多囊卵巢专家共识课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,整理课件,*,Click to edit Master title style,多囊卵巢综合征专家共识,多囊卵巢综合征专家共识,流行病学,占无排卵性不孕,30,60,，有报道达,75,占生育年龄妇女,5,10,济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为,6.46,和,7.2,；济南市汉族,PCOS,主要为,35,岁以下,我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,2,整理课件,流行病学占无排卵性不孕3060，有报道达752整理课件,PCOS,病因,遗传因素,:,候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等,环境因素,:,地域、营养和生活方式等,确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,3,整理课件,PCOS病因遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基,PCOS,诊断标准的演变过程,1935,年，,Stein & Leventhal,描述了闭经、多毛和,双侧卵巢多囊性增大（,PCO,）的无排卵相关综合征,（,S-L,征）,1990,年,NIH,制定了,PCOS,诊断标准,月经异常和无排卵,临床或生化显示高雄激素血症,除外其他引起高雄激素血症的疾病,未将,PCO,作为诊断的主要症状,2003,年,5,月在荷兰鹿特丹制定了新的,PCOS,诊断标准,4,整理课件,PCOS诊断标准的演变过程 1935年，Stein & Le,1.,稀发排卵或无排卵,2.,高雄激素的临床和,/,或生物化学征象,3.,PCO,超声提示卵巢体积,10ml,和,/,或同一个切面上直,径,2-9mm,的卵泡数,12,个,以上三项中具备二项即可诊断,排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,强调,排,除其他病因为,PCOS,诊断标准的一项内容,2003,年鹿特丹会议修定的诊断标准,5,整理课件,1. 稀发排卵或无排卵 Revised 2003 conse,2006,年,AES,（,Androgen Excess Society,）标准,多毛及,/,或高雄激素血症,稀发排卵或无排卵及,/,或多囊卵巢,排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等,6,整理课件,2006年AES（Androgen Excess Soci,多囊卵巢综合征诊断重庆共识,专家会议推荐现阶段采用,2003,年鹿特丹标准,待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，,再斟酌是否对此诊断标准进行修正,7,整理课件,多囊卵巢综合征诊断重庆共识 专家会议推荐现阶段采用2003,PCOS,诊断标准重庆共识,稀发排卵或无排卵,高雄激素的临床表现和,/,或高雄激素血症,卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径,2-9mm,的卵泡,12,个，和,/,或卵巢体积,10ml,上述,3,条中符合,2,条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等,8,整理课件,PCOS诊断标准重庆共识8整理课件,稀发排卵或无排卵,初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过,3,个以往月经周期或月经周期,6,个月）；月经稀发（,35,天及每年,3,个月不排卵者）,(WHOII,类无排卵,),月经规律不能作为判断有排卵的证据,BBT,、,B,超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵,FSH,和,E2,水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,9,整理课件,稀发排卵或无排卵9整理课件,高雄激素的临床表现,-,痤疮、多毛,高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位,高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发,10,整理课件,高雄激素的临床表现-痤疮、多毛高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常,高雄激素血症,总睾酮：高于实验室参考正常值,游离睾酮指数：（,FAI,）,=,总睾酮,/SHBG,浓,度,100,，高于实验室参考正常值,游离睾酮：高于实验室参考正常值,11,整理课件,高雄激素血症 总睾酮：高于实验室参考正常值11整理课件,PCO,测量方法,阴道超声较准确,早卵泡期,(,月经规律者,),或无优势卵泡时超声检查,卵巢体积计算：,0.5,长,宽,厚（,ml,）,卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描,卵泡直径,10mm,：横径与纵径的平均数,12,整理课件,PCO测量方法阴道超声较准确12整理课件,PCOS,诊断的排除标准,排除标准是诊断,PCOS,的必须条件,先天性肾上腺皮质增生,柯兴氏综合征,分泌雄激素的肿瘤,甲状腺功能紊乱,促性腺激素低下和卵巢早衰,高泌乳素血症,13,整理课件,PCOS诊断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件1,PCOS,的合并症,1,肥胖与中心,性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,14,整理课件,PCOS的合并症1肥胖与中心2胰岛素抵抗3代谢综合征14整理,肥胖的诊断标准,分类,BMI,（,kg/m,2,） 相关疾病的危险性,*,体重过低 ,18.5,低（但其他疾病危险性增加）,正常范围,18.5-22.9,平均水平,超重 ,23,肥胖前期,23-24.9,增加,I,度肥胖,25-29.9,中度增加,II,度肥胖 ,30,重度增加,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，,CAD,亚洲成人根据,BMI,对体重的分类,15,整理课件,肥胖的诊断标准分类 BMI（kg,中心性肥胖的诊断标准,臀围比（腰围,cm/,臀围,cm,）,WHR,表示中心性肥胖的切点,男性,0.9,，女性,0.8,（中国预防医学科学院等对,11,个省市城乡,4,万余人抽样调查结果）,腰围表示中心性肥胖的切点,中国肥胖问题工作组：男性,85cm,，女性,80cm,WHR,受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，,WHO,（,1998,）认为,腰围较,WHR,更适合于测量中心性肥胖,16,整理课件,中心性肥胖的诊断标准 臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示,与,PCOS,相关的几个概念,1,肥胖与中心,性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,17,整理课件,与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心2胰岛素抵抗3代谢综合征,胰岛素抵抗,概念,：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态,患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能,肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素,18,整理课件,胰岛素抵抗概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种,胰岛素抵抗的测定方法,实验,测定,意义,高胰岛素钳夹实验,M/I,（平均血糖利用率,/,平均血胰岛素浓度）,实验复杂，不作为常规检查,胰岛素抵抗的稳态模型（,HOMA-IR,）,空腹胰岛素（,U/ml,）,空腹血糖（,mmol/L,）,/22.5,用于人群统计学调查,量化胰岛素敏感指数（,QUICKI,）,1/log,空腹胰岛素（,U/ml,）,+log,空腹血糖（,mg/dL,）,用于人群统计学调查,空腹胰岛素,各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值,与测量方,法相关,19,整理课件,胰岛素抵抗的测定方法实验测定意义高胰岛素钳夹实验M/I（平均,与,PCOS,相关的几个概念,1,肥胖与中心,性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,20,整理课件,与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心2胰岛素抵抗3代谢综合征,代谢综合征的诊断标准,-1,国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（,2005,年，柏林）,必须条件：,中心性肥胖,腰围切点如下：, 