复发卵巢上皮癌的治疗

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,复发卵巢上皮癌的治疗,中国医学科学院肿瘤医院 妇瘤科,吴令英,复发卵巢上皮癌,一线铂类联合化疗的有效率高达,70-80,，,即使到达CR，仍有50-70复发,复发卵巢上皮癌的治疗,复发卵巢上皮癌的治疗,目的,缓解症状、改善生存质量、延长生存时间,手段,主要是,手术和,化疗,，,其他放疗及靶向治疗,复发卵巢上皮癌的手术,二次或屡次减瘤术,指征,仍存争议。目前认为,TFI 6-12,个月,TFI2,年者，其中,50%,者化疗敏感，与,-,期非理想减瘤术后化疗疗效相近,肿瘤可能完全切除,孤立灶,无腹水,肿瘤不固定等,前次手术肿瘤被完全切除,缓解肠梗阻,难处理，易失败,二次或屡次减瘤术,复发癌手术时肿瘤的完全切除与病人生存期的延长有关,2005,年,ASCO,年会上,AGO-OVAR,组的研究结果,中位生存期：无残存肿瘤者,45.2,个月,有残存肿瘤者,19.7,个月,手术不易切净的复发肿瘤，特别是耐药肿瘤，术后很快复发，不能到达延长生存的目的,复发卵巢上皮癌的化疗,复发卵巢癌的化疗,制定化疗方案的要点,根据前次化疗的敏感性、无化疗间隔的长短,根据前次化疗的近远期毒性，评估病人对药物毒性承受能力,病人的一般状态与主要脏器的功能,医生既要抱积极态度，也应尊重病人的意愿,改善患者生活质量是选择化疗药物时最重要的考虑因素,复发性卵巢上皮癌分类,铂类敏感:指卵巢癌完成初次化疗铂类化疗后6个月以上复发者,铂类耐药:化疗后6个月内复发者。,铂类敏感的复发患者对进一步二线化疗均有较高的敏感性。,5-12,无铂间期越长，再次铂类治疗反响率越高,PFI(,月,),PFI(,月,),OR(%),铂类敏感,复发卵巢癌的化疗,单药化疗？联合化疗？,化疗方案？,-,几个,国际多中心、,期、随机对照临床研究,ICON4/AGO-OVAR 2.2,试验针对铂类敏感复发卵巢癌,规模最大,的国际多中心、,期、随机对照临床试验,铂类敏感复发病例,N=802,Parmar MK,et al.Lancet.2003;361:2099-2106.,泰素,175185 mg/m,2,(3h),+,卡铂,AUC 56or DDP,铂类 无泰素,卡铂 单药,(71%),DDP,单药,(2%),其它铂类方案,(27%),随机化,N=392,N=410,Difference:12%(-0.1 to 24.0);,P,=.06,缓解率,%,单药铂类,(n=128),泰素,+,铂类,(n=119),ORR(CR+PR),54%,66%,ICON4/AGO-OVAR 2.2,：,缓解率,ICON4/AGO-OVAR 2.2,泰素联合铂类明显改善了无进展生存,无进展生存率,Patients at risk,Taxol-platinum,Platinum,随机化后时间,(,年,),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,2,3,4,泰素,/,铂类,铂类,HR=0.76,(95%CI 0.660.89;p 6个月,先前接受过紫杉类化疗的复发卵巢上皮癌,CD组卡铂AUC5 iv+PLD 30 mg/m2 iv，d1，每4周1次，6疗程,CP组卡铂AUC5 iv+紫杉醇175 mg/m2 iv，d1，每3周一次，6疗程,随机 分组,定期 随访,主要终点指标：无进展生存期PFS,次要终点指标：毒性反响，生存期,2005-6至2007-9,卡铂+,PLD,vs,卡铂+紫杉醇,摘要编号,LBA5509,结果,976 例患者入组,CD组467 例，CP组 509 例,中位随访时间：21个月,PFS：CD组 vs CP组,11.3个月 vs 