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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,关注降压达标和认知功能改善提升卒中患者生存质量,讲者：张璇,济宁市第一人民医院,控制血管危险因素，,关注卒中后患者生存质量,随着卒中管理模式的转变卒中后患者生存质量得到越来越多的重视,单纯生物医学模式,生物,-,心理,-,社会,现代医学模式,生存质量如何评定？,心理,状况,身体,状况,精神,寄托,生活,环境,社会,关系,独立,能力,躯体性,非躯体性,多维概念:包括身体、心理、社会等功能,主观评价指标:由被测者自己评价,文化依赖性:必须建立在一定的文化价值体系下,Chin J Clinicians(Electronic Edition),10212 November 15,2013,Vol.7,No.22,Health Qual Life Outcomes.2013 Sep 16;11:156,牛津血管研究：即使采取了相应的治疗预防措施，卒中仍能剥夺患者60的生存质量,与完全健康人群的5年存活时间相比，卒中患者因早死而存活时间减少1.71年，还因生存质量下降而损失1.08年，即因卒中而导致有质量的存活时间减少2.79年,根据患者的卒中病情严重程度，这一数值也明显不同：,轻度卒中患者减少2.06年,中度卒中患者减少3.35年,重度卒中患者减少4.3年,Neurology.2013 Oct 29;81(18):1588-95.,生存概率,生存概率,TIA,卒中,轻度卒中,中度卒中,重度卒中,随访年份,反之，生存质量的降低也会导致卒中复发风险的显著升高,注：低 HRQOL=EQ-5D index score 0.5,低HRQOL人群中卒中复发率为94.9,94.9,卒中复发率,P0.001,CNS Neurosci Ther.2014 Oct 13.doi:10.1111/cns.12329.,生存质量对卒中后患者意义重大！,Expert Rev Neurother.2014 Nov;14(11):1307-14,“,当前对卒中治疗和研究的关注重心从诊治和预防更多的转移至卒中后患者的康复和,生存质量,”,卒中后患者生存质量的影响因素,CNS Neurosci Ther.2014 Oct 13.doi:10.1111/cns.12329.,年龄,性别,卒中程度,糖尿病,高血压,抑郁,认知功能损害,高血压是卒中10大可控危险因素之首,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,Lancet.2010 Jul 10;376(9735):112-123.,卒中危险因素,人群归因危险度（99%CI）,OR,高血压,34.6%(30.4%-39.1%),2.64,吸烟,18.9%(15.3%-23.1%),2.09,腰臀比,26.5%(18.8%-36.0%),1.65,饮食,18.8%(11.2%-29.7%),1.35,规律体力活动,28.5%(14.5%-48.5%),0.69,糖尿病,5.0%(2.6%-9.5%),1.36,饮酒,3.8%(0.9%-14.4%),1.51,心理因素,4.6%(2.1%-9.6%),1.30,心脏原因,6.7%(4.8%-9.1%),2.38,ApoB/ApoA1,24.9%(15.7%-37.1%),1.89,血压水平与卒中死亡危险连续相关，即使正常高值或轻度升高也与卒中相关,J Hypertens.2009 March;27(3):468475.,卒中死亡风险HR,卒中死亡风险HR,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,趋势P 0.01,趋势P 0.01,上海女性健康研究，入选68,438例女性，平均随访5年,BMJ.2009 May 19;338:b1665.,降低收缩压带来的事件下降,降低舒张压带来的事件下降,降低血压可显著降低卒中风险,治疗收缩压下降幅度（mmHg）,卒中,突发事件下降百分比,冠心病,治疗舒张压下降幅度（mmHg）,荟萃分析：入选147 个试验 958000 例患者，舒张压或收缩压降低，都能显著降低卒中风险，降压治疗带来的收益，卒中远大于冠心病。,卒中,突发事件下降百分比,冠心病,1个月内有效降压显著减少各项心血管事件,Lancet 2004;363:204951,*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅10mmHg,*P 0.05;P 0.01.,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n=5663例。,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.88(0.790.97),0.83(0.710.98),0.90(0.810.99),0.89(0.761.04),0.87(0.751.01),Hazard Ratio,早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比,*,*,血管性因素/脑血管病是认知功能障碍的重要原因,2011年7月，AHA/ASA联合发表,血管性因素是认知功能障碍和痴呆的重要原因,脑血管病也是引起认知损害的重要原因，包括亚临床脑损伤、静止性脑梗死和临床明显卒中等,血管性认知功能损害和痴呆科学声明,Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713.,卒中后认知功能障碍高发,176例首次脑梗塞患者，卒中前无痴呆及其他精神神经疾病,认知功能状态（%）,即使卒中后一年仍有约70%的患者存在认知损害,J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(11):1562-1567.,VMCI：血管性轻度认知功能障碍,早期认知功能是生存质量的独立预测因子,J Neurol Sci.2006 Sep 25;247(2):149-56.,研究纳入143例卒中后头三周患者，使用卒中-生存质量量表，采用多元逻辑和线性回归分析方法，评估卒中后早期认知功能与长期（6-10个月）生存质量间的关系。