冠心病抗栓治疗专家共识课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,（优选）冠心病抗栓治疗专家共识,当前1页，共48页，星期一。,主要内容,抗血小板 抗凝,STEMI,NSTE ACS,PCI,稳定冠心病,一级预防,当前2页，共48页，星期一。,抗血小板治疗,ADP,受体拮抗剂,GPIIb/IIIa,拮抗剂,阿司匹林,当前3页，共48页，星期一。,临床情况,推荐,一级预防：,10,年心脏事件风险,10%,阿司匹林75-,150,mg/,天，优于,VitK,拮抗剂（,VKA,）,不接受抗栓治疗,稳定型、慢性冠状动脉疾病,每天75150,mg,怀疑为,STEMI,胸痛（除非有禁忌证或已经服用）,阿司匹林,150-300,mg,嚼服，非肠溶制剂更佳,STEMI,初诊时阿司匹林150300,mg,嚼服，,无限期治疗，每天75150,mg；,NSTE ACS,立即口服阿司匹林（75300,mg），,长期口服每日75150,mg,NSTEACS,或,STEMI,后，,CABG,术前,不应停药，且,CABG,术后应尽快（,24,小时内）开始阿司匹林（,75-300,mg,）,术前至少,2,小时阿司匹林,75,mg,300mg,。,小剂量阿司匹林（,75,mg,100mg,）,至少应于术前,24,小时服药。,PCI,阿司匹林,当前4页，共48页，星期一。,阿司匹林,服用阿司匹林后出血或有出血危险因素，推荐使用小剂量阿司匹林,(,100,mg/d),。,不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷,75,mg/d,替代。,药物相互作用,不应同时使用布洛芬,非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林,需要合用非类固醇抗炎药物应选择环氧化酶,-2,（,COX-2),抑制剂。,当前5页，共48页，星期一。,阿司匹林,正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”,估计有,5.2%,40,服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。,抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。,目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。,当前6页，共48页，星期一。,ADP,受体拮抗剂,药物,剂量,负荷量 维持量,监测,血小板/白细胞计数,氯吡格雷,300-600,mg,75,mg，,每天一次,否,噻氯匹定,500,mg,250,mg，,每天两次,是,当前7页，共48页，星期一。,临床情况,推荐,NSTE ACS：,不准备早期（,5,天内）,PCI,或,CABG,氯吡格雷（负荷剂量300,mg），,然后75,mg/d,持续912个月,优于噻氯匹定,250,mg,，,每日二次，负荷剂量,500,mg,服用氯吡格雷并拟行,CABG,术前5天停用氯吡格雷，除非,CABG,紧急程度超过出血危险,24小时内进行血管造影,明确冠状动脉解剖后开始口服氯吡格雷,PCI,术前,应于,PCI,术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量,300,mg,，,450-600,mg,起效,更迅速,PCI,术后,术前未用药，应给与负荷剂量（,300-600,mg,）,疗程根据病变和植入支架种类（见后）,STEMI,无论是否采用,纤溶治疗，,早期应用,氯比格雷（负荷300,mg,75mg/d）,可能使75岁以下患者获益,ADP,受体拮抗剂,当前8页，共48页，星期一。,裸金属支架,1,个月,雷帕霉素涂层支架 6 9个月,紫杉醇涂层支架 9,-12,个月,ADP,受体拮抗剂,支架类型 疗程,当前9页，共48页，星期一。,ADP,受体拮抗剂的适应证扩展,NSTE ACS,STE ACS,PCI,低危？,动脉粥样硬化,非心源性脑卒中,CABG,氯吡格雷,当前10页，共48页，星期一。,CHARISMA,结果,Primary Efficacy Results(MI/Stroke/CV Death)by Pre-Specified Entry Category,PopulationRR(95%CI)p value,Qualifying CAD,CVD or PAD 0.88(0.77,0.998)0.046,(n=12,153),Multiple Risk Factors 1.20(0.91,1.59)0.20(n=3,284),Overall Population*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15,603),0.6,0.8,1.4,1.2,Clopidogrel Better,Placebo Better,1.6,0.4,*,A statistical test for interaction showed marginally significant heterogeneity(p=0.045)in treatment response for these pre-specified subgroups of patients,Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.NEJM 2006.,当前11页，共48页，星期一。,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,阻断血小板聚集的“共同最后通路”,单克隆抗体阿昔单抗（,abciximab）,肽类抑制剂埃替非巴肽（,eptifibatide）,非肽类抑制剂替罗非班（,tirofiban）,现有临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于,PCI,患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则用于,NSTEACS,患者。,当前12页，共48页，星期一。