欧裔人：男性,94cm,，女性,80cm, 中国人：男性,90cm,，女性,80cm, 其他人种：采用种族特异性的腰围切点,21,整理课件,代谢综合征的诊断标准-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识,代谢综合征的诊断标准,-2,另加下列,4,项中的任意两项：,TG,升高（,1.7mmol/L,，,150mg/dl,），或已接受针对脂质异常的特殊治疗,HDL-ch,降低（男,1.03mmol/L,或,40mg/dl,，女,1.29mmol/L,或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）,血压增高，收缩压,130mmHg,或舒张压,85mmH,，或已经被确诊为高血压接受治疗者,空腹血糖增高：,FPG5.6mmol/L,（,100mg/dl,），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖,5.6mmol/,（,100mg/dl,），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需,22,整理课件,代谢综合征的诊断标准-2 另加下列4项中的任意两项：22整,无生育要求,PCOS,治疗,无生育要求PCOS治疗,和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛,护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病,治疗方法,生活方式调整,口服避孕药（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,无生育要求的,PCOS,患者治疗,24,整理课件,和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保无生育要求的PCO,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛,和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保,护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病,治疗方法,生活方式调整,口服避孕药（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,无生育要求的,PCOS,患者治疗,25,整理课件,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛无生育要求的PCO,生活方式调整,控制饮食,运动,改变生活方式、戒烟、戒酒,通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止,PCOS,长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,26,整理课件,生活方式调整控制饮食26整理课件,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛,和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保,护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。,生活方式调整,口服避孕药,（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,无生育要求的,PCOS,患者治疗,27,整理课件,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛无生育要求的PCO,口服避孕药（,OC,）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现,种类：各种短效口服避孕药，达英,-35,为首选,注意事项,:,PCOS,患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化,对于青春期女孩在应用,OC,前应做充分的知情同意,服药前排除口服避孕药的禁忌症,28,整理课件,口服避孕药（OC）适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现28,达英,-35,治疗,成分：,2mgCPA,和,35,gEE,周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,用法：自然月经或撤退出血的第,1-5,天服用，每日,1,片，连续服用,21,日。停药,7,日后重新开始用药。至少,3,6,个月，可重复使用,注意事项：达英,-35,为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,29,整理课件,达英-35治疗成分：2mgCPA和35gEE29整理课件,CPA,与其他孕激素抗雄激素活性的比较,Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.,Contraception 1995; 51: 99-110,Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985,30,整理课件,CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较Muhn P. et a,达英,-35,的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌,抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌,增加,SHBG,的浓度，降低雄激素活性,抑制,IGF-1,的作用,靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124,31,整理课件,达英-35的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌Ye B,垂体,LH,卵巢,IGF-1,雄烯二酮,睾酮,达英,-35,肾上腺,脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,子宫内膜,雄激素靶器官,（皮肤）,EE/CPA,肝脏,IGF-1,结合蛋白,SHBG,EE,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,达英,-35,的多环节作用,Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,32,整理课件,垂体卵巢达英-35肾上腺子宫内膜雄激素靶器官EE/CPA肝,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛,和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保,护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。,治疗方法,生活方式调整,口服避孕药（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,无生育要求的,PCOS,患者治疗,33,整理课件,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛无生育要求的PCO,适应证,无明显高雄激素临床和实验室表现 及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经,种类,安宫黄体酮,琪宁,达芙通,孕激素治疗,34,整理课件,适应证孕激素治疗34整理课件,孕激素治疗,MPA,6mg/,日，每月,10,天以上，至少每两个月撤退,出血一次,琪宁（,黄体酮胶丸,）,200mg/,日，分,1,2,次服，每月,10,14,天,达芙通（,地屈孕酮片,）,20mg/,日，分,1,2,次服，每月,10,14,天,35,整理课件,孕激素治疗 MPA35整理课件,孕激素治疗,优点,恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生,出血较少,费用较低,月经后半期应用，可改变,LH,分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平,不足之处：不能改善严重代谢紊乱状况,36,整理课件,孕激素治疗优点36整理课件,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛,和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保,护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。