神经源性膀胱康复的进展培训ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱康复的进展,神经源性膀胱康复的进展,神经源性膀胱康复的进展,1,核心要素,保持膀胱低压,!,避免肾脏返流,!,没有感染,+,没有漏尿 安全？,清洁导尿技术,饮水制度,+,膀胱训练,药物处理,2,神经源性膀胱康复的进展,核心要素保持膀胱低压! 避免肾脏返流!2神经源性膀胱康复的进,2,逼尿肌,-,括约肌：,球囊和水龙头的关系,逼尿肌,（储水球囊）,括约肌,（水龙头）,3,神经源性膀胱康复的进展,逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系 逼尿肌（储水球囊）3神经,3,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。,内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈,随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。,外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,4,神经源性膀胱康复的进展,尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。4神经源性膀胱康复,4,贮尿,膀胱内低压力,括约肌关闭,排尿,随意启动,逼尿肌收缩,括约肌开放,协同能力,正常的膀胱功能,5,神经源性膀胱康复的进展,贮尿排尿正常的膀胱功能5神经源性膀胱康复的进展,5,(L2),(L5),(S1),(S2),(S3),贮尿期,Stretch,Receptors,6,神经源性膀胱康复的进展,(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期Stretch,6,(L2),(L5),(S1),(S2),(S3),Click Slide To End,排尿期,Stretch,Receptors,7,神经源性膀胱康复的进展,(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)Click Sli,7,贮尿期,排尿期,膀胱内压,膀胱充盈,第一次的,膀胱充盈感,正常排尿感,膀胱充盈,排尿循环,8,神经源性膀胱康复的进展,贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈 第一次的 正常排,8,膀胱的神经支配,大脑皮质,:,允许,&,注意力,脑干,:,开关和协调,T,11,- L,1,2,:,交感神经纤维：贮尿,S,2-4,:,副交感神经纤维,:,排尿,S,2-4,:,阴部神经,:,控制外括约肌,9,神经源性膀胱康复的进展,膀胱的神经支配大脑皮质: 允许 & 注意力脑干: 开,9,(,副交感神经纤维,),(,内括约肌,),(,外括约肌,),(,交感神经纤维,),(,抑制副交感的效应,),Ach,（躯体神经）,逼尿肌,10,神经源性膀胱康复的进展,( 副交感神经纤维)(内括约肌 )(外括约肌 )(交感神经纤,10,排尿过程,在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。,当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢,M,区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋,M,受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。,11,神经源性膀胱康复的进展,排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定,11,神经源膀胱排尿功能重塑,12,神经源性膀胱康复的进展,神经源膀胱排尿功能重塑12神经源性膀胱康复的进展,12,核心措施,明确膀胱容量,-,压力关系,确定储尿,/,排尿的障碍,有的放矢,处理障碍,13,神经源性膀胱康复的进展,核心措施明确膀胱容量-压力关系13神经源性膀胱康复的进展,13,14,神经源性膀胱康复的进展,14神经源性膀胱康复的进展,14,简易容量测定的缺陷,无法记录压力,-,容量变化,无法合理控制充盈速度,测量精度粗糙,操作麻烦,15,神经源性膀胱康复的进展,简易容量测定的缺陷无法记录压力-容量变化15神经源性膀胱康复,15,16,神经源性膀胱康复的进展,16神经源性膀胱康复的进展,16,新型膀胱功能测定训练仪,17,神经源性膀胱康复的进展,新型膀胱功能测定训练仪17神经源性膀胱康复的进展,17,18,神经源性膀胱康复的进展,18神经源性膀胱康复的进展,18,参数设置,最大灌入量,：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。,流量系数,：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为,0.36,。,压力报警值,：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，,例如,40cm H,2,O,，那么在主界面上的,40cm H,2,O,处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。,19,神经源性膀胱康复的进展,参数设置最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的,19,测定模式,监控模式,：,指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的；,安全模式,：,灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用,。,20,神经源性膀胱康复的进展,测定模式监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有,20,21,神经源性膀胱康复的进展,21神经源性膀胱康复的进展,21,临床价值,确定膀胱安全容量和最大容量,了解逼尿肌起始活动状态,分析逼尿肌痉挛程度,分析括约肌状态,分析逼尿肌,/,括约肌协同能力,治疗：膀胱功能持续监测和训练,22,神经源性膀胱康复的进展,临床价值确定膀胱安全容量和最大容量22神经源性膀胱康复的进展,22,临床价值,有效地评估膀胱容量,-,压力关系,满足神经源膀胱评定,90%,以上的需求,可以提供精确记录和分析,操作简便，安全,有监测和训练价值,23,神经源性膀胱康复的进展,临床价值有效地评估膀胱容量-压力关系23神经源性膀胱康复的进,23,安全容量是关键,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于,40cmH2O,时的容量。,只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护,。