多胎妊娠与产科处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,多胎妊娠与产科处理,编辑ppt,概述,一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠（multiple pregnancy）,多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多,围生儿死亡率、新生儿死亡率高,主要原因早产,应加强孕期保健，正确处理早产,恰当选择分娩方式,积极预防处理新生儿RDS,编辑ppt,分类,双卵双胎,由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。,两个胎儿的基因不尽相同，胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。,两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成（图）。,编辑ppt,双卵双胎 单卵双胎1.蜕膜 2.绒毛膜 3.胎膜,编辑ppt,分类,单卵双胎 ：,由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。两个胎儿的基因完全相同，性别相同，外貌相似。,胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同。在桑椹胚期（72小时内）复制者与双卵双胎相同。,在囊胚期（72小时至受精后8天）复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；,在羊膜形成后（受精卵大于8天）胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；,在原始胚盘形成后（受精卵大于1天）又复制者，则将形成联体双胎。,单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。,编辑ppt,编辑ppt,病因学,1.遗传因素：,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。,单卵双胎与遗传无关,双卵双胎有明显遗传史,若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,编辑ppt,病因学,2.年龄及产次：,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3,40岁者为4.5。,双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。,产次增加，双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,编辑ppt,病因学,3.内源性促性腺激素：,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。,Mastin等（1984）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。,妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。,编辑ppt,病因学,4、促排卵药物:应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。,5、辅助妊娠技术:自试管内受精及配子经输卵管移植开展,由于每次输入受精卵的数均在3个以上,因此发生多胎妊娠的机会明显增加。,编辑ppt,临床表现,多胎妊娠，早孕反应重，持续时间长。,孕10周后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速,孕晚期，过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。,多胎妊娠并发症多，有一般及特殊并发症,编辑ppt,并发症,一般并发症,1.流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关,2.胎儿畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。,3.胎儿宫内生长迟缓：30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%34%,4.贫血：由于血容量增加多、铁的需要量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血。,编辑ppt,并发症,5.妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制，子痫发症率亦高。,6.羊水过多：5%10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍，尤其多见于单卵双胎，且常发生在其中的一个胎儿。,7.前置胎盘：胎盘面积大，扩展至子宫下段覆盖宫颈内口，形成前置胎盘，发生率比单胎高1倍。,8.早产：由于子宫过度伸展，胎儿个数多、并发羊水过多，宫内压力高，早产发生率高。多数早产为自然发生，或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。,编辑ppt,并发症,特殊并发症,1.双胎输血综合征：主要是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症，两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。,2.双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿却继续生长发育。,编辑ppt,诊断,病史、产科检查，B型超声辅助检查,1.病史：双方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵药物治疗；早孕反应较重；进入孕中期后，体重增加多,2.产科检查,（1）子宫体积明显大于相应孕周,（2）触及3个或是个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处,（3）子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，但两个胎心音心之间相隔一无音区,编辑ppt,诊断,3.辅助检查,（1）B型超声检查：是目前确诊多胎妊娠的最主要方法,早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环,孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管,孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径,随孕周的增长，诊断正确率可达100%,（2）多普勒超声检查：孕12周后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音,编辑ppt,诊断,（）血清甲胎蛋白测定：有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3%血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8%；四胎及四胎以上，则达80.0%。因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。,（）B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，采取下列步骤：如见两个胎盘，为双绒毛膜性；若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜，2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后，通过系列B超监测，倘若发现：两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差5mm或头围差5%、腹围差20mm；羊水量有显著差异；一个胎儿出现水肿，即可作出,慢性双胎输血综合征,的诊断,编辑ppt,治疗措施,妊娠期处理,.孕期保健：,确诊为多胎妊娠后，应根据孕妇营养状况，建议调整食谱，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及叶酸,孕中期后，嘱多卧床休息，可增进子宫血流量而增加胎儿体重；可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率。,加强产前检查，以利及早发现与及时治疗并发症，如贫血、妊娠高血压综合征,监测胎儿生长发育情况及胎盘功能,双胎孕妇于3536孕周住院,三胎及以上之多胎妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息，酌情应用宫缩掏剂，选择性施行子宫颈环扎术；孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟,编辑ppt,治疗措施,妊娠期处理,.双胎之一宫内死亡的处理：,应用B超检查情况下，结合临床，双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。,是否需要处理，则取决于确诊时间。妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。,孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。,编辑ppt,治疗措施,妊娠期处理,孕中期以后死亡的处理要点：在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能，并发妊娠高血压综合征者更需注意,纤维蛋白原在肝脏内生成，肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时，可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显,另一胎儿继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可以继续观察,编辑ppt,治疗措施,妊娠期处理,一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活，应适时引产，终止妊娠,临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。,如果胎龄34周，为提高胎儿成活率，应用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶，防碍凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏,肝素分子较大不能通过胎盘，应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h，静脉滴注监测凝血功能。应用肝素2428小时后，足以使血浆纤维蛋白原水平回升，酌情减量，适时引产。,编辑ppt,治疗措施,妊娠期处理,胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管。应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管。用激光凝固胎盘交通支血管治疗重度（TTTS）2002年日本胎儿镜组织已用于临床。香港、广州近年也有报道。,目前，唯有进行胎儿输血，在B超引导下，通过胎儿镜作脐动脉输血。在病情发展至严重程度以前，兼顾胎儿成熟度，适时 终止妊娠,编辑ppt,治疗措施,妊娠期处理,重症双胎输血综合征在恶果难免的情况下，亦有主张进行选择性减胎，使另一胎儿能成活。,减胎时机:1225周,操作方法，在B超检查引导下进行：,（1）经腹：经腹穿刺，进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏，注射5%NaCl 3ml或15%KCl 2ml，使胚胎心脏停搏,（2）经阴道：经阴道进入胎囊、胎儿胸腔，注射15%kCl 2ml；或将穿刺针通过导管与20ml针尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏,山东省立医院妇产科王谢桐报道妊娠成功率88.9%,编辑ppt,分娩期处理,分娩方式的选择:,目前认为34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。,分娩方式：,头-头位双胎，宜阴道分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫；或胎膜早破继发子宫收缩乏力，,第一胎儿横位为剖宫产指征。,第一胎儿臀位，在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。Olofsson等（1985）主张妊娠36周，第一胎儿为臀位时，处理与单胎臀位相同，应行骨盆X线测量，以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准，低于此标准者行剖宫产术。,编辑ppt,编辑ppt,分娩期处理,关于头-臀或头-横位时，第一胎儿经阴道分娩后，有人主张不论第二胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位。不过，一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口，近年来选择适当，剖宫产后双胎妊娠可予试产。,至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多数主张选择阴道分娩，由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等，应快速结束，仅在有产科并发症时施行剖宫产术。,2.阴道分娩三产程的处理：双胎妊娠决定经阴道分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别。但效果不显者，宜改行剖宫产。,编辑ppt,分娩期处理,产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以静脉输液，为输血作好准备。,娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血；立即作腹部检查，尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防转成横位。,阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。,编辑ppt,分娩期处理,第一胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少影响宫内胎儿的血氧供给，争取在20分钟内结束分娩。发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿,如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术,如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期