血液灌流护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液灌流护理,武威市人民医院,1,定义及概述,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。,与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,2,适应症和禁忌症,适应证,1.,急性药物或毒物中毒。（,HA230,灌流器）,2.,尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（,HA130,灌流器）,3.,重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。,（,HA330-,灌流器）,4.,脓毒症或系统性炎症综合征。（,HA330,灌流器）,5.,银屑病或其他自身免疫性疾病。（,HA280,灌流器）,6.,其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,禁忌症,对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减少或其他凝血障碍者慎用,。,3,血液灌流示意图,4,血液灌流规范化操作,物品准备,预冲液准备,管路连接,预冲与排气,建立血管通路,建立体外循环,治疗开始,2-2.5h,后推荐采用生理盐水回血法进行回血,5,血液灌流机操作,1、单泵模式下预冲灌流器及管路,2、系统模式下进行治疗,3、单泵模式回血,6,物品准备,根据不同病种选用不同规格的血液灌流器。,血液循环管路准备：血液回路管、双腔静脉导管针,1,套（短期导管）,。,20ml,注射器,3-5,支、,5ml,注射器,2,支,。,4%,枸橼酸钠,3,袋、,10%,葡萄糖酸钙,4,支,、,0.9%,氯化钠,500ml4-5,瓶、手套、废液桶，消毒物品、利多卡因,1-2,支等。,灌流机,1,台、输液泵,1,台、,注射泵,1,台,7,配合医生建立,血管通路,一、临时：,1.,动,、静,脉直穿,2.,中心静脉导管：置管简便、快速，流量好，可反复使用,股静脉置管（最常用）,体位：,用物：一次性使用无菌血液透析导管及附件（短期导管）,消毒液：,肝素盐水：,0.9%NS250ml+,肝素钠,20mg,（,0.4ml,）,10u/ml,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管（易导致锁骨下静脉狭窄）,二、永久：,动,-,静脉内瘘、皮下隧道,-,带扣深静脉导管,8,预冲,1500ml,的,0.9%,氯化钠以,120-150ml/min,的流速预冲，预冲完毕，排尽空气可引血上机。,9,上机,1.,在双腔静脉导管的动静脉端分别接生理盐水预充好的三通各一个，连接动脉管（红色端管）的三通侧壁接枸橼酸钠（输液泵），连接静脉管（蓝色端管）的三通侧壁接葡萄糖酸钙（注射泵），根据医嘱调节好泵速。,2.,把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或,动脉穿刺针，血流量调到,100ml/min,开动血泵，启动枸橼酸钠泵，,排尽预冲液。,3.,待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管,的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。,4.,灌流开始后，开启葡萄糖酸钙泵、加温器。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至,180-250ml/min,在系统模式下持续,120-150,分钟后结束。,10,11,血液灌流监测,-,系统,1.,灌流治疗时，要密切观察静脉压的变化。静脉端出现低压报警，多见于引血不畅、灌流器内凝血；静脉端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。,2,、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂剂量不足；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。,12,凝血征象观察,血液净化治疗中,血液发黑（颜色加深）,灌流器中有阴影或黑色条纹,动静脉壶中出现泡沫、凝块,静脉压上限报警,动脉端口血凝块,13,血液灌流监测,生命体征,每,30,分钟测量生命体征一次并记录。密切观察患者神志、瞳孔变化、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。,妥善固定管路和穿刺针，保持体外循环通畅，主要措施包括：,1,）治疗开始后,10,分钟内患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，必要时用约束带进行约束，防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。,2,）躁动患者遵医嘱给予镇静剂。,3,）注意床边监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。,14,血液灌流监测,生命体征,血压下降，则要相应的减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌流，以免失去抢救治疗的时机。,严密观察治疗情况,。主要观察内容：,1,、观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整枸橼酸钠剂量，必要时更换灌流器及管路。,2,、观察治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与时间。,对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。,15,下机（空气回血）,1,、灌流结束后将血泵流量减慢至,90ml/min,。,2,、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，将动脉端连接于生理盐水或空盐水瓶上。,3,、开泵，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用空气将病人血液驱回体内，待血液回至静脉壶时，停泵，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。,16,下机（密闭式回血）,1,、灌流结束后将血泵流量减慢至,90ml/min,。,2,、在血泵前血液回路的侧路处用输液器连接,500ml0.9%,氯化钠。,3,、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，打开侧路生理盐水，开泵，待侧路至血泵处的血液回至血泵后，停泵。,4,、打开血路管动脉端夹子，利用重力，用生理盐水回净动脉端血液，动脉血路管夹闭。