深静脉穿刺术优选教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,深静脉穿刺术,深静脉穿刺术,概述,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应证,治疗,a.外周静脉穿刺困难,b.长期输液治疗,c.大量、快速扩容通道,d.胃肠外营养治疗,e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,f.血液透析、血浆置换术,监测,a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz导管监测,c 心导管检查明确诊断,急救,a.放置起搏器电极,b 急救用药,禁忌,证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安病人,急救中常用的深静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,股静脉穿刺置管,股静脉穿刺插管在急诊情况下，可用于粗径短导管快速输液抢救，也是临床常用的深静脉置管方法之一,特点：容易掌握，安全性高,股静脉解剖特点,股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉,在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内,股静脉在股深静脉汇入处以上有1个瓣膜，少数有2个，在股深静脉汇入处以下也常有1或多个瓣膜，瓣一般为2叶，有的为3叶,置管前准备,穿刺部位备皮,遵照医嘱，穿刺前进行病人教育。病人或家属签署置管同意书。,无菌贴膜、缝合包或深静脉穿刺包、10ml注射器、肝素盐水、生理盐水、输液器。常规消毒用品、无菌手套。,穿刺部位,可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。,触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.51cm，腹股沟韧带下方23cm处作为穿刺点,操作步骤（一）,1、病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45。,2、穿刺点：一般多选用右侧，与皮肤呈3045经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐进针,3、建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，铺手术巾,4、检查深静脉导管是否完好,操作步骤（二）,5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。,6、见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。,7、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。,8、固定导丝，退出穿刺针。,9、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。,操作步骤（三）,10、沿导丝置入深静脉导管，退出导丝。,11、用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气）,12、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。,13、局部压迫（建议选用日用袋装食盐500g）24h。,护理观察,留置过程中观察,：,1、导管定位：建议在连通输液系统之前，在床旁X线下对导管头部的位置进行定位。,2、穿刺点有无出血。,3、穿刺点部位有无红肿或血肿。,4、病人有无不适感，如头痛、胸闷、呼吸困难等。,5、穿刺点有无液体渗出或水肿。,6、穿刺点周围有无疼痛或硬结,7、体温有无变化（体温是中心静脉留置过程中监测感染的重要指征）。,8、液体输入状况。,9、导管有无脱出。,导管的护理,1、导管固定,用10 x12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住。,2、封管,建议用20ml肝素盐水封管，每ml盐水含肝素50U100U。24小时不输液，早晚各封一次。,3、更换贴膜,更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关），出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。换膜时应压住导管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出导管。,4、导管的拔除,建议导管留置时间812周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。,导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每2448小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。,注意事项,1、局部必须做皮肤清洁、严格消毒。,2、穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血。若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45斜刺，以免穿透血管，同时，一定将针头固定好。,3、抽血或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。,4、若穿刺时，抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。,5、如需进行中心静脉压测定，需用较长导管且准确性较上腔静脉差。,6、易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。,7、影响病人活动，不能长期使用,操作过程中可能出现问题的原因及处理,1、误伤动脉：穿刺过深，误入动脉，加压止血。,2、导丝置入不畅：导丝前端触及血管壁，退出少许，旋转导丝即可送入。,3、导管堵塞：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高，在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。,4、液体输入不畅：因为导管只有一末端孔。如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅，此时将导管外抽l2cm，如再不畅将导管外端转几圈，避开静脉壁,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖,上段,位于SCM内侧，颈内动脉后方,中段,位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,前路法,定位：,a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即,喉结/甲状软骨上缘水平）,b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.51.0cm。,进针：,针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法：,定位：,a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上,缘23横指,b.颈总动脉前外侧,进针,：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,后路法：,定位：,SCM外侧缘中、下13交点作为进,针点（锁骨上缘23横指）,进针：,针干呈水平位，在SCM的深部，,指向胸骨柄上窝。,术前准备,1.签知情同意书,2.准备物品,（1）手套、安尔碘、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴,（2）专用的深静脉置管包,穿刺点及血管的选择,一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。,多选择右侧颈内静脉：,距上腔静脉较近避免误伤胸导管右侧胸膜顶稍低于左侧右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲,步骤,1.病人取仰卧、头低位,15,，头后仰并略转向对 侧，必要时肩部垫高；,2.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和 深度,边进针边回抽，并保持一定的负压,3.进入血管确认为静脉血后改用穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；,4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器；,5 将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为1215cm)；再退出导引钢丝；,6 用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入23ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；,7 将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴 固定；,注意事项,1、不能误伤颈总动脉，若万一误刺，应立即拨针，局部压迫止血。,2、如在颈部下段穿刺，则有可能损伤颈前静脉及穿破胸膜，故应少用力为妥。,3、严格手术技巧，防止并发症。,4、左侧易损伤胸导管，一般首选右侧，右侧失败后可再对侧穿刺。,5、置管后颈部活动受限，固定不方便，防止导管脱出。,6、经导管鞘可插入漂浮导管。,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2）并发症的发生率较高，特别是气胸,3）特别适用于颈动脉手术；,4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉解剖特点,锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。,锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。,右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。,锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织,穿刺部位,1、锁骨上穿刺法,胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm1.0cm处为进针点，针尖指向对侧胸锁关节，进针角度约3040，一般进针2.5cm4.0cm即达锁骨下静脉。,穿刺部位,2、锁骨下穿刺法,锁骨下缘的中点内侧1.0cm2.0cm（中、内1/3交界处），,锁骨下1.0cm，,针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45，贴近胸壁平面呈15，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准,注意事项,1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%2%，故不宜作为普通穿刺。,2、尽可能选择右侧锁骨下穿刺。,3、锁骨下静脉吸气时可为负压，在进行插管、更换接头时须在呼气后屏气相；输液时应使一段输液管低于病人心脏水平，且液体不可输空。,4、严格手术技巧，防止并发症。,置管并发症的原因及处理（一）,1、气胸：进针角度过大或潜行过深，易进入胸腔。以下情况应警惕气胸发生：穿刺难度较大，经反复穿刺者；穿刺后穿刺侧呼吸音减低或有呼吸困难者；术后需机械通气时，最好穿刺成功后作胸部透视。,2、空气栓塞：在置管、更换正压接头、输液时，严格排气。,3、血胸：因损伤锁骨下静脉壁与胸膜，导管经静脉插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低浓度肝素液冲洗，保证导管通畅；若回血障碍需及时查明导管位置。,4、穿刺入锁骨下动脉：因进针点和角度偏侧外或解剖异位。发生误入动脉，立即拔出，局部加压510分钟,置管并发症的原因及处理（二）,5、淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管、左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变异较大，有误穿刺可能。穿刺成功后，必须有明显回血，否则重新穿刺。,6、心房纤颤：若导管过深，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房纤颤。将导管退出少许即可。,7、臂丛神经损伤：穿刺点太靠近锁骨中点外侧时，可能损伤臂丛神经，穿刺方向最好对向胸锁关节上缘。一旦发生上肢麻木或放射性疼痛时，立即将针拔出。,