心肌梗死的心电图表现

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,医学课件,1,济南市第五人民医院 吴昊,心肌梗死的心电图表现,医学课件,2,心肌梗死的心电图表现,医学课件,3,心肌梗死,概述,急性心肌梗死（,AMI,）是冠状动脉供血急剧减少或者中断，其接受血供的心肌能量储备耗竭，心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死。,绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。,医学课件,4,心脏血供,医学课件,5,心肌梗死的心电图过程,冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血,.,损伤,.,坏死三种图形。,医学课件,6,心肌梗死的基本心电图改变,缺血型改变（缺血型,T,波）,损伤型改变（损伤型,ST,抬高）,坏死型改变（坏死型,Q,波）,医学课件,7,缺血型改变,急性心肌梗死时出现的,T,波改变时心肌缺血的标志，缺血型,T,波改变时冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。,（心电图表现,),通常心肌缺血最早出现在心内膜下的肌层，使面向缺血区的导联出现,T,波高耸（心肌梗死早期）。若缺血发生在心外膜下或为透壁性心肌缺血，则表现为,T,波倒置，典型者呈冠状,T,波。,医学课件,8,发生机制,缺血区心肌复极时间延长，缺血区心肌的复极晚于正常心肌的复极，产生背离缺血区的,T,向量，心内膜下心肌缺血表现为,T,波增高，外膜下和透壁性心肌缺血表现为,T,波倒置。,医学课件,9,不同程度心肌缺血所引起的心电图改变,医学课件,10,正常,T,波与缺血型,T,波,医学课件,11,医学课件,12,损伤型改变,损伤型,ST,段抬高的出现时缺血进一步加重的结果，是心肌发生损伤的标志，也是急性心肌梗死最具诊断意义的心电图改变。,（心电图表现）心肌梗死急性期，心电图在面向损伤心肌的导联常出现,ST,段呈弓背向上型抬高，典型者呈单向曲线。亦有少数患者表现为,ST,段呈缺血型下移。,医学课件,13,发生机制,（,1,）“损伤电流学说”,（,2,）“除极受阻学说”,医学课件,14,坏死型改变,更进一步的缺血导致心肌细胞变性,.,坏死，是心电图出现异常,Q,波。心肌梗死中出现异常,Q,波是心肌坏死的标志。,医学课件,15,坏死性,Q,波的心电图表现,1.,出现异常,Q,波,在原先的无,Q,波的导联出现异常,Q,波。（,Q/R=1/4,Q,波时限,=0.04s,）,在不应该出现的,q,波的导联上出现,q,波。,原来正常范围的,q,波转变成异常,Q,波。若在,Q,波或,QS,波上出现切迹，则更能确定为异常,Q,波。,医学课件,16,坏死性,Q,波的心电图表现,2.,出现等位性,Q,波,（,1,）,q,波,（,2,）进展性,Q,波,（,3,）存在,q,波区,（,4,）,QRS,波群起始部有切迹或顿挫,（,5,）,R,波丢失,医学课件,17,发生机制,当某部分心肌坏死时，由于坏死的心肌失去了电活动能力，该部位心肌不再产生除极向量，至综合除极向量背离梗死区。若梗死发生在心内膜下心肌，相应的外膜导联首先记录到一个负向波即,Q,波，若是透壁的心梗，则为,QS,波，而在对侧导联可出现,R,波增高。,医学课件,18,坏死型,Q,波的各种表现,医学课件,19,心肌梗死的心电图演变与分期,心肌梗死发生后，随着心肌缺血,损伤,坏死的发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期，亚急性期和陈旧期。,医学课件,20,超急性期,又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最主要的改变时,T,波高耸，并同时出现,ST,段斜型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现,QRS,波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现异常,Q,波。,医学课件,21,急性心肌梗死的图形演变,医学课件,22,医学课件,23,急性期,又称充分发展期，开始于心肌梗死后数小时至数天，可持续数周。此期，心肌缺血，损伤及坏死的心电图改变可同时并存，且其系列心电图的改变为心肌梗死规律演变的主要阶段。