陈夏平--疼痛的诊断思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛的诊断思路,宁夏医科大学总院陈夏平,免除疼痛是患者,的基本权利,也是医护工作者,的神圣职责,疼,痛是一种令人不快的,感觉,和,情感经历,，并伴随着现有的或潜在的,组织损伤,。,诊断明确,治疗有效,安全可靠,善于倾听,巧妙诱导,掌握心理,诊断的方法,详细询问病史,一般资料,姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻等。,发病的原因或诱因,习惯体位、姿势、用力方式，工作或生活环境的温度、湿度，有无外伤史等。,起病的急缓,急性起病应考虑外伤、炎症等疾病,慢性起病应考虑退行性病变、肿瘤、先天畸形,急性与慢性疼痛可以相互转换,病程的长短,3,个月以内为急性，,3,个月以后为慢性,疼痛的部位,仔细询问疼痛发生的具体部位，不同的疾病在体表反射区不同,疼痛的特点,针刺样、点击样、麻木、夜间痉挛或烧灼样痛，多提示为神经病理性疼痛；波动样疼痛多提示血管病变；运动和深呼吸时出现锐痛、刺痛多提示为肌肉和骨骼的病变，特别是肌肉痉挛,疼痛的性质：钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛还是刀割样痛。,疼痛的程度：轻、中、重；用,VAS,评分，,0,分为无痛，,13,分为轻度疼痛，,47,分为中度疼痛，,810,分为重度疼痛。,疼痛持续时间：,疼痛的演变及影响因素：季节、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等因素与疼痛的程度、性质变化的关系。,疼痛的伴随症状：,头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣、眩晕、心慌、心悸、畏寒、发热以及大小便改变等,。,疼痛的加重或缓解的因素：,静息痛活动后减轻提示椎管外软组织损害、运动痛休息后减轻提示椎管内软组织损害；腹压增高疼痛加剧提示椎管内病变。加重的原因可能是机械性的，也肯能是精神性的,治疗经过：,仔细询问患者治疗经过，从中了解患者对何种治疗效果较好，何种治疗效果不佳，也可以从诊疗过程中排除或确定诊断，又能了解患者的心理状态，以及期望何种诊断和治疗。,即往史,了解患者健康状况能否承受疼痛治疗，了解患者即往疾病与本次发病的关系。这不但有利于明确诊断，也有利于避免和减少医疗纠纷。,个人史,：,有无吸烟、饮酒、吸毒史，女性月经婚育史,家族史：,家族中有无同样的疾病、家庭关系的融洽情况,举 例,腰腿痛,3,个月,首先问白天重还是晚上重,如果,白天重,则先考虑：腰间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰部肌筋膜疼痛综合症等,如果,晚上重,则考虑强脊炎、致密性髂骨炎等,如果,白天晚上,都痛考虑腰椎滑脱、股骨头坏死,如果白天重继续问晨起重还是下午重,晨起重,考虑腰部肌筋膜疼痛综合症,下午重,考虑椎间盘突出症、腰椎管狭窄症,如果晚上重则继续问有无晨僵,有,先考虑强脊炎,无,先考虑致密性髂骨炎,如果白天晚上都痛则继续问是否起立困难,有,起立困难考虑股骨头坏死,无,起立困难考虑腰椎滑脱,如果白天下午重继续问有无间歇性跛行,椎管狭窄症,跛行的特点是开始行走时可能无下肢症状，随着行走距离的增加出现下肢疼痛、无力、麻木等症状并逐渐加重，休息数分钟后症状多能完全缓解,腰间盘突出症,的特点是患者一直有下肢疼痛、麻木等症状，随着行走距离增加症状加重，休息后多不能缓解,认真查体,全身查体,有必要,专科查体,要仔细,合理,选择影像学检查，独立认真阅读影像片,重视,必要的实验室检查,必要,时进行诊断性治疗,明确诊断的内容,明确疼痛的,原因,明确疼痛的,类型,和受累组织器官,明确病变的确切,位置,明确疾病的,病理,改变,明确病人的一般情况和重要器官,功能,典型病例分析,病例,1,患者女，,30,岁，腰背双下肢疼痛,2,个月。体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（,+,），,T7-L1,双侧棘旁压痛（,+,），,L2-S1,、双侧,L3,横突压痛（,+,），双骶髂关节压痛（,+,），直腿抬高试验（,+,），,4,字试验（,+,），肌张力正常，跟腱反射（,+,），皮肤浅感觉正常，病理证（,-,），,CT,示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，考虑为,强脊炎,。,治疗：药物、理疗、神经阻滞治疗，症状无明显改善。,复习,CT,片发现与典型的强脊炎骶髂关节改变不同，考虑转移瘤，建议行,ECT,，提示广泛骨转移瘤。,经追问病史，患者,7,年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术,教训,：没有仔细询问手术史，体格检查不全面,病例,2,患者女，,72,岁，腰痛,30,年、加重伴右下肢痛,2,月。体格检查发现：被动体位，,L5S1,棘间、右侧椎旁小关节、梨状肌压痛（,+,），直腿抬高试验（,+,），梨状肌下孔紧张试验（,+,），膝腱反射（,+,），跟腱反射（,-,），病理征（,-,）。辅助检查：血常规；,WBC,：,30*10,9,|L,骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎,CT,：退行性变、,L3|4,、,L5|S1,间盘膨出压迫硬膜囊并,L5,水平椎管狭窄。,初步诊断：腰椎退行性病变（间盘突出，椎管狭窄）,治疗过程：营养神经、活血化瘀、消炎止痛治疗,5,天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，质地稍软。腹部,CT,发现：右下腹可见,8*15*6cm3,软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤，后经手术证实是脂肪肉瘤。,教训,：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块，其次阅片不仔细。,总之：,认真询问病史、仔细查体、合理结合辅助检查以及进行必要的诊断性治疗，在此基础上还要求每个临床工作者具备丰富的,医学知识,、高度的,责任心,和综合分析判断能力。最大限度地降低,误诊率、漏诊率。,谢谢大家,