RAAS-临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,的临床应用,Renin-Angiotensin-Aldosterone System(RAAS),深圳市新产业生物医学工程股份有限公司,Shenzhen New Industries Biomedical Engineering Co.,Ltd,2020/11/4,1,高血压,以血压升高为主要临床表现的综合征,多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,多个靶器官受累,高血压危象,高血压脑病,急性左心衰,主动脉夹层,高血压性脑卒中,2020/11/4,2,高血压,高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。,年限 总体,%(95%CI),男性,%(95%CI),女性,%(95%CI),2000 26.4(26.0-26.8)26.6(26.0-27.2)26.1(25.5-26.6),2025 29.2(28.8-29.7)29.0(28.6-29.4)29.5(29.1-29.9),全球成年人高血压病发生率,“,三高”：,发病率高、致残率高、死亡率高,“三低”：,知晓率低、治疗率低、控制率低,知晓率城市,36.3%,农村,13.7%,；,治疗率城市,17.4%,农村,5.4%;,控制率城市,4.2%,农村,0.9%,2004,年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国,18,岁及以上居民高血压患病率为,18.8%,，估计全国患病人数超过,1.6,亿,。,2020/11/4,3,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,（,RAAS,）,2020/11/4,4,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的组成,2020/11/4,5,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,（,renin-angiotensin-Aldosterone system,，,RAAS,）是激素的级联反应系统，参与人体的各种生理和病理过程，主要通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体的血压和水电解质的平衡，是重要的体液调节系统,RAAS,的临床检测包括血浆中,肾素,活性,（,PRA,）、,血管紧张素,（,A,）和,醛固酮,（,ALD,）,目前,RAAS,检测已成为原发性和,继发性高血压分型诊断,、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义,2020/11/4,6,血管紧张素原,(Angiotensinogen,，,AGT),血管紧张素,I,(Angiotensin I,Ang I),血管紧张素,II,(Angiotensin I,Ang II),肾素,(Renin),血管紧张素转化酶,(Angiotensin Converting Enzyme,ACE),血管紧张素受体,(AT receptor),肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),醛固酮,分泌,(Aldosterone,ALD),2020/11/4,7,血管紧张素原,(AGT),血管紧张素原,(AGT),是主要由肝脏合成的一种血清球蛋白。肝外组织如肾、脑也能合成。,肾素的底物，经剪切后形成,血管紧张素,I,2020/11/4,8,肾素,(Renin),肾素,(Renin),也被称为血管紧张素原酶，产生于肾脏球旁器颗粒细胞,(JG,细胞,),，,成熟的肾素约,37kD,。,牵张感受器,致密斑,交感神经兴奋,体液调节,分泌调节,2020/11/4,9,肾素功能,肾素通过剪切肝脏合成的血管紧张素原产生,血管紧张素,I,。血管紧张素,I,能进一步被,血管紧张素转化酶,剪切成血管紧张素,II,。血管紧张素,II,能够高效地收缩血管，增加,醛固酮,和抗利尿激素分泌，刺激下丘脑产生渴觉，并最终升高血压,。,临床检测中，血浆肾素活性（,PRA,）的测定是以,血管紧张素,I,的生成速率,表示的,PRA=,37,温育标本,AngI,浓度,-,冰浴标本,AngI,浓度,2020/11/4,10,血管紧张素原经肾素剪切，形成血管紧张素,I,AngI,有促进肾上腺髓质分泌肾上腺素的作用，对血管有较弱的收缩作用,血管紧张素,I(AngI),2020/11/4,11,血管紧张素转化酶,(Angiotensin Converting Enzyme,ACE),血管紧张素,I(AngI),在肺由,血管紧张素转化酶,(ACE),剪切成,血管紧张素,II(AngII),2020/11/4,12,血管紧张素,I,经,ACE,剪切,C-,末端两个氨基酸残基而形成,血管紧张素,II,(Angiotensin II),。,血管紧张素,II,可通过内分泌、自分泌,/,旁分泌以及胞内分泌发挥作用,血管紧张素,II,通过血管紧张素酶降解为血管紧张素,III,，其在循环系统的半衰期约为,30,秒,，而在组织中最长可达,15,至,30,分钟,。,血管紧张素,II(AngiotensinII,AngII),Ang III,：也作用于,AT,受体，但效应仅为,Ang II,的,20%30%,2020/11/4,13,心血管作用：,增强心肌收缩力，加快心率；,收缩血管，升高血压；,促进原癌基因表达，引起心血管重构。,肾上腺作用：,作用于肾上腺皮质，,促进醛固酮分泌,，增加水钠潴留与血容量；,作用于肾上腺髓质，促进,CA,的分泌。,血管紧张素,II(AngII),功能,2020/11/4,14,肾脏作用：,收缩肾小球血管及入球小动脉、出球小动脉，减少肾小球血流量与尿量，增高滤过压；,负反馈抑制肾素释放。,神经系统：,促进中枢加压素释放,促进,NE,释放,血管紧张素,II(AngII),功能,2020/11/4,15,醛固酮,(Aldosterone,ALD),2020/11/4,16,醛固酮,ALD,的功能,主要作用于肾脏,增加远端肾小管及集合管,钠重吸收,，加重水,钠潴留,，以,维持血压的稳定,。,刺激集尿管内皮细胞,进行氢离子的分泌作用，以调节血浆中碳酸氢根离子（,HCO3,）浓度及其,酸碱平衡,。,作用于下丘脑：,下丘脑分泌激素促使垂体释放抗利尿激素，促进肾小管对,水分的重吸收,。