,医学课件,24,急性期心电图特点,ST,段弓背向上显著抬高，并常与其后直立,T,波相融合形成单向曲线，此改变常是心梗早期心电图最突出的表现，继而,ST,段逐渐下降。,T,波的幅度由开始的高耸逐渐降低，继而转正负双向，再转倒置。,面对梗死区导联的,R,波振幅降低或者丢失，并很快出现坏死型,Q,波，且,Q,波的幅度逐渐加深。,医学课件,25,医学课件,26,医学课件,27,亚急性期,又称为近期，出现在心肌梗死后的数周至数月。此期，抬高的,ST,段已恢复至基线水平。,心电图表现为：,1.,倒置的,T,波先逐渐加深，常可表现成典型的冠状,T,波，以后,T,波倒置的幅度逐渐变浅。,2.,坏死型,Q,波相对稳定，持续存在。,医学课件,28,医学课件,29,陈旧期,又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死,36,个月之后。此期心电图图形演变过程已经结束。,医学课件,30,陈旧期心电图表现,ST,段恢复正常,T,波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变,坏死型,Q,波多数持续终身少数病人因梗死范围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥大，,Q,波变浅，甚至消失。,医学课件,31,医学课件,32,心肌梗死的定位诊断,异常,Q,波出现的导联 心梗的定位,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,前壁,I,aVL,V,5,V,6,侧壁,V,1,V,6,广泛前壁,II,III,aVF(v7-9),下后壁,医学课件,33,医学课件,34,心肌梗死的病理与分类,按有无,Q,波分为：,Q,波型心肌梗死和非,Q,波型心肌梗死；,按有无,ST,段抬高分为：,ST,段抬高型心肌梗死和非,ST,段抬高型心肌梗死。,医学课件,35,心肌梗死的其他类型,急性无,Q,波型心肌梗死,医学课件,36,心肌梗死的其他类型,右室梗死,医学课件,37,心肌梗死的其他类型,心房梗死,（,1,）心房除极异常,P,波变形，可表现为增宽，增高，切迹，双向等，或呈,W,型或,M,型。,（,2,）心房复极异常,P-R,段抬高,0.05mv,或压低,0.1mv,对心房梗死具有诊断价值。,（,3,）伴发明显而持久的房性心律失常。,医学课件,38,心肌梗死的其他类型,再次心肌梗死,医学课件,39,心肌梗死合并症,心律失常,急性心肌梗死并发心律失常的发生率高达,80%100%,。并发而行心律失常是引起猝死的主要原因之一。,急性心肌梗死可以并发多种心律失常，但有较大意义的是室性心律失常，房室传导阻滞和室内阻滞。,医学课件,40,合并室性心律失常,室早 最常见，发生率高达,70%100%,室速 可有室性早搏诱发，以非阵发室性心动过速较常见。,室颤 最严重，是急性心肌梗死最常见的死亡原因之一。,医学课件,41,合并房室传导阻滞,1.,下壁心肌梗死合并的房室传导阻滞,阻滞部位多在房室结，心电图常表现为一度，二度,I,型或者三度房室传导阻，多为暂时性的，常在两周内恢复。,2.,前壁心肌梗死合并的房室传导阻滞,阻滞部位多位于希氏束或束支水平，先点图常表现为二度,II,型或者三度房室传导阻滞，其中二度,II,型房室传导阻滞常常是不可逆的。,医学课件,42,医学课件,43,合并室内传导阻滞,1.,合并右束支阻滞,下壁心肌梗死合并右束支时，,II III aVF,导联,QRS,波群呈,QR,型，,R,波宽顿；,前间壁，前壁，广泛前壁心肌梗死合并右束支时，,V1V2,甚至是,V3,导联,QRS,波群呈,qR,或者,QR,型,后壁心肌梗死合并右束支阻滞时，,V1V2,导联的,QRS,波呈,RR,型。,医学课件,44,合并室内传导阻滞,2.,合并左束支阻滞,I,V5,或,V6,导联出现,q,或,Q,波,右胸和过渡区导联,R,波逐渐降低，即,Rv2Rv3Rv4,过渡区导联,QRS,波群的,S,波早期出现切迹，或,S,波晚期出现宽切迹（,0.05s,）,I,V5,或,V6,导联,QRS,波群呈,QR,型或,rSR,型,V5 V6,导联,QRS,波群呈,RS,型,医学课件,45,合并室内传导阻滞,II III aVF,导联,QRS,波群中出现,q,，,Q,或,QS,波,胸导联,QRS,波群振幅小于肢体导联,QRS,波振幅,出现原发性,ST-T,改变（,ST,段偏移及,T,波方向与,QRS,主波方向一致）,医学课件,46,医学课件,47,心肌梗死合并症,室壁瘤,心肌梗死区心室壁可呈瘤样向外膨出，收缩期的膨出可能更明显，成为室壁瘤。,