,膀胱压超过,60cmH2O,不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,24,神经源性膀胱康复的进展,安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小,24,儿童膀胱容量,小于,2,岁：,膀胱容量（,cc,）,=,（,2,年龄（岁）,+2,）,30,2,岁或以上：,容量（,cc,）,=,（年龄（岁）,2+6,）,30,举例：,6,月龄儿童,（,2,0.5+2,）,30=90 ml,4,岁儿童,（,4,2+6,）,30=240 ml,25,神经源性膀胱康复的进展,儿童膀胱容量小于2岁：25神经源性膀胱康复的进展,25,逼尿肌,-,括约肌：,球囊和龙头的关系,26,神经源性膀胱康复的进展,逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系26神经源性膀胱康复的进展,26,失禁,逼尿肌张力异常增高,括约肌张力正常,副交感兴奋,27,神经源性膀胱康复的进展,失禁逼尿肌张力异常增高副交感兴奋27神经源性膀胱康复的进展,27,失禁,逼尿肌张力正常,括约肌张力降低,骶丛损伤,28,神经源性膀胱康复的进展,失禁逼尿肌张力正常骶丛损伤28神经源性膀胱康复的进展,28,失禁,逼尿肌张力增高,括约肌张力降低,骶丛损伤,+,副交感兴奋,29,神经源性膀胱康复的进展,失禁逼尿肌张力增高骶丛损伤+29神经源性膀胱康复的进展,29,潴留,逼尿肌张力正常,括约肌张力增高,SCI,早期,交感兴奋,副交感抑制,30,神经源性膀胱康复的进展,潴留逼尿肌张力正常SCI早期30神经源性膀胱康复的进展,30,潴留,逼尿肌张力降低,括约肌张力增高,交感兴奋,+,副交感抑制,31,神经源性膀胱康复的进展,潴留逼尿肌张力降低交感兴奋+31神经源性膀胱康复的进展,31,潴留,+,失禁,逼尿肌张力增高,括约肌张力增高,肾脏返流严重,交感和副交感均兴奋,32,神经源性膀胱康复的进展,潴留+失禁逼尿肌张力增高交感和副交感均兴奋32神经源性膀胱康,32,损伤位于,T,11,和,S,2,之间,交感神经控制丧失,副交感神经过度兴奋,逼尿肌收缩,尿道括约肌收缩,膀胱内压增高,膀胱容量减少,出现急迫性尿失禁,导致肾脏返流和损害,33,神经源性膀胱康复的进展,损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失33神经源性膀胱康复,33,脊髓,S,2-4,损伤,下尿路的神经控制全部丧失,逼尿肌松弛,尿道外括约肌松弛,膀胱颈机制存在,大膀胱,尿失禁,34,神经源性膀胱康复的进展,脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失34神经源性膀胱康复,34,治疗目标,控制或消除感染,使膀胱贮尿期保持低压并适当排空,保持或改善膀胱功能,35,神经源性膀胱康复的进展,治疗目标控制或消除感染35神经源性膀胱康复的进展,35,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。,治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,36,神经源性膀胱康复的进展,失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱,36,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌,神经阻断或选择性骶神经根切断,膀胱康复训练,37,神经源性膀胱康复的进展,抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌,37,增加膀胱出口阻力,药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟,肾上腺素能药,手术：人工括约肌植入,生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗,38,神经源性膀胱康复的进展,增加膀胱出口阻力药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药38神,38,其它,抗利尿激素应用,外部集尿器,间歇和持续性导尿,尿流改道术,39,神经源性膀胱康复的进展,其它抗利尿激素应用39神经源性膀胱康复的进展,39,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。,治疗原则：促进膀胱排空。,40,神经源性膀胱康复的进展,潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及,40,治疗原则,保持规律的排尿,减少残余尿量（,100ml,）,避免肾脏返流,减少泌尿系感染,41,神经源性膀胱康复的进展,治疗原则保持规律的排尿41神经源性膀胱康复的进展,41,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：拟胆碱能制剂,康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法,电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激,42,神经源性膀胱康复的进展,增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：拟胆碱能制剂42神经源性,42,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张,尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和,YV,膀胱颈成型术，药物治疗采用,受体阻滞剂，降低膀胱出口压力,尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术,药物治疗：,baclofen,，肉毒毒素,43,神经源性膀胱康复的进展,减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭,43,处理策略和流程,原则：,恢复膀胱的正常容量；,增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱,-,输尿管返流，保护上尿路；,减少尿失禁；,恢复控尿能力；,减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。,目标,:,使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于,3,4h,，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。,44,神经源性膀胱康复的进展,处理策略和流程原则：44神经源性膀胱康复的进展,44,早期处理策略,因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。,这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。,45,神经源性膀胱康复的进展,早期处理策略因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况,45,恢复期的处理策略,进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。,当患者自解尿量与残余尿量的比值接近,3:1,时，称为平衡膀胱。,如果连续,1,周都达到,3:1,的比值，即谓膀胱训练成功。,46,神经源性膀胱康复的进展,恢复期的处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿,46,清洁导尿,在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。