,整体来说，醛固酮是一种增进肾脏对于离子及水分再吸收作用的一种激素,2020/11/4,17,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的生物学效应,2020/11/4,18,RAAS,对血管、血压的影响,促进去甲肾上腺素的释放，收缩外周动脉,直接刺激血管收缩,促进盐水潴留，提高血容量,生成血管升压素,调节血管平滑肌的生长,血管增生、重构,动脉血压,出血,分钟,有,RAAS,作用,无,RAAS,作用,2020/11/4,19,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,肝脏,肾脏,肺,促进,CRH,分泌,2020/11/4,20,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的临床应用：疾病与检测,2020/11/4,21,高血压病理特点：,长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁重构）,主要累及中大动脉。,靶器官损害：,心脏,：心脏肥厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭,冠状动脉粥样硬化,脑,：脑血栓形成，脑出血，高血压脑病,肾,：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭,视网膜：出血、渗出,RAAS,与高血压,2020/11/4,22,高血压分类,：,原发性高血压,95%,继发性高血压,：,5%,肾性高血压：肾实质性高血压,肾血管性高血压,原发醛固酮增高,其他内分泌型高血压,其他继发性高血压,RAAS,与高血压,最常见，,预后不佳,1.5,年肾脏,存活率,4%,2020/11/4,23,肾性高血压,高血压肾损害,可见于各个年龄段，但大多小于,50,岁,一般大于,50,岁,高血压往往出现在尿异常之后,在肾损害之前已有较长高血压病史,肾小球损害在前,肾小管损害在前，夜尿增多出现早,尿液改变较重，可出现大分子蛋白质,尿液改变较轻，蛋白尿常小于,2g/d,，以中小分子为主,靶器官损害出现晚,靶器官损害出现早,贫血出现早且重，与肾功能损害平行,贫血出现晚且程度轻,RAAS,与高血压,肾性高血压,2020/11/4,24,肾性高血压的发生机制,肾髓质细胞,PGA,2,、,PGE,2,生成,肾脏疾病,钠水潴留,肾血液灌流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,高血压,肾实质破坏,GFR,钠水排出,血容量,心输出量,RAAS,与高血压,肾性高血压,2020/11/4,25,RAAS,与高血压,2020/11/4,26,PRA,正常参考值,:,普食卧位,:0.07-1.51,；普食立位：,0.33-5.15,。,(,单位：,ng/ml,）,低钠卧位,:0.92-1.65,；低钠立位：,1.75-7.42,。,A,正常参考值,:,普食卧位,:15-97,；普食立位：,19-115,。,(,单位：,pg/ml,）低钠卧位,:36-104,；低钠立位：,45-240,。,ALD,正常参考值,:,普食卧位,:0.08-0.45,；普食立位：,0.11-0.87,。,(,单位：,nmol/L),RAAS,与高血压,鉴别诊断,肾性高血压的鉴别诊断,急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高,慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性（血,容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压,肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断,：,前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反应正常,后者基础值常低下，特别是激发反应低下。,肾素分泌瘤的鉴别诊断,：,肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时,单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄,2020/11/4,27,原发醛固酮增高与原发高血压的鉴别诊断,RAAS,与高血压,鉴别诊断,2020/11/4,28,RAAS,临床检测注意事项,RAAS,与高血压,鉴别诊断,冰冻标本应避免反复冻融，溶血标本可使结果偏高。,卧位：病人在早上,6-8,时起床前，取静脉血。,立位：病人起床后,3,小时，取静脉血。,-,阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应在停药后二周测,PRA,。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应改服胍乙啶等影响,PRA,较小的降压药。,钠摄入量影响机体,PRA,水平，病人测定,PRA,三天前应适当减少食盐摄入量。,2020/11/4,29,单纯高血压降压目标：,140/90mmHg,高血压并发糖尿病或慢性肾病：,130/80mmHg,RAAS,与高血压,指导治疗,肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗：,患侧健侧的比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果,慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效：,血容量高、肾素活性不高的为可治性高血压，透析疗法有效,肾素活性增高的为顽固性高血压，透析效果不佳，切除肾脏才可望血压下降。,随意治疗,阶梯治疗,分型治疗,(,按肾素分型,),个体化治疗,肾性高血压治疗,2020/11/4,30,RAAS,针对性检测,RAAS,经典检测方法：,放射免疫学方法,检测方法进展,1984,20,世纪,60,年代末,1982,近年,2020/11/4,31,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),的临床应用：针对性药物,2020/11/4,32,RAAS,针对性药物,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,RAAS,的异常升高是高血压形成机制之一。血管紧张素,（,Ang,）是维持和升高血压的关键因子,。,血管紧张素转换酶抑制剂,（,ACEI,）和,血管紧张素,受体拮抗剂,(Ang),可缓解甚至中断,RAAS,的作用，从而应用于治疗高血压病等多种心血管疾病,。,肾素抑制剂,与,醛固酮拮抗剂,等目前逐渐开始应用于临床,2020/11/4,33,血管紧张素,血管紧张素原,血管紧张素转换酶（,ACE