9.4个月，P=0.005,CD组严重的长期神经毒性反响低于CP组,308例死亡，总生存期尚未到达,卡铂+,PLD,vs,卡铂+紫杉醇,摘要编号,LBA5509,结论,对于铂类敏感的复发卵巢癌患者，聚乙二醇脂质体多柔吡星联合卡铂的疗效及平安性均较佳,NCCN,肿瘤临床治疗指南,v.1.2010,年,卵 巢 上 皮 癌,OV-E,可接受的复发治疗药物,1,1.,在连续两种单药治疗后没有临床获益证据出现进展的患者可能不会从另外的化疗方案中获益，可根据患者的情况选择其它治疗、支持治疗或进入临床研究。,2.,铂类敏感性复发的患者可考虑含铂的联合化疗。,细胞毒药物治疗,内分泌治疗,靶向药物治疗,放疗,首选,铂类敏感,联合治疗,卡铂,/,紫杉醇（,1,类）,卡铂,/,多西它赛,卡铂,/,紫杉醇周疗,卡铂,/,吉西他宾,卡铂,/,脂质体阿霉素,顺铂,/,吉西他宾,单药治疗：,卡铂、顺铂,贝伐单抗,3,其它可能有效的药物,六甲蜜胺 奥沙利铂 环磷酰胺 长春瑞滨 卡培他宾 紫杉醇 异环磷酰胺,依立替康 美法仑,阿那曲唑亮丙瑞林,来曲唑 甲地孕酮,他莫西芬,姑息性局部放疗,铂类耐药,-,复发卵巢癌的化疗,选择未用过的，特别是作用机制不同的单药或联合化疗作为挽救治疗,鼓励患者进入临床研究,非铂类药物,如,质脂体阿霉素、多西紫杉醇、,吉西他滨、,足叶乙甙及拓扑替康,等有效率介于,10%,30%,铂类耐药,复发卵巢癌的化疗,全面权衡药物的疗效和毒性、患者的耐受性，特别要关注患者的生存质量等，做出较为合理的选择,NCCN,肿瘤临床治疗指南,v.1.2010,年,卵 巢 上 皮 癌,OV-E,可接受的复发治疗药物,1,1.,在连续两种单药治疗后没有临床获益证据出现进展的患者可能不会从另外的化疗方案中获益，可根据患者的情况选择其它治疗、支持治疗或进入临床研究。,2.,铂类敏感性复发的患者可考虑含铂的联合化疗。,细胞毒药物治疗,内分泌治疗,靶向药物治疗,放疗,首选,铂类耐药,非铂类的单药治疗,多西它赛,依托泊甙，口服,吉西他宾,脂质体阿霉素,紫杉醇周疗,培美曲赛,托伯替康,贝伐单抗,3,其它可能有效的药物,六甲蜜胺 奥沙利铂 环磷酰胺 长春瑞滨 卡培他宾 紫杉醇 异环磷酰胺,依立替康 美法仑,阿那曲唑亮丙瑞林,来曲唑 甲地孕酮,他莫西芬,姑息性局部放疗,铂类耐药,-,复发卵巢癌的联合化疗,方案,剂量及用法,Doxil/Gem,Doxil 25mg/m,2,，,iv,，,d1,；,Gem 600mg/m,2,，,iv,，,d1,8,，,q3w,IFO/Taxol,IFO 1.2g/m,2,，,iv,，,d1-3,；,Taxol 175mg/m,2,，,iv,，,d1,，,q3w,IFO/L-OHP,IFO 1.2g/m,2,，,iv,，,d1-3,；,L-OHP 130 mg/m,2,，,iv,，,d1,，,q3w,Gem/L-OHP,Gem 800mg/m,2,，,iv,，,d1,8,；,L-OHP 130 mg/m,2,，,iv,，,d1,，,q3w,IFO/Vp16,IFO 1.2g/m,2,，,iv,，,d1-4,；,Vp16 100mg,，,iv,，,d1-4,，,q4w,IFO/Doxil,IFO 1.2g/m,2,，,iv,，,d1-4,；,Doxil 25mg/m,2,，,iv,，,d1,，,q3w,TPT/Taxol,TPT 0.7-1.0mg/m,2,，,iv,，,d1-5,；,Taxol l35mg/m,2,，,iv,，,d1,，,q4w,复发卵巢癌的化疗,仍存争议的问题：,早期单纯CA125水平上升的治疗时机,CA125升高至临床或影像发现肿瘤一般需3-9个月，少数可达1年，平均5个月,观点1：CA125开始升高的早期姑息化疗无生存益处,依据：使患者过早遭受化疗之苦、骨髓储藏下降，诱导肿瘤耐药，到出现肿瘤 