,每,小时导尿一次，或据摄入量定。,理想膀胱容量,300,500ml,。残余尿少于,80,100ml,时，可停止导尿。,47,神经源性膀胱康复的进展,清洁导尿在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液,47,目的,IC,可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。,规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。,使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,48,神经源性膀胱康复的进展,目的IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充,48,改良膀胱冲洗法,采用生理盐水,50ml/,次，反复冲洗,10-20,次的改良膀胱冲洗法。,冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。,49,神经源性膀胱康复的进展,改良膀胱冲洗法采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次,49,膀胱再训练,膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（,Valsalva,屏气法和,Crede,手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。,目的,：,促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。,50,神经源性膀胱康复的进展,膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的,50,神经源性膀胱康复的进展培训ppt课件,51,延时排尿,对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成,3-4h,的排尿间期，无尿失禁发生。,52,神经源性膀胱康复的进展,延时排尿对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失,52,排尿意识训练（意念排尿）,适用于留置尿管的患者。每次放尿前,5min,，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。,53,神经源性膀胱康复的进展,排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5m,53,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续,10 s,，重复,10,次，每日,35,次。,54,神经源性膀胱康复的进展,膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛,54,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解,促使尿道括约肌痉挛缓解,改善流出道阻力,55,神经源性膀胱康复的进展,肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解55神经源性膀胱康复,55,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。,常见“触发点”：叩击,/,触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。,听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率,50100,次,/min,，扣击次数,100500,次。,高位,SCI,患者一般都可以恢复反射性排尿。,56,神经源性膀胱康复的进展,排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。56神经源,56,代偿性排尿训练,Valsalva,法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸,1012 s,，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,57,神经源性膀胱康复的进展,代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前,57,代偿性排尿训练,Crede,手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,现在有人不主张使用,58,神经源性膀胱康复的进展,代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放,58,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。,膀胱安全生理容量,400 ml,，每次饮水量以,450500,ml,为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到,400 ml,左右。每日总尿量,1000 ml,左右。,饮水和排尿的间隔一般在,13 h,，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,59,神经源性膀胱康复的进展,水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的,59,膀胱处理,制度：定时定量饮水，定时排尿,药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、,受体阻滞剂等,导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘,膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸,手法挤压技术,盆底肌训练技术,肛门牵拉技术,电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表,手术：尿道、膀胱,60,神经源性膀胱康复的进展,膀胱处理制度：定时定量饮水，定时排尿60神经源性膀胱康复的进,60,InterStim,骶神经刺激治疗,植入式可程控的骶神经调节系统,用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急,61,神经源性膀胱康复的进展,InterStim骶神经刺激治疗植入式可程控的骶神经调节系,61,植入电极,62,神经源性膀胱康复的进展,植入电极62神经源性膀胱康复的进展,62,7,th,World Congress of International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,June 16-20, 2013,Beijing, China,63,神经源性膀胱康复的进展,7th World Congress of Interna,63,64,WELCOME TO ISPRM2013, BEIJING,神经源性膀胱康复的进展,64WELCOME TO ISPRM2013, BEIJIN,64,65,神经源性膀胱康复的进展,65神经源性膀胱康复的进展,65,