围手术期疼痛管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期疼痛管理,兰大一附院 胡龙,2014,年,7,月,04,日,蓝宝石,饭店,疼痛,是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多因素相关。,什么是疼痛,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,痛觉超敏,局部炎症因子,递增传入,递减调制,外周伤害感受器,损伤,手术导致疼痛的机理,镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生,www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf,Warfield CA,Anesthesiology.,1995;83:1090-1094,术后疼痛是患者最关心的问题,5,1,、多种方式镇痛,2,、多个作用靶点联合,3,、多部门合作,4,、全程疼痛管理,5,、按时给药,疼痛管理的原则,-,有效控制疼痛，降低药物并发症,6,1、麻醉医生疼痛管理的重要合作者,2、手术医生,（1）微创操作,（2）伤口周围浸润麻醉,（3）止血带的应用,术中疼痛管理,1、作用机理作用中枢，提高痛域,2、药物选择,（1）阿片类,（2）,曲马多,（3）COX-2抑制剂,（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用,7-10天,3、用药方法,按时给药 VS 按需给药,术前,超前镇痛,1,、冰敷,2,、中枢与外周联合止痛,3,、术后早期康复,术后疼痛管理,1,、中枢与外周镇痛药,-,阿片类或奇曼丁,+NSAIDs,（,COX2,）,2,、静脉与口服镇痛,3,、局部与全身镇痛结合,联合镇痛,围手术期镇痛方案,推荐使用,：,术前,1-3,天，口服,奇曼丁,50-,100mg,，,bid,；,术后，两种方案：,1,、,奇曼丁,100-200mg,，,bid,（根据术后疼痛程度不同）,+,短效镇痛药（,NSIADS),，（,NSIADS,应用不超过三天）,2,、,丁丙诺啡透皮贴剂,1-2,贴,/7,天（根据术后疼痛程度不同）,+,短效镇痛药（,NSAIDS),，（,NSIADS,应用不超过三天）,康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛）,1,、继续使用,奇曼丁,100-50mg,，,bid 10-14,天（避免戒断症）,2,、丁丙诺啡透皮贴剂,1,贴,/7,天,丁丙诺啡透皮贴剂,药理学特点及临床应用,丁丙诺啡的化学结构,分子式：C,29,H,41,NO,4,分子量：467.6,丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，又名“布诺啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类似,1979年,开始在临床应用,丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）,Johnson RE,et al.J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.,丁丙诺啡,吗啡,丁丙诺啡透皮贴剂的结构,机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失,药物过量的风险很小,活性成分的丢失风险很小,丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）,14,丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂,丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛,1,丁丙诺啡首剂给药后,48,小时可达到稳态血药浓度,1,1.Purdue Pharma L.P.Buprenorphine Transdermal System(BTDS)Investigators Brochure.Version 9.2010 Jul.,2.Kapil RP,et al.Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels.J Pain Symptom Manage.2012,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,7,天给药血药浓度变化的健康受试者研究（,n=36,）,2,0,16,32,48,64,80,96,112,128,144,160,176,192,208,224,240,256,272,288,用药时间,(,小时,),血药浓度,(pg/ml),350,300,250,200,150,100,50,0,撤除丁丙诺啡透皮贴,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）每,7,天给药一剂的,平均血药浓度的重叠情况,第,1,剂丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,第,2,剂丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,第,3,剂丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）,血药浓度,(pg/ml),撤除丁丙诺啡透皮贴,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,）连续,3,剂给药的,持续平均血药浓度,丁丙诺啡透皮贴（,10ug/h,），每,7,天给药，连续,3,剂（,n=36,）,丁丙诺啡透皮贴剂,药物耐受,/,依赖,丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。,Zaki PA,et al.2000.Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation?J Pharmacol Exp Ther,292:112734.,2.,Rolley E.Johnson,Paul J.Fudala,Richard Payne.Buprenorphine:Considerations for Pain Management.,Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol.29 No.3 March 297-326,阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏,(desensitization),、下调,(down-regulation),和内吞,(internalization),。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因,1,。,研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少,35,和,9,，而同等量丁丙诺啡可使阿片受体数量升高,10,(P0.05),1,。,正在使用高剂量 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现,滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常,被作为治疗成瘾的药物的原因,2,CYP3A4抑制剂可能会影响丁丙诺啡药效,10,11,甲酮康唑是CYP3A4的强抑制剂，对丁丙诺啡透皮贴剂无明显影响,10,11,某些蛋白酶抑制剂，联合应用丁丙诺啡舌下含服片后，增高丁丙诺啡和去甲丁丙诺啡的血浆浓度，增强中枢神经系统抑制效应,11,，如：,阿扎那韦,利托那韦,降低肝脏血流的药物，会降低丁丙诺啡的肝排泄速率,10,，如：,氟烷,目前没有关于CYP3A4同工酶诱导剂与丁丙诺啡潜在相互作用的研究,10,11,，如：,苯巴比妥,卡马西平,苯妥英,利福平,应监测此类患者,丁丙诺啡透皮贴剂,药物相互作用,无影响,有影响,未证实,17,丁丙诺啡透皮贴剂与吗啡的剂量换算,Akinson TJ.Fudin J.Pandula et al.Medication Pain Management in the Elderly:Unique and Underutilized Analgesic Treatment Options.,Clin Ther.2013 Nov;35(11):1669-89,18,丁丙诺啡,/,丁丙诺啡贴剂在国外的管制级别,在美国丁丙诺啡属于Schedule III，与吗啡、芬太尼、羟考酮等分类为Schedule II的药物不同，在处方要求、物流、仓储、经营权许可等方面起管理更接近于普通药品。,丁丙诺啡透皮贴剂至少在以下国家使用普通处方，管制严格程度（Schedule III）不同于阿片类药物：奥地利、阿根廷、丹麦、芬兰、墨西哥、西班牙、瑞典、英国、新西兰。,19,丁丙诺啡透皮贴剂药理学总结,身体依赖较完全激动剂小,1,2,丁丙诺啡是部分激动剂,可能出现戒断症状的风险较低,血药浓度缓慢降低（取下敷贴,12,小时后浓度降低,50%,）,1,3,如果出现戒断综合征，通常是较轻的，一般,2,天后出现，最多可能持续至,2,周,1,2,贴剂含丁丙诺啡剂量低，起效慢，通过使用贴剂获得“欣快感”的可能性很低,戒毒时维持剂量约需丁丙诺啡舌下,16mg/,日，通过贴剂不可能获得替代效果,血药浓度达稳态需,48-72,小时，无法快速获得“欣快感”,与很多阿片类药物相比,滥用的可能有限,可能类似于激动,-,拮抗类阿片类药物,3,敷贴不含贮液池，不易提取丁丙诺啡,1,Norspan,Transdermal Patch Product Monograph.Mundipharma Pte Ltd.December 2009.,Kress HG.Eur J Pain 2009;13:219230.,Johnson RE,et al.J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.,丁丙诺啡透皮贴剂,耐受性和安全性,Spyker DA,et al.,J Am Geriatr Soc,2002;50(Suppl 4):S66.,Johnson RE,et al.,J Pain Symptom Manage,2005;29:297326.,Spyker DA,et al.,Anaesthesiology,2001;95:Abstract A-826.,Karlsson M,Berggren AC.,Clin Ther,2009;31:503513.,多数长期应用的患者表现出良好的耐受,1,，,2,，未出现意外的安全问题,平均用药时间：,234,天，范围：,1-609,天,1,在应用超过,84,天的慢性背痛患者中，与羟考酮,/,对乙酰氨基酚相比有很好的安全性,3,耐受性良好，且在骨关节炎引起的慢性中到重度疼痛中，与曲马多缓释片,4,疗效相当,(BTDS5-10ug/h,，曲马多,200-300mg/,天,),特殊人群,Filitz J,et al.,Eur J Pain,2006;10:743748.,Norspan,Transdermal Patch Product Monograph.Mundipharma Pte Ltd.December 2009.,Eltahtawy A,et al.,J Clin Pharmacol,2001;41:1027.Abstract 56.,Reidenberg BE,et al.19,th,Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000,Nov 25;Atlanta.Abstract 776.,肾功能不全患者不需调整剂量,1,轻到中度肝功能不全患者不需调整剂量,2,重度肝功能不全患者需用替代疗法,2,不同年龄、种族或性别不需调整剂量,3,4,不建议用于,18,岁以下患者,2,孕妇及哺乳期妇女禁用,2,用于发热的患者时需监测,2,22,多国跨学科专家组对,6,种,WHO,三阶梯临床常用药物在老年患者中使用的共识申明,Joseph Pergolizzi,et al.,Pain Practice,Volume 8,Issue 4,2008 287313,阿片类药物在肝肾功能不全患者中的使用：,除了丁丙诺啡,，,所有阿片类药物,用于老年并伴有肝肾功能损害，特别是存在肾功能损害的情况,减小药物剂量，增加药物使用间隔时间，并检测肌酐清除率,阿片类药物与呼吸抑制：,并不是所有的阿片类药物都表现出同等的呼吸抑制，,丁丙诺啡是唯一一个,被证实的有,呼吸抑制封顶效应的药物,23,Have A Nice Day,24,