急性心肌梗死的治疗策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,急性心肌梗死的治疗策略,江 洪,武汉大学人民医院,AMI,的治疗,24.6%,AMI,治疗前死亡率,美国每年有90万人患AMI，22.1万人24.6在治疗前死亡,AMI,治疗的历史演变,前,CCU,时代,卧床 镇静 止痛 观察,30,CCU,时代,心电监护 除颤 血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓,PCI,冠脉搭桥,2-6,病症识别,呼叫,120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,AMI,2002 ACC/AHA STEMI,指南,Risk/Time Assessment,Fibrinolysis,Reperfusion indicated,Primary PCI+/-GP IIb/IIIa,Late Hospital Care&Secondary Prevention,Noninv.Risk Stratification,PCI or CABG,Rescue or,ischemia driven,Antman EM et al,Circulation,.2004;110:588-636,Adjunctive Therapy,Anti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic,68,ST,段抬高心梗患者的再灌注选择,第一步,:,时间和危险性的评价,从病症发作开始的时间,启动介入治疗所要求的时间,STEMI,的,危险性,溶栓的,危险性,最好选择溶栓,早期表现,(,90,分钟,与溶栓相比时间,1,小时,ST,段抬高心梗患者的再灌注选择,第二步,选择再灌注治疗,最好选择介入治疗,有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持 术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间 3,溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加,晚期表现 从出现病症到选择治疗的时间 3小时,诊断不明确,直接,PCI,VS,溶栓,直接,PCI,溶栓,优点,开通率95以上,无出血并发症,住院期心脏缺血事件再发率低,胸痛缓解较早、胸痛复发率较低,迅速,简便,缺点,需要技术、人员、设备,开通时间延迟,残余狭窄明显,再堵塞率15-25,颅内出血发生率1-2,部分病人不宜溶栓,直接,PCI,VS,溶栓,直接PCI,VS,溶栓,PAMI,试验,P=0.06,P=0.06,P=0.05,P=0.99,Grines,C.L.et al.N Engl J Med 1993;328:673-679,395,例,AMI,发作,12,小时以内的患者入选,:,PTCA vs tPA,P=0.02,P=0.01,P0.001,P=0.007,Dalby,et al.,Circulation,2003,108:1809-1814,.,6个临床试验的荟萃分析,MAASTRICHT,、,PRAGUE-1,、,AIR-PAMI,、,CAPTIM,、,DANAMI-2,、,PRAGUE-2,23个临床试验的荟萃分析-短期结果,Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20,7739例随机分配到,PCI,组或溶栓组,Keeley et al,Lancet 2003;361:13-20,23个临床试验的荟萃分析-长期结果,直接,PCI,VS,溶栓,临,床,试,验,ZWOLLE,试验,目前已明确的结论,直接,PCI,成功率较高,MAYO,试验,获得更多的,TIMI3,级血流,PAMI,试验,降低死亡率,GUSTO,试验,降低再梗趋势,C-PORT,试验,降低反复心急缺血发生率,MITI,登记,降低脑出血并发症,NRMI-2,登记,减少住院天数,目前指南推荐只要条件容许，首选直接,PCI,直接,PCI,Balloon,VS,Stenting,GRAMI,试验(,ACJ,1998),Zwolle,研究(,Circulation,1998),FRESCO,试验(,JACC,1998),PASTA,试验(,CCI,1999),Stent-PAMI,试验(,NEJM,1999),STENTIM-2,试验(,JACC,2000),CADLILLAC,试验(,NEJM,2002),Stenting,superior to,Balloon,对,AMI,患者的直接,PCI,治疗，目前倾向于常规放置支架,PCI,方法：,PTCA&Stenting,直接,PCI,药物支架,VS,裸支架,TYPHOON,试验,&,PASSION,试验,两个比照AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究,2006.3 亚特兰大世界会议中心,ACC2006,论坛,药物支架,VS,裸支架,TYPHOON,试验,SES,组,Cypher,支架(355例),BMS,组,金属裸支架(357例),P,值,MACE(%),5.9,14.6,P0.001,TVR(),5.6,13.4,P0.001,TLR(),3.7,12.6,P0.0001,DS(),16.4,37.1,P0.0001,Late loss(mm),0.13,0.83,P0.0001,支架血栓事件(),3.4,3.6,NS,2006.3 亚特兰大世界会议中心,ACC2006,论坛,PASSION,试验,SES,组,Taxus,支架(309例),BMS,组,金属裸支架(310例),P,值,MACE(%),(Death/Re-MI/TLR),8.7,12.6,P=0.12,Death/MI(),4.8,6.5,P=0.39,TLR(),6.2,7.4,P=0.23,支架血栓事件(),0.97,0.97,NS,2006.3 亚特兰大世界会议中心,ACC2006,论坛,直接,PCI,能改善休克患者的预后,P0.027,P0.001,SHOCK,试验,NRMI-2,试验,心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%,心源性休克：,PCI,的作用,急诊室至首次球囊扩张时间：,NRMI 