胰腺炎护理查房10035

,胰腺炎护理查房,2018.07,目录,DIRECTORY,疾病概述,01,病例汇报,02,护理诊断,03,护理措施,04,疾病概述,01,胰腺炎相关知识,-,胰腺解剖,胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第,1,、,2,腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头。,胰头,胰体,胰尾,胰体,胰头,胰管,急,性,胰,腺,炎,定义,(definition),急性胰腺炎,（,acute pancreatitis,）,是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约,2:1,），急性出血坏死型约占,2.4,12,，其病死率很高，达,20,40%,。,急,性,胰,腺,炎,分型,(classification),按病情轻重分为：,轻症,急性胰腺炎：预后较好,重症急性胰腺炎,（,SAP,）：病死率高,关键：,有无器官功能障碍或局部并发症,按病理改变分类,急性单纯水肿型胰腺炎：,预后较好,急性出血坏死型胰腺炎：,病死率高,急,性,胰,腺,炎,病因,(cause),胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、,胆道蛔虫症等,酗酒、暴饮暴食,十二指肠液返流：入胰管，其内肠酶激活胰酶,外伤及手术检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；,ERCP,等,其,他,:,如高脂血症、高钙血症、细菌或病毒感染,急,性,胰,腺,炎,病理生理变化,(patho-physiologic change),包括局部和全身性改变,胆汁、胰液返流或胰管内压,胰酶被激活 自身消化,胰腺充血、水肿及急性炎症反应,重症者胰腺及周围组织有出血坏死，,并导致多器官功能受损（障碍、衰竭）,临床表现,1.腹痛（,abdominal pain,）：,上腹正中或偏左，有时呈束带状,放射至腰背部；,持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，,进食后加重）；,不易为止痛药缓解,急,性,胰,腺,炎,2恶心和呕吐：早期呈反射性,;,晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解。,3腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。,腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。,4腹膜炎体征：,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以中上腹或左上腹为甚,移动性浊音（）、肠鸣音减弱或消失,急,性,胰,腺,炎,5休克、多系统器官功能衰竭：,休克：,AP,早期主要死因,肺衰：出现最早、死亡率最高,肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰,6其它：,发热、黄疸,脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等,急,性,胰,腺,炎,急,性,胰,腺,炎,临床表现,轻症：仅中上腹轻压痛,重症：上腹广泛压痛,腹膜刺激征显著,移动性浊音,肠鸣音减弱或消失,腰部皮肤青紫色,（,Grey-Turner,征,）,脐周皮肤青紫色,（,Cullen,征）,体征：,(signs),急,性,胰,腺,炎,辅助检查,血淀粉酶：发病后3,h,内升高，24,h,达高峰，维持5,d.,左右；5000,U/,L（Somogyi,法）有诊断价值。,尿淀粉酶：发病,24h,后开始升高，下降较缓慢，可维持,1,2W;3000U/L,（,Somogyi,法）有诊断价值。,血清钙：,2.0mmol/L,预示病情严重,血糖：提示胰岛受破坏,实验室检查：,(,laboratory examination),急,性,胰,腺,炎,辅助检查,B,超：,有助判断有无胆道疾病,腹,部,X,线平片：,胃肠道充气扩张等,腹部,CT,：,助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度,影像学检查,:,(image analysis),腹腔穿刺：,适用于有腹膜炎体征而诊断困难者,抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示,AP,严重,急,性,胰,腺,炎,诊断要点,(main points of diagnosis),病史：病因和诱因,症状和体征,血清或尿淀粉酶值高于正常,影像学检查尤其,CT,可明确程度和范围,急,性,胰,腺,炎,处理原则,禁食和胃肠减压,纠正体液失衡和微循环障碍,抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法,镇痛、解痉,非手术治疗,(non-surgical treatment),预防和治疗感染,营养支持,中医中药,将生大黄,15-30,克放入开水,200ml,中浸泡至深褐色，每次,20-40ml,口服或胃管注入，每,2-3h/,次，注后夹管,1h.,芒硝,500-1000g,碾碎后装入棉布袋中，外敷于胰腺区，约,6-8h,后，芒硝结成板块状予以更换，疗程,5-7,天,Image Info -Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.,胰腺炎护理新进展,急,性,胰,腺,炎,处理原则,手术治疗：,(,surgical treatment),处理胆道病变,胆道紧急减压引流,清除坏死组织及渗出液,掌握手术指征,Indication of operation,病例汇报,02,姓名：,性别：,女,年龄：,住院号：,入院诊断：,急性胰腺炎,入院日期：,2018/7/3,基本资料,“既往有两次急性胰腺炎发作病史、高血压病、糖尿病病史,否认“肝炎、结核”等慢性传染病史，,否认“冠心病”等病史；,无手术史、外伤史；,无输血史；,无药物食物过敏史；,预防接种史正常。,简要病史,主诉：,中上腹痛,13,小时余。,入院时体温：,36.9,脉搏：,106,次,/,分 呼吸：,21,次,/,分 血压：,123/85mmHg,。病区指测血糖,32.3mmol/L,。,体型肥胖，疲乏，腹痛呈持续性闷胀痛恶心、呕吐非咖啡色胃内容物数次。,按医嘱给予一级护理、告知禁食、病重、建立心电监护、应用生长抑素、加贝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌药物、硫酸镁解痉止痛，,10%,氯化钠小量不保留灌肠、杜冷丁止痛、胰岛素泵降血糖、输氧等治疗。