,早期临床变量,Beta值,P值,认知功能障碍,-0.39,0.001,抑郁症状,-0.17,0.11,NIHSS*7,-0.336,0.001,长期生存质量预测因子,*NIHSS:美国国立卫生院卒中量表,认知功能障碍能长期影响卒中患者,277例50岁的卒中患者，146例相匹配的对照,平均随访11年,Stroke.2013 Jun;44(6):1621-8.,随访结束时认知域复合Z分法,卒中后多个认知域的功能障碍均长期存在,视觉,-,结构,处理速度,工作记忆,瞬间记忆,瞬间记忆,延迟记忆,执行能力,健康对照,缺血性卒中,认知功能障碍从多个方面影响患者生存质量,1.0,0.9,0.6,0.3,0.2,0.1,0,疾病程度,独立生活,社交活动,生理感受,心理感受,总生存质量,0.8,0.7,0.5,0.4,无认知功能障碍,轻度认知功能障碍,中度到重度认知功能障碍,效用值,J Psychosom Res.2014 Nov;77(5):374-9,降压早期达标，尽早改善认知,提升卒中后患者生存质量,患者对降压治疗的满意度低,会导致低依从性及低达标率,1，Jokisalo E,et al.J Hum Hypertens.2002 Aug;16(8):577-83.,2，Jokisalo E，et al.Blood Press.2003;12(1)49-55.,对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低的相关的患者因素,患者对降压治疗的满意度,高,中,低,不,依从率,%,1,血压,不,达标率,%,2,（,140/90mmHg,）,78%,*,80%,*,89%,*,11%,15%,25%,p0.001,频繁的换药、调药会增加患者心理负担,AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2,在治疗早期评估是否达标,2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方案,JNC8高血压指南1,治疗开始后一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案,不达标可能需要加量、加药等,JNC8,高血压指南中,药物滴定策略：,起始单药治疗,起始联合治疗,原药加量,加用第二种药,起始单药治疗,加用第二种药,剂量调整,A,B,C,若不达标,若不达标,1.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,2.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 12.pii:S0735-1097(13)06077-4,病人期望能较早控制血压,63%期望1周内起效，94%期望2周内起效,调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断,医学论坛报2013年12月31日,全科医师周刊,P12,数周内降压达标患者依从性更高,AJH 2001;14:286292,数周内达标比数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。,对降压治疗依从性好的卒中患者，卒中复发风险更低,研究显示，对降压药物的高依从性组与低依从性组相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的风险更低23,高依从性组,（对降压药物平均依从性约为98）,低依从性组,（对降压药物平均依从性约为45）,VS,Neurology.2012 Nov 13;79(20):2037-43,研究纳入14227例近期发生过缺血性卒中并接受降压药物治疗的患者，平均年龄75岁，54为男性，随访时间为1999至2007年，评估患者对降压药物的依从性与其心血管预后间的关系,*非致死性心血管事件的定义为卒中复发后各种事件的总和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死,23,对降压药物的依从性高往往对其它二级预防治疗的依从性也高,Neurology.2012 Nov 13;79(20):2037-43,依从性80,比值比,不同类型处方对非致死性心血管事件*的影响,*非致死性心血管事件的定义为卒中复发后各种事件的总和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,一级有效性终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,0.2,0.4,0.6,1.0,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,HR(95%CI),European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术,因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中,ACTION研究高血压亚组入组3977名合并高血压的稳定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。,降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,指南推荐：预防卒中发生和复发，降压达标是关键,2010中国高血压防治指南,2009ESH 高血压指南再评价,2011英国高血压指南,高血压指南,J Hypertens,2009,27(11):2121-58.,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,National Clinical Guideline Centre(UK).,Journal of Hypertension 201
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