4,研究中患者所需的时间,NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003,急诊室至问诊结束,50,th,:9 Min.,25,th,:4 Min.,75,th,:16 Min.,问诊结束到进入导管室,:,50,th,:132 Min.,25,th,:88 Min.,75,th,:219 Min.,进入导管室至球囊扩张,:,50,th,:37 Min,.,25,th,:28 Min,75,th,:50 Min.,9,132,37,入院至球囊扩张总共耗时,:185,分钟,(25,分位,:137,分钟,;75,分位,:276,分钟,),患者从急诊室至球囊扩展耗时,90,分钟的患者比例,:3.0%,样本量,:1346;,样本收集时间,:2002,年,1,月,2002,年,12,月,AMI PCI,治疗的种类,直接,PCI,Primary PCI,立即,PCI,Immediate PCI,补救性,PCI,Rescue PCI,延迟,PCI,Delayed PCI,选择性,PCI,Elective PCI,易化,PCI,Facilitated PCI,转运,PCI,Transfer for PCI,立即,PCI,早期临床试验,早期对溶栓后的,AMI,患者行立即,PCI,的目的是为了降低或防止,再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望,TIMI2A,TAMI-1,ECSG,以及,Erbel,等试验的荟萃分析,立即PCI：早期结果否认,立即,PCIGRACIA-1,试验,%,%,P=0.0008,P=0.0002,Fernandez-Aviles et al.Lancet 2004,364:1045-1053,立即,PCI：,支架时代需进一步研究,补救性,PCI,GUSTO,试验证实溶栓后90分钟的冠脉,TIMI,血流是生存的重要预测因素,溶栓失败病人早期死亡率较高,补救性,PCI,可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌,补救性,PCI,的成功率在80%左右,虽然目前的临床试验对补救性,PCI,的疗效结论不不完全一致，但是补救性,PCI,已逐渐趋于肯定,补救性,PCI,目前的认识,补救性PCI,RESCUE,研究,P=0.18,P=0.11,P=0.05,NS,在首次前壁AMI患者，病症发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数,Ellis et al.Circulation 1994,90:2280-2284,P=0.49,P=0.04,补救性,PCI,GUSTO,研究,1522例,AMI,患者溶栓后,1.5-2,h,后,SCA,TIMI2,级 1058例,TIMI0-1,级 464例,保守治疗 266例,补救性,PCI 198,例,成功175例,失败 23例,死亡率7.9%,死亡率8.6%,死亡率,30.4%,补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！,Ross，et al.JACC 1998,31:1511-1517,死亡率5.2%,补救性PCI,MERLIN,试验,补救性,PCI,不能改善30天生存率和,左心室收缩功能，,但是可以改善无事件生存率，,Sutton et al.JACC 2004,44:287-296,延迟,PCI,无益,早年的两个临床试验,TIMI-2B,试验,SWIFT,试验,Scheller et al.JACC 2003,42:634-641,延迟,PCI,无益,支架时代的,SIAM,试验,易化,PCI,易化PCI目前的认识,易化PCI的概念并不能从直接PCI、补救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们局部重叠,目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，那么可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率,常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜外表IIb/IIIa受体拮抗剂等,早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI比照的临床试验结果令人失望,主要终点事件发生率(%),时间天,易化,PCIASSENT-PCI4,试验,首次发布：,2005.9.6,ESC,会议,全 文：,Lancet 2006,367:569-978,时间天,死亡率(%),易化,PCIASSENT-PCI4,试验,Lancet 2006,367:569-978,易化,PCI,正在进行的临床试验,试验名称,入选例数,策略,对照组,FINESSE,4000,PCI+1/2RPA+abciximab,直接,PCI,CARESS,2500,PCI+1/2TPA+abciximab,直接,PCI,TIGER,6000,PCI+1/2TNK+eptifibtide,直接,PCI,就地溶栓优与转院,PCI?,转运,PCI,转运,PCI,时间延搁多久可以接受？,平安性转运死亡率有多高？,临床疗效与就地溶栓相比能否获益？,时间(,min),91,30天死亡率,1%,3.7%,4.0%,6.4%,时间(,h),6,1年死亡率,2.6%,4.2%,4.4%,4.8%,转运PCI时间耽误,时间(,h),6,30天死亡率,3%,8%,13%,GUSTO-IIb,研究,CARDILLAC,研究,Zwoll,研究,转运PCI平安性,恶性事件,室颤,死亡,例数,13,2,比例(),0.8,0.1,PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和,LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析共1468例,PRAGUE-2,研究:开始治疗时间与30,d,死亡率,转运,PCI,临床疗效,ESC,2002,转院,PCI,的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院,PCI,能明显降低30日死亡率,2001年,ACC/AHA,经皮冠