时既无有效化疗方案，患者也不能耐受足量化疗,观点2：CA125开始升高时早期治疗可延长生存期,复发卵巢癌的化疗,早期单纯,CA125,水平上升的治疗时机,依据：,2001,年,Komai,等报道,60,例单纯,CA125,升高,(35u/ml),的治疗结果,病例数,治疗时机,中位生存期,A,组,24,CA125,开始升高时,24,个月,B,组,36,直到临床或影像学发现肿瘤或出现症状时,14,个月,多数学者认为在早期,CA125,迅速攀升时，应及时治疗；,如果,CA125,缓慢爬升，可用三苯氧胺或芳香化酶抑制剂治疗,或严密观察；,CA125,上升达,200-400 u/ml,予以治疗。,A randomized trial in ovarian cancer(OC)of early treatment of relapse based on CA125 level alone versus delayed treatment based on conventional clinical indicators(MRC OV05/EORTC 55955 trials).,复发卵巢癌治疗指征的随机对照研究-单纯,CA125,升高还是出现临床指征,研究背景与目的,CA125,是卵巢癌常用的随诊指标,CA125,升高往往早于临床复发35个月,争议：治疗时机？,CA125,升高？,临床指征？,目的：比较患者在单纯CA125升高即开始治疗和直到,出现临床指征后再治疗的生存差异。,研究对象和方法,入组条件,一线铂类治疗获得临床完全缓解的卵巢上皮癌患者,每3个月复查一次，包括CA125和影像学检查等,方法,双盲,随机分组,立即治疗组：单纯CA125升高超过正常上限2倍,延迟治疗组：出现临床病症或指征,治疗：按照标准卵巢癌复发的治疗方法,研究结果1,入组患者：n5271996-2005,立即治疗组：n264,延迟治疗组：n263,中位年龄：61岁,III-IV期卵巢癌：占81,中位开始二线化疗的时间：,立即治疗组早于延迟组5个月,中位随访时间：49个月，351例死亡,结果：,两组间总生存期没有差异,研究结果2,NCCN,肿瘤临床治疗指南,v.1.2010,年,卵 巢 上 皮 癌,OV-5,监测,/,随访,复发肿瘤,I,期,、,期完全缓解,2-4个月一次，随访2年，然后每3-6个月一次，随访3年，然后每年一次,如果初治前CA-125升高那么每次随访时都要检查,必要时检查全血细胞计数和血生化,体格检查包括盆腔检查，临床需要时可查胸、腹、盆腔CT或PETPET为2B级,如需要，胸部X线,如从未行，补充家族史的评价(参见NCCN遗传/家族高危因素评价指南),CA-125,上升，无化疗史,或,临床复发,无化疗史,临床复发，有化疗史,CA-125,持续上升，,有化疗史,根据临床情况进行影像学检查：,胸,/,腹,/,盆腔,CT,MRI,PET,或,PET/CT,(,PET,为,2B,级,),参见初始化疗/初始治疗OV-1,参见持续肿瘤或复发的治疗OV-6,如必要行影像学检查：,胸,/,腹,/,盆腔,CT,MRI,PET,或,PET/CT,(,PET,为,2B,级,),观察直到临床复发,(2B,级,),或,立即复发肿瘤的治疗,(2B,级,),或,临床研究,如必要行影像学检查：,胸,/,腹,/,盆腔,CT,MRI,PET,或,PET/CT,(,PET,为,2B,级,),卵巢癌的靶向治疗,靶向药物在卵巢癌的治疗中尚处于研究阶段,局部药物与化疗联合有助于进一步提高疗效,单药应用时主要的获益表现是病情稳定、肿瘤没有进展，而不是获得缓解、肿瘤缩小或消失,目前研究：与化疗联合用于术后一线治疗或稳固治疗,临床研究结果,单药治疗铂类耐药或敏感的复发卵巢癌,缓解率,8%-21%,控制腹水的效果较好,P