,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,临床情况,推荐,NSTE ACS,中危/高危患者,肌钙蛋白阳性,在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班,非,PCI,不建议使用阿昔单抗,STEMI,年龄75岁，不宜溶栓联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂。,当前13页，共48页，星期一。,PCI,临床情况,推荐,NSTEACS,直接,PCI,或/顽固性心绞痛/高危,GPIIb/IIIa,拮抗剂（阿昔单抗*或埃替非巴肽）,STEMI,阿昔单抗优于埃替非巴肽,阿昔单抗0.25,mg/kg,静推,，,继以10,g/min,静脉输注12,h,埃替非巴肽两次静脉冲击（每次180,g/kg,间隔10,min），,继以静脉输注18,h（2.0g/kg/min）,不建议使用替罗非班代替阿昔单抗,NSTEACS；TIMI,积分属于中高危患者,PCI,前尽早开始使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂（埃替非巴肽或替罗非班）,伴有肌钙蛋白水平升高,：PCI,前至少24,h,内开始使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,*可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗。,当前14页，共48页，星期一。,Composite of death,MI,or urgent TVR due to Myocardial Ischemia within 30 days(%),8.9%vs 11.9%;relative risk RR 0.75 p=0.03,ISAR-REACT 2,研究:主要终点事件,Composite of death or MI(%),(8.6%vs 11.5%;RR 0.75;p0.05),2022,patients with an episode of angina within the preceding 48 hours and an elevated troponin T level or new ST-segment depression of 0.1 mV or transient(0.03,g/L,n=1049),p=0.02,There was no difference seen in patients who were troponin negative at baseline(4.6%each;RR 0.99;p=0.98;interaction p=0.07),Primary endpoint in troponin negative patients,(defined as 80,KG,以 1,000,U/h,维持，体重200,S,（1C）,UFH ACT,值250300,S,(1C),按体重调节,UFH 60100IU/kg,（2C）,PCI,后常规静脉肝素,（证据1,A）,PCI,抗凝治疗,GPIIb/IIIa,抑制剂,当前21页，共48页，星期一。,低分子肝素（,LMWH）,LMWH,是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素（2000-10000,d）,组成的混合物。,LMWH,与,UFH,相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。,目前，绝大多数,UFH,的适应证可用低分子肝素取代。,无需根据抗,Xa,监测来调整药物剂量。,LMWH,主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗,Xa,因子活性，应用静脉,UFH,优于,LMWH。,当前22页，共48页，星期一。,NSTE ACS,多项研究（,FRISC、FRIC、TIMI 11B、FRAXIS、FRISC II、ESSENCE）,证实了,LMWH,与,UHF,比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势。因此，低分子肝素已取代普通肝素作为,NSTEACS,急性期治疗的一线用药。,如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（,PCI,和,CABG）,可考虑延长,LMWH,的用药时间（大于7天），作为血运重建的“桥梁”。,当前23页，共48页，星期一。,速碧林,与最佳的普通肝素治疗的疗效相当,FRAX.I.S,短期*:复合终点,速碧林 0.1,ml/10kg bid,与金标准疗效相当,14,9,13,8,18,1,17,8,0,3,6,9,12,15,18,21,6,D,14,D,%,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,p=ns,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit,普通肝素,速碧林 6,D,当前24页，共48页，星期一。,速碧林,与普通肝素最佳治疗疗效相当,FRAX.I.S,短期*:死亡或心肌梗死的硬终点,在第6天时96.9%的患者没有发生心肌梗死或死亡,3,1,3,1,4,5,5,3,0,1,2,3,4,5,6,6,D,14,D,%,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit,p=ns,普通肝素,速碧林 6,D,当前25页，共48页，星期一。,速碧林,至少与普通肝素最佳治疗同样安全,FRAX.I.S,短期:大出血,在第6天时99.3%的患者没有发生出血,1,0,7,1,6,1,5,0,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,6,D,14,D,%,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit in efficacy and