,简要病史,7.4 01,：,00,血糖,10.1mmol/L,，按医嘱停止胰岛素组输液，改为指测血糖,q6h,，胰岛素定时定量皮下注射，血糖控制,4.217.7mmol/L,之间。,留置胃管，按医嘱应用生大黄胃管注入，后患者腹胀症状加剧,7.5,改为生大黄灌肠，,7.10,腹痛、腹胀缓解，停止胃肠减压及生大黄灌肠，停止使用心电监护。,该患者遵医行为差，留置胃肠减压期间有两次自行拔除胃,管,，,7.12,给予少量碳水化合物饮食,。,简要病史,实验室检查,日期,血淀粉酶,U/L(28-100),总蛋白,g/L(65-85),7.3,952,未查,7.4,735,未查,7.5,430,50.4,7.6,150,51.0,7.7,未复查,54.5,7.9,41,58.9,7.10,37,61.6,胰腺,CT,：,1.,急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔内渗出性改变范围较前明显增大、腹腔新见积液。酮体（,-,）甘油三脂,(TG)12.05 mmol/L,脂浊（,+,）,护理诊断,03,01,02,03,04,05,THE TITLE,疼痛,：,与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关,有体液不足的危险,：,与禁食、胃肠减压导致大量失水有关,活动无耐力,：,与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关,知识缺乏,：,缺乏有关本病的病因和预防知识,潜在并发症,：,低血糖,护理诊断,护理措施,04,护理目标,：,1,2,3,4,疼痛缓解,护理评价,：,7.10,腹痛、腹胀缓解,护理措施：,疼痛,：,与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关,1,、体位与休息,绝对卧床休息，降低机体代谢率可抬高床头，协助患者,取,弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛；因病人有腹腔积液，故采取半坐卧位也有利于积液的吸收。防止患者坠床，保证患者安全。,2,、禁饮,、,禁食和胃肠减压,多数患者需禁饮食,1-3,天，该患者腹痛腹胀明显，故需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀。告知患者胃肠减压的重要性，妥善固定，以防导管的滑脱。患者遵义行为较差，应反复多次宣教。严密观察并记录胃肠减压引出的量、颜色、性质以判断病情的进展。患者口渴时，可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理，避免发生口腔感染。做好输液管理，评估患者每日的出入量是否平衡，避免发生电解质紊乱或体液不足的危险。,3,、用药护理,腹痛剧烈者，可遵医嘱给予杜冷丁、硫酸镁等止痛药；遵医嘱用生大黄注入胃管及灌肠等处理。禁用吗啡，以防引起,Oddi,括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。,4,、观察并记录患者腹痛的性质和程度，以及发作的时间和频率。,护理目标：,。,纠正体液不足,无出现体液不足,。,3,、准确记录,24,小时出入量，必要时给予导尿。,4,、准备好抢救物品、注意保暖。,5,、如出现低血容量性休克时，立即协助病人取中凹位，遵医嘱给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱输注液体、血浆或全血以补充血容量，根据血压随时调整输液速度，必要时检测中心静脉压以决定输液的量和速度，如血压仍不回升，准医嘱给予血管活性药物。,护理评价：,有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致大量失水有关。,1,、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充水电解质，禁食期间应每日补液,3000ml,以上，胃肠减压时补液量应适当增加，注意维持水电解质平衡。,2,、密切观察病人生命体征、意识，准确记录患者每日的出入量、尿比重，观察腹部症状和体征的变化及胃肠减压时引流物的性质和量，观察皮肤弹性、温度及颜色，判断失水程度。,YOUR TITLE,1,YOUR TITLE,2,YOUR TITLE,3,YOUR TITLE,4,1,、,急性期活动不便的患者应当协助进行生活护理，调整生活用品摆放位置便于病人取用，鼓励病人多翻身并且保持床单位平整、干燥。协助病人变换体位。待症状缓解后鼓励病人多活动（以不疲劳为主），保证充足的睡眠。,2,、,禁食期间给予营养支持（如遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸、卡文等）。积极补充水分和电解质。,3,、,体位：给予指导弯腰、屈膝侧卧位、严重者应绝对卧床休息，避免因疼痛引起坠床。教会病人床上大小便，告知家属使用便盆时应注意放置方式，不能拖拉拽，以免刮伤臀部皮肤。患者周围不要有危险物品。,4,、,告知患者长时间卧床突然起身可能出现头晕、心悸等不适，知道患者起床“三部曲”即：平躺,30,秒、坐,30,秒、站,30,秒，无不适方可行走，避免由于体位的改变导致体位性低血压的发生，预防发生坠床,。,活动无耐力,与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关,护理评价：患者能自行下床活动,。,护理目标：提高患者活动能力,。,知识缺乏,1.,根据患者情况，选择适当时间，教会患者及家属正确认识胰腺炎及相应健康知识，给予强调预防复发的重要性，尽快恢复和促进健康。,2.,对患者反复宣教，并指导阅读病房健康宣教本等，使其掌握疾病相关知识，从根本上预防胰腺炎。,3.,该患者遵医行为较差，曾自行拔出胃肠减压管，应告知患者及家属留置胃肠减压管及禁食的重要性，减少胰液的分泌，减轻腹胀，减轻疼痛，如果多次插胃管不仅对患者的黏膜损伤增加也增加患者的痛苦。,4.,指导患者及家属饮食卫生知识，平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后可从少量低脂、低糖饮食如藕粉、菜汤、米汤等过渡到半流质饮食，应避免食用刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白和高碳水化合物如肥肉、辣椒、油炸食品、肉类等，严格禁酒。,护理目标：患者掌握疾病及康复有关知识,护理评价：患者出院时能掌握疾病及康复有关知识,潜在并发症,低血糖,1,、病情监测：遵医嘱定时测量血糖，一般血糖低于,2.8mmol/L,时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张焦虑、性格改变、神志改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。