,5,、开泵、开生理盐水，利用盐水将病人血液驱回体内（灌流器不倒置），待血液回至静脉端时，停泵，停生理盐水，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。,17,18,封管,冲管：,0.9%NS,10ml,脉冲式快速,封管：,100mg,（,2ml,）肝素,+0.9%NS,0.5ml,A,：,1.2ml,V,：,1.3ml,注意：,1.,快速封管同时夹闭夹子。,2.,管壁无血液残留。,19,血液灌流的并发症及处理,1.,生物不相容性：吸附剂的生物不相容性的主要临床表现为灌流治疗开始后,0.5,1,小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降，一般不需要终止灌流治疗，可适当静脉推注地塞米松、吸氧等处理，,2.,吸附颗粒栓塞：治疗开始后患者出现呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞，一旦出现吸附颗粒栓塞现象必须停止治疗，给予高压氧或吸氧，同时对症处理。,3.,出凝血功能紊乱,：活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，治疗中应注意观察与处理。,4.,贫血：通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，会加重贫血。,5.,空气栓塞：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净，治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入体内。,20,以下要牢记哦,泵与流速：,1.,单泵模式下预冲灌流器及管路，流速,120-150ml/mim,2.,系统模式下进行治疗，流速,180-220ml/min,3.,单泵模式回血，流速,90ml/min,肝素配置：,1.,穿刺：,0.9%NS250ml+,肝素钠,20mg,（,0.4ml,）,10u/ml,2.,封管：,100mg,（,2ml,）肝素,+0.9%NS,0.5ml,A,：,1.2ml,V,：,1.3ml,21,局部枸橼酸抗凝,美国,KDIGO,指南推荐意见：,对于,CRRT,的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝。,22,局部枸橼酸抗凝,主要机制：枸橼酸能与血液中的钙离子鳌合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而产生抗凝作用。该作用可通过向体循环中补充钙逆转,枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止输入,0.5h,后，机体即可将枸橼酸完全代谢,无体内抗凝作用，可用于高危出血风险患者,23,局部枸橼酸抗凝,优点：生物相容性好、不会发生肝素相关的白细胞和血小板减少、可部分消除血液净化过程中的补体激活、滤器寿命长、出血风险显著减少,缺点：操作相对复杂,24,枸橼酸局部抗凝方案,准备输液泵,将输液管路与血液回路的动脉端相连接,最接近患者处,(,血泵前,),根据患者病情,设置灌流机的常规参数,25,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸钠初始泵速为血液流速,(BFR),的,2.0,2.5%,泵速,(ml/hr)=1.2,1.5 x BFR(ml/min),例如,BFR=120 ml/min,枸橼酸钠泵速,=144,180 ml/hr,26,枸橼酸局部抗凝方案,准备,10%,葡萄糖酸钙溶液及注射器泵,将输液管路连接至血液回路静脉端,葡萄糖酸钙溶液初始泵速为,8.8,11.0 ml/hr(,枸橼酸钠泵速的,6.1%),27,枸橼酸局部抗凝方案,红色端（动脉）：,-,枸橼酸钠抗凝剂输入端,蓝色端（静脉）：,-,补钙输入端,28,枸橼酸局部抗凝方案,血液流速（,ml/min,）,枸橼酸钠抗凝剂泵速,（,ml/hr,）,10%Ca-GS,（,ml/hr,）,100,120-150,7.3-9.2,120,144-180,8.8-11.0,150,180-225,11.0-13.7,180,216-270,13.1-16.5,病人个体差异，实际操作中应根据监测结果调整,枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前,1,小时的补钙速度可适当调高,29,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本,滤器后血液回路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,上机后,5min,、,30min,、,90min,查血气分析,30,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,枸橼酸钠,输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,31,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,2.5),枸橼酸负荷超过肝脏代谢,治疗,枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者体内,降低或停止枸橼酸,10,30,分钟，然后按照之前,70%,的速度开始,适当降低血流量,注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,36,枸橼酸局部抗凝并发症,:,高钠血症,若患者血,Na,上升,10 mmol/L,或,155 mmol/L,需要确认,枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者体内,降低枸橼酸钠泵速,25%,2,4,小时后测定血,Na,若测定结果仍不正常,输注,5%GS,37,枸橼酸局部抗凝并发症,:,低钙血症与高钙血症,低钙血症主要原因,没有补充足够的钙离子,高钙血症主要原因,罕见，见于严重肝衰竭,38,枸橼酸抗凝并发症的临床表现,低钙血症：感觉异常，如口周及颜面的麻木感，严重的可出现手中抽搐，喉喘鸣和惊厥，心律失常，低血压，甚至心跳、呼吸骤停。,枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。,高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。,代谢性碱中毒：一般症状较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。,39,知识小链接,血栓堵塞导管的再通,不完全堵塞：,及时用生理盐水脉冲式冲管；,5000u/ml,尿激酶注入,1ml,，保留,20min,，回抽后，立即用,20ml,以上生理盐水脉冲冲管。,完全堵塞,负压