脊髓损伤的康复评定-PPT

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓损伤康复评定,（,Rehabilitation Assessment,of Spine Cord Injury),脊髓损伤与“死亡”,脊髓损伤最早描述见于公元前,2500,年古埃及的医生记载，直到,1940,年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，,80%,的脊髓损伤患者于伤后,2,周内死亡。,1940,年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。,脊柱的结构,脊髓的长度相当于椎管的,2/3,，颈髓节段较相应颈椎高,1,个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高,2,个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高,3,个椎骨，腰髓相当于第,10-12,胸椎，骶髓相当于第,12,胸椎和第,1,腰椎。,共,31,对脊神经，颈段,8,对、胸段,12,对、腰段,5,对、骶段,5,对、尾段,1,对。,概 述,脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的,临床综合征。,脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。,脊髓损伤多发于,20,40,岁,中青年人群。,脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少,45,年，,康复医疗需求迫切。,病因病理,脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。,原因：外伤性和非外伤性。,脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，,12h,后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，,72h,达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。,脊髓损伤程度评定,完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。,不完全性：骶段保留部分感觉或,/,和运动功能,.,（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征,脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。,前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。,Brown-,Sequard,综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。,圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。,马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。,ASIA,残损指数,A,：完全损伤：骶段,S4,、,5,无任何运动、感觉功能保留。,B,：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段,S4,、,5,无运动功能而有感觉的残留。,C,：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在,3,级以下。,D,：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于,3,级。,E,：正常：运动、感觉功能正常。,脊髓休克评定,脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。,休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。,SCI,平面评定,神经平面：身体双侧正常感觉,+,运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）,感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段,运动平面：肌力,3,级且该节段以上节段肌力,4,级的神经节段。,感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,SCI,平面评定,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。,T2,L1,损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。,C4,损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。,感觉关键点,+,关键肌,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的,28,个皮区关键点。每个关键点要检查,2,种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按,3,个等级分别评定打分。即：,0,缺失；,1=,障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；,2=,正常；,NT,无法检查。,针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为,0,级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。,除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自,10,对肌节,中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。,C5-,屈肘肌（肱二头肌，肱肌）,L2-,屈髋肌（髂腰肌）,C6-,伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）,L3-,伸膝肌（股四头肌）,C7-,伸肘肌（肱三头肌）,L4-,踝背伸肌（胫前肌）,C8-,中指屈指肌（固有指屈肌）,L5-,长伸趾肌（拇长伸肌）,T1-,小指外展肌（小指外展肌）,S1-,踝跖屈肌,（腓肠肌、比目鱼肌,）,运动功能评分,脊髓损伤康复目标基本确定,脊髓损伤水平,基本康复目标,需用支具轮椅种类,C5,桌上动作自立、其他依靠帮助,电动轮椅、平地可用手动轮椅,C6,ADL,部分自立、需中等量帮助,手动电动轮椅、可用多种自助具,C7,ADL,基本自立、能乘轮椅活动,手动轮椅、残疾人专用汽车,C8-T4,ADL,自立，轮椅活动支具站立,同上，骨盆长支具，双拐,T5-8,同上，可应用支具治疗性行走,同上,T9-12,同上，长下肢支具治疗性行走,轮椅，长下肢支具，双拐,L1,同上，家庭内支具功能性行走,同上,L2,同上，社区内支具功能性行走,同上,L3,同上，肘拐社区内支具功能行走,短下肢支具，肘拐,L4,同上，可驾驶汽车可不需轮椅,同上,L5-S1,无拐足托功能步行及驾驶汽车,足托或短下肢支具,其他评定,ROM,Ashworth,Barthel,FIM,心理功能测定,生活质量评定,针对病因治疗,1.,外伤性脊髓损伤的急救处理,A B C S,2.,院后急救：避免掩盖,3.,外科手术,4.,外伤性脊髓损伤药物治疗：,MP,应于伤后,8h,内开始，第,1h15min,内一次性静脉输入,30mg/KG,间隔,45min,后按,5.4mg/,（,Kg.h,）维持,23h,。其他可能的药物：,GM,1,等。,5.,非外伤性：去除病因。,常见的康复问题,肌肉瘫痪：失神经支配和废用性。是运动障碍的主要原因 功能训练、步行辅助器、功能电刺激,关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短 牵张训练、关节松动等,常见的康复问题,肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛,缺点：导致较强的皮肤剪力皮肤损伤或压疮,关节活动限制而影响日常生活活动,股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生,诱发疼痛或不适,肌肉痉挛,优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走,膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿,下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压,预防深静脉血栓形成,双重性痉挛处理是康复治疗艺术性体现,常见的康复问题,压疮：最常见的合并症,感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。,定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动,常见的康复问题,膀胱和直肠功能障碍：,沉重的心理压力 社会交往和日常活动,膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激,饮食结构调整、各类通便药物,常见的康复问题,疼痛：中枢性和躯体性,影响生活质量,药物、理疗、作业治疗、心理治疗,常见的康复问题,自主神经调节障碍：,自主神经功能丧失和过度反射 突发性严重高血压,控制自主神经反射障碍（前提）,常见的康复问题,性生活,/,生育,不同程度 严重影响心理和生活质量,？,其它问题,感觉障碍,平衡障碍,转移障碍,ADL,障碍,社会参与障碍,环境改善,就业,恢复潜力,脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到,6,个月内完成。其后的,2,年左右患者也可以有进一步恢复的机会。,文献报告有,1%,左右的完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力。尽管我们不清楚这些恢复的机制，但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。,恢复潜力,每个患者都要为,1%,的希望而做出,100%,的努力。,应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生。花费大量的金钱，力图寻求一种灵丹妙药，其结果可能适得其反。,有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表现为完全性瘫痪。但是有可能通过早期康复而促使休克期度过，可能获得极为突出的临床效果。,脊髓损伤的康复是一个长期甚至终生的过程,谢谢大家！,