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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,乳糜胸,周建波,定义,乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致,主要来源,主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状，即呈,“,牛乳,”,状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。,胸导管解剖,胸导管人体最大的淋巴管，全长约,30-40cm,，胸导管通过,6,条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的,3/4,。起源于腹腔内第,2,腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成,，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。,临床表现,1.,胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。,2.,营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而,营养不良,或因,T,淋巴细胞,丢失过多而出现免疫功能缺陷。,并发症：,营养不良,免疫缺陷,病因,导致乳糜胸的原因多种多样，可分为以下几种：,1,、外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。,(2),肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。,(3),先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。,(4),其他原因,:,如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。,诊断与鉴别,1,大量胸腔积液 可以根据临床症状、,X,线检查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。,2,乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，,一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体,，加入乙醚可以澄清，或苏丹,染色找到脂肪滴，,细胞计数以淋巴细胞为主,，即可确立乳糜胸的诊断。,诊断,乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。,进一步行放射性核素淋巴管显像或,X,线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部,CT,检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。,实验室检查,1.,胸腔积液外观,0.50,呈牛奶状，,0.12,呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。,2.,胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常,2.75mmol/L,，且高于血浆含量，胆固醇,/,甘油三酯,1,。,3.,其他辅助检查：,X,线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过,CT,片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。,真性乳糜液鉴定,在真性乳糜液中，仅有,50%,呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在,1.012,1.025,之间，,pH,偏碱,(7.40,7.80),，蛋白,30g/L,。细胞数较少，主要为淋巴细胞,(0.4,6.8),109/L,，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。,显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般,40g/L,，甘油三酯,(TG),含量高,(,当,1.1g/L,时可诊断，若,0.5 g/L,时可排除,),，胆固醇含量较低，胆固醇,/,甘油三酯,1.0,治疗,乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。,治疗原则：,1,、治疗原发疾病,2,、低脂饮食,3,、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质,4,、胸腔穿刺引流或闭式引流,5,、内科治疗无效者手术治疗,（一）保守治疗,1,、胸腔内注射,胸膜粘连,剂，促进胸膜粘连，以封,闭胸导管瘘口。,2,、静脉高营养。,3,、胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。,手术适应症：,(1),保守治疗两周以上效果不明显者。,(2),成年病人每,24,小时乳糜液丢失在,1000ml,以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。,(3),食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多,（二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前,2,3,小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。术后,2,4,周内给予低脂饮食。,预后：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。,术前准备,心理护理：给予心理疏导，疾病的相关知识，,增加病人战胜疾病的信心。,术前一天做好个人卫生。,疼痛的护理,呼吸道的准备：指导病人如何有效咳嗽、锻炼肺活量，有利于肺的复张。,术后护理,健康宣教,:,A.,讲解胸腔引流管的重要性,目的。,B.,指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管；勿脱出、打折。,C.,病人下床活动时，引流袋应低于口引流品水平；避免引流袋过高，引流液倒流引起逆行感染,。,卧位护理：,半卧位，有利于引流。,病情观察：,生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现,.,如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。,护理要点,胸腔穿刺术术后护理：,监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象。,还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管,及时报告医生。,保持呼吸道通畅：,定时协助病人,翻身叩背，,鼓励病人有效咳嗽，促进肺膨胀。,痰液粘稠不易咳出者，,可行,口、鼻给予,吸痰,，,确保呼吸道通畅，减少肺部并发症,。且给病人讲解咳嗽的重要性，,。,平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加维生素的摄入，多食新鲜瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜过饱。,积极治疗原发疾病,出院指导,生活习惯 戒烟，限酒，保持环境空气流通、,清新根据气候、个人体质及时增,减衣服，防止受凉感冒,合理饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、,低脂肪、易消化饮食。,适量活动 每天根据自己的耐受程度进行体,育锻炼每天进行深呼吸、有效咳,嗽、咳痰训练肺功能,复查 定期门诊复查，如有不适随时就医。,
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