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,*,成都中医药大学第三附属医院,慢病自我管理小组,文翁家庭医生,四川大学华西医院,住院医师规范化培训述职报告,四川大学华西医院,住院医师规范化培训述职报告,*,文翁家庭医生,【,要点,】,一、基于探索慢病自我管理的初衷？,二、支持条件与优势有哪些？,三、具体做法,四、我们收到的效果,五、在实施过程中遇到的问题,六、下一步打算怎么做？,基于探索慢病自我管理的初衷？,慢性病（,NCD,）,:,是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。,其特点为：,具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过,良好的生活方式和环境因素改善,进行外因调控的慢性非传染性疾病。,1.,服务对象依从性差导致管理的不连续性,（传统模式）,2.,培养服务对象主动性健康自我管理意识,（自我管理）,3.,相互交流实现慢病治疗经验分享,（自我管理）,4.,卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势,（绩效考核需要）,5.,文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务,（有门诊专职医师）,6.,我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践,（有从事健康教育的专职工作人员）,启发于慢病管理文翁实践,源于上海学习最新数据,过去,50,年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。,我国,1996,占总死因,81%,1994,患病率,32.3%,1994,治疗费占卫生总费用的,28.9%,对于慢性病：,传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵,公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：,绝大多数与人口老龄化有关,-,摘自,复旦大学公共卫生学院,-,傅华,1.2011,年工作思路,2.,文翁中联信息系统管理情况,（统计数据截止,20110714,）,文翁慢病管理最新数据解读,如何实现？,传统模式,自我管理模式,慢病自我管理文翁实践历程,强调以门诊治疗为核心的慢病管理,实践中的支持条件和优势有哪些？,1.,具有慢病诊治资源,（有门诊专职医师）,2.,具有健康教育经验资源,（有从事健康教育的专职工作人员）,3.,有固定慢病管理服务对象,（门诊有较为固定的诊治对象）,4.,我们的服务具有较强的诚信服务体系,（慢病服务对象对我们有较强的依从性）,5.,慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉,（对提高依从性有帮助）,6.,医、护、管分工明确，协同作用,（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。,我们正在怎么做？,慢病自我管理,慢病对象,全科医师诊治,助理医师登记慢病诊治信息,健康促进指导,社区护士完善信息资料,指导用药方法 开具健康教育处方,分工明确 协同作用,前期调查,指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。,方法：,1.,病人的分组,中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类,前期调查,以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加,根据病人的需求，分成每组,20,个人的小组，每组选个志愿小组长（需前期培训）,明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作,根据目前情况先分,高血压组（,11,人）,和,糖尿病组（,11,人）,实施方法,主要课程安排（暂定）,1.,糖尿病的合理营养,2.,高血压与摄盐的关系,3.,健身,/,锻炼,4.,如何处理生气,.,忧郁等不良情绪,5.,药物的使用,6.,如何与人交流（与医生的配合）,统一上课形式,第一课,1.,组员自我介绍。找出共同的问题,2.,课程概述和任务,3.,具体授课内容,4.,共同讨论，总结,5.,专科医生就讨论问题进行专业化指导和更正,授课前的准备,1.,培训授课者（试讲）,2.,小组长的带头自我介绍方法,3.,课件的准备，图表以及相关的问卷表,具体做法,1.,需要中间力量：,居委会的帮助（场地）,社会资源的利用,提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等,2.,授课内容多样化,以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式,3.,慢病内容以指南为准，规范化指导,4.,前期一个月一次，根据实施情况做适当调整,慢病自我管理实践举例,我们收到的效果,1.,通过慢病自我管理和全,5,接诊模式获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确,2.,提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，家庭医生仅起到引导作用；,3.,为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台,4.,医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性,5.,顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法,自我管理与传统模式的比较,（一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务 模式比较，最大的不同：,病人和卫生保健人员的角色不同、医,-,患关系不同！,自我管理,传统模式,病人,积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理,被动接受者，服从医生的安排,医务人员,作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议,选择和实施各种治疗方案,医,-,患关系,共同参与型,主动,-,被动型,我们遇到了哪些问题？,如何实现三者有效组合并实现分享？,家庭医生,社区护士,慢病对象,1.,需要更多家庭医生团队的参与，形成组合优势,2.,病人对门诊一体化的全科,5,接诊模式认识不够，前期依从性差,（现在有所改观）,3.,如何实现服务对象的认可,？（,1.,对信息档案的认可；,2.,对慢病诊治效果和标准的认可；,3.,如何体现其主动性的认可。）,4.,分享模式有待优化,（分工与协同的优化和平衡组合）,5.,如何寻求一种可持续的慢病自我管理模式？,我们下一步打算怎么办,1.,医、护、管分工明确的前提下，进一步协同,2.,加强和院内慢病科室的联系和资源共享,3.,对慢病自我管理小组的活动形式做进一步的优化,4.,加强对适宜技术规范丛书的组内培训和学习,？（为慢病对象提供专业化的指导）,敬请领导指导,
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