原发性胆汁性肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性胆汁性肝硬化,PBC,PBC（Primary biliary cirrhosis）,慢性进展性疾病，女性多见，患病率224/10万，有家族聚集倾向，一级亲属患病率4282/10万,肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变，最终导致纤维化及肝硬变,PBC,与丙酮酸脱氢酶复合物抗体-抗线粒体抗体（,AMA，antimitochondrial antibodies），M,2,亚型密切相关,发病机制,机制尚不清楚,浸润淋巴细胞以,CD,4,细胞为主,AMA,可能参与靶器官的损伤,大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与,PBC,发病有关,易感宿主某些感染可促发,PBC,均无肯定证据,临床表现,半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及嗜睡,20%患者出现肝失代偿症状（黄疸、腹水、静脉曲张）,皮肤色素沉着、黄色瘤，蜘蛛痣少见,早期肝脾肿大多见,临床分期,肝功能正常无症状期,AMA（+），,病理符合,PBC（27,例符合/29例）,肝功能异常期,60%患者有肝硬变表现，80%患者5年内出现症状或体征，诊断到死亡812年,症状期,皮肤瘙痒及嗜睡，诊断到死亡510年,失代偿期,肝失代偿表现，腹水、静脉曲张、出血、黄疸；诊断到死亡35年,伴发疾病,其他自身免疫病,80%并发干燥综合征,25%并发自身免疫性甲状腺炎,关节痛、雷诺现象、指端硬化、纤维性肺泡炎等,系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜,肿瘤发生率比正常对照组高,肝细胞癌，高达20倍,肝功能检测,胆汁淤积为主,碱性磷酸酶、,r,谷氨酰转肽酶升高；转氨酶轻度升高（很少超过正常5倍）,血清胆红素早期正常，随病程进展升高,血清胆固醇水平升高,维生素,K,吸收不良，凝血酶原时间延长,免疫学异常,免疫球蛋白，,IgM,升高,ANA、,抗,SSA、,抗,SSB、,抗着丝点抗体,抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、淋巴细胞毒抗体,25%患者：特异性抗体-抗核壳蛋白抗体,1%患者：特异性抗体-抗核孔蛋白复合物抗体,抗线粒体抗体,AMA,抗原，是存在于线粒体中的多种酶复合物，有多种亚型,见于药物损害、心肌病、,SLE、,感染（结核、丙型肝炎、梅毒）,E,2,亚型为,PBC,的特异抗体,E,2,亚型抗原为丙酮酸脱氢酶的,E,2,组分（二氢脂胺酰乙酰转移酶），只存在于,PBC,患者胆管上皮细胞表面,自身免疫性胆管炎,部分,PBC,患者中有典型的,PBC,病理特点，但血清中,AMA,阴性自身免疫性胆管炎,转氨酶及,IgG,水平更高,临床表现及治疗反应类似,AMA,阳性的,PBC,自身免疫性胆管炎视为,PBC,的一种亚型,采用特异性的检测方法（免疫印记，特异抗原克隆），也可,AMA,阳性,病理学特点,非化脓性胆管炎，肉芽肿样变,排除结节病、丙型肝炎、原发性硬化性胆管炎,分期,胆管炎症损伤及坏死,炎症播散，胆汁性碎片样坏死,出现纤维化及斑痕,肝硬变,肝组织活检的意义,活检对诊断,PBC,或判断预后并非必要,AMA E,2,阳性患者往往具有典型的组织病理特点,AMA E,2,阳性+相应临床表现即可诊断,血清学表现不典型考虑活检,判断预后：出现肝硬变对判断预后病无太大意义,诊断,中年女性出现胆汁淤积性肝损害,IgM,水平升高,AMA,滴度大于1：80，且,E,2,亚型阳性,不典型病例尤其是,AMA,阴性患者，需行肝活检,鉴别诊断,自身免疫性肝炎,伴肝外其他自身免疫病（甲状腺炎常见）,组织病理以肝细胞损害为主、胆管损害较轻,血清,AMA,阴性,ANA,及抗平滑肌抗体阳性,对激素反应良好,鉴别诊断,肝结节病,临床及组织学表现有时与,PBC,难以鉴别（,PBC,有时可以出现,SACE,的升高）,AMA,阴性,组织病理肉芽肿病变更突出，胆管损伤较轻,肝外表现尤其肺损害常见,鉴别诊断,药物反应性淤胆性损害,服用相应药物史,起病急骤，出现在服药46周,鉴别诊断,原发性硬化性胆管炎,肝组织病理与,PBC,类似,男性多见,腹泻多见,内镜下胆管造影-胆道串珠样改变,原发性胆管炎,整个胆道系统的炎症、损害,治疗,中等量激素,熊去氧胆酸,免疫抑制剂,对症,谢谢,