CAP初始治疗失败评估和诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CAP,初始治疗失败 评估和诊治,整理ppt,内容,社区获得性肺炎治疗失败的概念,社区获得性肺炎治疗失败的思考,社区获得性肺炎治疗失败的处理,2,整理ppt,社区获得性肺炎治疗失败的概念,3,整理ppt,社区获得性肺炎治疗失败的定义,社区获得性肺炎治疗失败,(Treatment failure,TF),：,(,Nonresponse to treatment,):,对抗菌素治疗临床反应差或无反应。主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解。临床反应评价在第一个,72,小时（抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度）。,早期治疗失败,（,Early treatment failure,）：,指,72,或早于,72,小时的进展性肺炎，需要机械通气支持和感染性休克者，也包括血液动力学不稳定，呼吸衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者。,4,整理ppt,CAP患者TF的发生率及危害,住院,CAP,患者早期治疗失败率,2.4%-31%,，晚期治疗失败率,3.9%-11%,，平均在,10-15%,。,治疗失败增加住院时间、,ICU,入住率和停留时间。,研究报告：,6%,早期治疗失败患者中,39%,发生进展性肺炎。,与非治疗失败者比较，治疗失败者的死亡率增加,5,倍。治疗失败 死亡率最高达,43%,。,诊断治疗失败的时间非常重要，治疗失败越早死亡率越高,（,30%,对,17%,）。,CHEST 2007;132:1348.,Semin Respir Crit Care Med 2009,30:15460.,5,整理ppt,按ATS和IDSA指南规定，治疗失败的定义,（,1,）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。,（,2,）住院患者，,72,小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。,（,3,）非,ICU,住院患者，,进展性肺炎：入院,72,小时内需要机械通气、出现 感染性休克。,无反应性肺炎：持续发热，临床症状不稳定。,CHEST 2007;132:1348.,6,整理ppt,没有覆盖,CAP,常见致病菌或常见致病菌的耐药情况,治疗不正规，没有按照指南要求,耐药,:DRSP,、起始敏感变为耐药,病原体估计不足：未覆盖常见致病菌,CAP,常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体,(,如肺炎支原体，肺炎衣原体等,),，流感嗜血杆菌等,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,7,整理ppt,CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系,12945,个,65,岁以上住院肺炎,30,天死亡率和 起始抗生素方案的,cox,分析,b,-,内酰胺类,/,b,-,内酰胺抑制剂,+,大环内酯类,氨基糖甘类,+,其它抗生素,无抗假单胞活性的,3,代头孢,+,大环内酯类,2,代头孢,+,大环内酯,无抗假单胞活性的,3,代头孢,氟喹诺酮,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,校正的死亡率,0 5 10 15 20 25 30,Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572,8,整理ppt,单用,内酰胺类 口服或静脉,常见方案,静脉,内酰胺类联用静脉注射大环内酯类,口服或静脉注射呼吸喹诺酮类,不覆盖非典型病原体,单用大环内酯类 口服或静脉,耐药,9,整理ppt,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,与常见抗菌治疗方案相比，,在不同病情严重程度不同，,初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率,Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.,10,整理ppt,临床稳定(Clinical Stability)的概念,CAP,患者第一个,72,小时评价病情是否稳定非常重要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。,推荐稳定性评价指标：,最高体温和心率，最低收缩压，呼吸频率，血氧饱和度,5,项指标。,CAP,初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。,其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药,。,CHEST 2007;132:1348.,11,整理ppt,不同CAP临床稳定判定标准,Halms criteria,T 37.8C,HR 100,次,/min,RR24,次,/min,SBP 90 mmHg,SaO2 90%,或,PaO2 60 mmHg,精神状态正常，可正常进食,。,ATS stability criteria,咳嗽与 呼吸困难改善,T 37.8 8,小时,WBC,计数减低,10%,，正常进食。,需要满 足全部标准。,CURB stability criteria,CURB-65,条件全 部正常：神智正常，,urea7 mM/L,RR30,次,/min,，,SBP,90,或,DBP,60 mmHg,。,C-reactive protein,(British,Th,oracic,So,ciety,gu,idelines,),CRP,减低到 基线的,50%,。