,治疗方法,生活方式调整,口服避孕药（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,无生育要求的,PCOS,患者治疗,37,整理课件,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛无生育要求的PCO,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,适应证：胰岛素抵抗的患者,机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性,38,整理课件,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍38整理课件,二甲双胍治疗,用法：,500mg,，每日,2,次或,3,次，,1000,1500mg/,日，治疗,3,6,个月,B,类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定,副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般,2,3,周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,39,整理课件,二甲双胍治疗用法：500mg，每日2次或3次，100015,有生育要求,PCOS,治疗,有生育要求PCOS治疗,有生育要求患者的治疗,治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠,基础治疗,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,41,整理课件,有生育要求患者的治疗治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠4,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英,-35,和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定,42,整理课件,基础治疗生活方式调整 42整理课件,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,43,整理课件,基础治疗生活方式调整 43整理课件,生活方式调整,低热量饮食和耗能锻炼,降低体重,5,或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,44,整理课件,生活方式调整低热量饮食和耗能锻炼44整理课件,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,45,整理课件,基础治疗生活方式调整 45整理课件,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,成分：,2mgCPA,和,35,gEE,适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,达英,-35,作用机制、优点及用法见无生育要求患者治疗,46,整理课件,高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 成分：2mgCPA,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,47,整理课件,基础治疗生活方式调整 47整理课件,二甲双胍（,Metformin,）,作用机制,适应症,用法,负作用,详见无生育要求患者治疗,48,整理课件,二甲双胍（Metformin）作用机制详见无生育要求患者治疗,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对,CC,的敏感性,B,类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定,49,整理课件,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍49整理课件,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,50,整理课件,促排卵治疗一线促排卵治疗50整理课件,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,51,整理课件,促排卵治疗一线促排卵治疗51整理课件,一线促排卵治疗,克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮,20mg/Qd,，肌注,3,天）出血的第,5,天开始，,50mg/,日，共,5,天，如无排卵则每周期增加,50mg/,日直至,150mg/,日,有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量,52,整理课件,一线促排卵治疗克罗米芬用法 52整理课件,克罗米芬,抵抗定义,自然月经或撤退出血第,5,天起克罗米芬,50 mg/,日,5,天；一种剂量无 效后于下一周期加量，每次加,50mg/,日，用至,150mg/,日,5,天无排卵为克罗米芬抵抗,53,整理课件,克罗米芬抵抗定义53整理课件,CC,抵抗定义,CC50mg/,日，,5,天,CC100mg/,日，,5,天,CC150mg/,日，,5,天,无排卵，为抵抗,54,整理课件,CC抵抗定义 CC50mg,克罗米芬,副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素,血管舒缩的潮热,腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐,头痛、视觉症状,偶有患者不能耐受此药,55,整理课件,克罗米芬副作用55整理课件,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,促性腺激素,腹腔镜下卵巢打孔（,LOD,）,56,整理课件,促排卵治疗一线促排卵治疗促性腺激素 56整理课件,促性腺激素治疗,种类：,hMG,、纯,FSH,药物，高纯度,FSH,（,HP-FSH,）和基因重组,FSH,（,r-FSH,），,r-FSH,中几乎不含,LH,量，特别适用于,PCOS,患者,用法：低剂量少量递增的,FSH,方案和逐渐减少的方案,并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征,57,整理课件,促性腺激素治疗种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP,促性腺激素治疗,需反复超声和雌激素监测,排卵,4,个或,4,个以上时，,OHSS,的可能性极大提高，有,4,个及以上卵泡直径,16mm,，应取消该周期,具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗,OHSS,和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗,用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因素,58,整理课件,促性腺激素治疗需反复超声和雌激素监测58整理课件,腹腔镜下卵巢打孔术（,LOD,）,适应证：,CC,抵抗,因其它疾病需腹腔镜检查盆腔,随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测,选择,BMI10miu/ml,，游离睾酮高者作为治疗对象,促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体,-,卵巢轴，血清,LH,浓度下降，,LH,及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险,59,整理课件,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）适应证：59整理课件,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,60,整理课件,促排卵治疗一线促排卵治疗60整理课件,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,适应证：其它方法治疗失败的患者,机制：通过,GnRHa,垂体降调节抑制内源性,FSH,和,LH,分泌，降低,PCOS,高,LH,水平的不良作用及改进,卵巢对高刺激的反应并减少流产率,可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成,功率低；,OHSS,发生率高,61,整理课件,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）61整理课件,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,注意事项及解决方法：,应用,r-FSH,低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个,成熟卵,促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植，冷冻,保存,未成熟卵母细胞的体外成熟（,IVM,，,In vitro,maturation,）,多胎妊娠的减胎,62,整理课件,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）62整理课件,