量，质的需求而决定。,过大的单位一般是违反单一观察点的要求，也会引起更多人员的活动，增加交通噪音和混乱造成的反效果。,62ICU床位数 一个独立的ICU以6-9张床集中,63,ICU,的医疗耗资,美国的,ICU,床总数平均为总医院病床数的,8%,。,但医疗费用,耗资为医院总数的,28%,。,63ICU的医疗耗资美国的ICU床总数平均为总医院病床数的8,64,64,65,65,66,复合型中心,ICU,的设计,需要,9,张病床以上的大型,ICU,，也应以,6-9,张床排成豆类型的一个单元工作为中心,ICU,的基本单位。,多个豆类型，大小相似的，以几何图型和适合本院需要的型式的组合是安置需用较大数量危重病床的最佳设计。,它可提供充分的可塑性。,66复合型中心ICU的设计 需要9张病床以上的大型,67,美国德州,Texarkana,的,St.Michael,健康中心,ICU,的设计，是具有典型,“,可塑性,”,模式：,包括,4,个各为,8,床的,ICU,，分别为内科、心脏、外科和心血管,ICU,。,4,个,ICU,是独立的，但可随时适当调整，接收不同科别、不同需要的病人。,4,个,ICU,大小相似各成豆类型集丛式结合，人员资源的互补、调剂容易实施。楼上还有相似的,32,张现行使用的过渡病床，在将来任何需要的时候只需最小的结构改动和费用即可改变为正式的,ICU,床。,67美国德州Texarkana 的St.Michael健康中,68,ICU,的监护,ICU,的监护包括精确的监护仪系统和监护人员直视下的监护。,监护仪系统朝大数量、高质量、并努力提高大数量储存收集和分析处理，为不断完善的电脑系统结合为规范的,ICU,监护、治疗服务。,中心监护工作站是必须的。,68ICU的监护ICU的监护包括精确的监护仪系统和监护人员直,69,医务人员的工作区域,ICU,一个最深远意义的改变是护士工作站的分散设计。在一或两个相邻的病床或病房设置,“,亚工作站,”,。,中心护士站功能减少，已转为只做中心数据记录、监护报警与医护人员？联系系统，中心文件工作和其它辅助人员工作地点，包括有会诊人员，其他临床护理专家、药师、呼吸治疗师、理疗师、营养师和社会工作者的牧师。,69医务人员的工作区域 ICU一个最深远意义的改变是,70,在,ICU,中监护人员直视地,“,监护,”,在开放式的小隔间和房间采用玻璃门墙的,“,金鱼缸（,fishbowl),”,式的设计,从中心护士站改为,“,分散式工作站,”,，允许医务人员更靠近地直视病人，也给予病人的信心。,70在ICU中监护人员直视地“监护”,71,71,72,72,73,严密的监护与病人,“,隐私,”,问题,“,金鱼缸,”,式的玻璃门及隔间褂帘重要性。,电视监护系统及,ICU,外家属外视走廊往往做成对病人感觉的负担,73严密的监护与病人“隐私”问题“金鱼缸”式的玻璃门及隔间褂,74,生命支持及监护仪器的安装,床头带,“,headwall,”,的发展，改变了气源、电源出口、支架盛物及篮的位置，开放病床四周包括床头区域：,“,功能柱,”,在手术室多见。现行也许是,“,pendant,mounted,”,系统是最有可塑性的，从,1970,年起见于神经科,ICU,，跟着扩展于外科。把气源、电源、监仪架等各种病床边设备供应悬挂于天花板上。,74生命支持及监护仪器的安装床头带“headwall”的发展,75,75,76,76,77,77,78,78,79,提供机动技术的能力,人工呼吸机输液泵、喂饲泵、高,-,低温设备、床边,X-,光机、可动性,C-,臂,X-,光、超声波检测仪、心脏泵、透析仪、呼吸及物理治疗仪等。,79提供机动技术的能力 人工呼吸机输液泵、喂饲泵、高-低温设,80,80,81,必须建立,ICU,内工作规范,ICU,内机动技术的应用、交通、病人的运输等等，必须有明确规定及规范程序。,81必须建立ICU内工作规范ICU内机动技术的应用、交通、病,82,82,83,ICU,管理模式,1,，,开放式,2,，关闭式,83ICU管理模式1，开放式,84,病房的辅助设施,在危重监环境中另一个可塑性的关键就是足够的设施的可应用能力。,ICU,内没水源、排水道、电源和有线电视的装置，危重监护病房又没有与这些相连的设施，已较少被使用。,空气净化（层流）系统：净化空气从房顶流向地面。,84病房的辅助设施在危重监环境中另一个可塑性的关键就是足够的,85,便盆设计,“,Swing-out,”,toilet,Conventional toilet,85便盆设计“Swing-out” toilet,86,86,87,危重症监护医学,(Critical Care Medicine),87危重症监护医学(Critical Care Medic,88,88,89,89,90,90,91,91,92,92,93,93,94,CCM,学会成立,1966,年中国病理生理学会中国危重病学会在北京成立。,2000,年中华医学会广东分会危重病专业学会在广州成立,94CCM学会成立1966年中国病理生理学会中国危重病学会在,95,95,96,96,97,97,98,98,99,GE Thibaul,显示了麻省总医院,18,张床的,MICU,收治的,6680,个患者,(1997.7,1982.7),死亡率为,7.9,，同期医院总死亡率为,13.0,。,ICU,标准生命支持下，脑定位损害患者只有,4%,严重残废和,2,成为植物状态，而通常的治疗支持分别为,10,和,20,。,估计心脏停跳,5,15,分钟的患者中，在,ICU,中可有,15,得到较好的大脑康复，而通常的治疗中,5,分钟或稍更长的心脏停跳即可导致大脑损害或死亡。,99GE Thibaul显示了麻省总医院18张床的MICU收,100,100,101,Kantus,及同时对在,13,个美国医院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的,ICU,必定有一下,重要的特点：,他们沿用标准的途径或计划而不是每一个医生发展一个完全是独一无二的治疗计划来治疗病人。,要有一个具有相当的权威来处理病人入院、出院的政策和协调各个医生的监护的医学领导者。,危重病监护护士具有高的教育水平。,护士和医生有一个十分强和协调的合作关系。,101Kantus及同时对在13个美国医院中病人危重程度和死,102,存在问题,提高医疗费用,ICU,的体制及管理,噪音,院内感染,102存在问题 提高医疗费用,103,小 结,CCM,是医院不可缺少的最新学科。,各,ICU,建立要集丛式 或综合式的。,“监护”是,ICU,工作的精髓。,103小 结CCM 是医院不可缺少的最新学科。,104,以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！,104,