,Clin Microbiol Infect 2013;19:11741180,12,整理ppt,IDSA/ATS关于CAP临床稳定评价标准,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27.,13,整理ppt,治疗有效达稳定状态时间：,中位数是,3,天，但有四分之一病人,6,天才能达到 稳定状态。高,PS I,评分者达到临床稳定状态的时间要长,CAP,抗菌素疗程：,疗程最少为,5,天。初始治疗没有覆盖病原体，或合并肺外感、染等，疗程会相应延长。没达到临床稳定性的指标在,1,个以下可以考虑 停药（,B,）,何时由静脉改为口服：,血液动力学指标稳定，临床情况改善，胃肠道功能正常，能口服药物，就可由静脉改为口服（,B,）,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27.,14,整理ppt,达到临床稳定性意味着：,1,、,治疗有效,2,、,部分患者有可能改静脉抗菌素为口服,3,、,有可能在短时间内（,3-5,天）出院,15,整理ppt,社区获得性肺炎治疗失败的思考,16,整理ppt,初始治疗失败诊疗流程图,2016,版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,17,整理ppt,CAP治疗失败常见原因,感染因素,：,40%,是感染 原因（,不规范 应用抗菌素比例更高,）,抗菌素选择问题,可能需要长于,72,小时抗菌素疗程,初始治疗没有覆盖,CAP,病原体（包括少见病原体）,注意社区获得性侵袭性肺真菌病、肺结核等。,病情严重（,重症肺炎、,ARDS,、脓毒血症,）,伴有胸腔积液或脓胸或混合感染,伴肺外感染（,如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等,）,高龄、基础疾病严重或加重，免疫功能低下,Respir Med.2015;109:157-69,.,CHEST 2007;132:1348.,18,整理ppt,CAP治疗失败常见原因,非感染因素,：,类似,CAP,的非 感染性相关肺部疾病：,全身疾病的肺部表现,BOOP/COP,栓塞性肺疾病,肺部肿瘤,肺嗜酸性细胞增多症,过敏性肺炎,肺出血,ICU,患者 治疗失败包括：,药物引发的肺炎,胃内容物吸入,肺血栓栓塞,癌性淋巴管炎,心源性肺水肿,Respir Med.2015;109:157-69,.,CHEST 2007;132:1348.,19,整理ppt,CAP初始治疗失败的思考,是否感染？,是否,CAP,？,是哪一种病原体相关,CAP,？,是否病毒、结核、真菌和少见病原体？,CAP,治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断，包括耐药、药敏的评价及针对性抗菌素治疗。,将患者分类为,CAP,非,CAP,感染疾病,非感染性疾病,20,整理ppt,生物标志物辅助区别感染与非感染疾病,SWISS MED WKLY 2006;136:434440,21,整理ppt,重症患者PCT辅助鉴别脓毒症与 非感染性SIRS,PCT,折点,2.0,ng,/ml,，敏感 性,0.75,，特异性,0.83,J,Clin,Neurosci.2014;21:1153-8.,3487,报告，,30,篇符合标准文 章,3244,例患者。,PCT,折点,2.0,ng/mL,，敏感性,0.77,，特异性,0.79.,Lancet Infect Dis.2013;13:426-35.,22,整理ppt,生物标志物辅助确诊CAP,下呼吸道感 染患者中，,CRP,折点,106 mg/L,（,M,），,110 mg/L,（,F,）诊 断,CAP,的 敏感性,80.51%,，特异性,80.72%,。,CHEST 2004;125:13351342,CRP,可以作为,CAP,诊断的指标，,CRP,100 mg/L,影像学或临床不确 定,CAP,的 重要诊断指标。,Am J Med.2004;116:529 535.,以,100 mg/L,为折点，诊断影 像学确诊的,CAP,特异性为,91%,。,Swiss Med Wkly 2006;136:43440.,23,整理ppt,细菌性,肺炎,血,WBC,、中 性粒细胞和,NLR,增 高、嗜酸细胞减低 提示可能细,菌感 染或重度细菌性,CAP,。,细菌性,CAP,，,PCT,明 显高于非典型病 原体,(,支原体,衣原体等,),、,病毒、真菌等病原体。,PCT,在,G-,细 菌,CAP,高于,G+CAP,。,CD64,以,1.62,为折点，区分重度感染与非感染,SIRS,的敏 感性,87%,，特异性,97%,Curr Opin Infect Dis 2013,26:159,167,CHEST 2012;141:1537,1545,Ann Emerg Med.2012;60:591-600,24,整理ppt,Conclusions:,PCT,可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染,.,PCT,水平低于,0.8ng/l,结合临床情况，考虑细菌感染可能性小。,25,整理ppt,病毒感染,病毒感染,WBC,和中性粒细胞减低，,NLR,减低，甚至倒置。,呼吸道病毒感染,PCT,浓度不升高或轻度升高。单纯病毒感,染,PCT,平均水平（,0.7,ng,/ml,）,病毒与细菌混合感染,PCT,为（,2,ng/m,l,）。,2009,年研究,单纯,H1N1,病毒性肺炎,PCT,平均水平明显低,于混合细菌感染者,(0.15ng/mlvs,3.45ng/,ml,P,=0.0 l9).,IFN-Y,可以抑制,PCT,的分泌,多种呼吸道病毒感染均可引起,血浆中,IFN-Y,明显 升高。,Crit Care.2014;18:R44.,Influenza Other Respir Viruses.2