感染性心内膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎,infective,endocarditis,Infective endocarditis,（,IE,）,概念：,微生物,microbe,心内膜,endocardium,赘生物,vegetation,瓣膜,间隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,Infective endocarditis,（,IE,）,分类,：,特 征,急 性,acute,亚 急 性,subacute,中毒症状,明 显,轻,病 程,数天至数周,数周至数月,感染迁移,多见,少见,病 原 体,金葡菌,草绿色链球菌,Infective endocarditis,（,IE,）,自体瓣膜心內膜炎,native valve,endocarditis,人工瓣膜心内膜炎,prothetic,valve,endocarditis,静脉药瘾者心内膜炎,endocarditis,in intravenous drug abusers,病 因,etiology,：,链球菌,65%,亚急性,草绿色,葡萄球菌,25%,急 性,金黄,少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,链球菌,葡萄球菌,高压腔,瓣口,先天缺损,低压腔,病理机制（亚急性）,：,一、血流动力学,主动脉,主动脉瓣关闭不全,瓣叶的,心室面,赘生物形成,病理机制（亚急性）,：,二、,NBTE,（,非细菌性心内膜炎）：内皮,受损,胶原暴露,血小板聚集,血小,板沉积,非细菌赘生物形成,三、菌血症：皮肤粘膜感染,细菌入血,四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁,殖。,病理,p,athogenesis and pathology:,心内感染和局部扩散,赘生物碎片脱落致栓塞,血源性播散,免疫系统激活,临床表现,clinical manifestations:,发热,全身不适、食欲不振、盗汗、,头痛、背痛、心衰和栓塞症状,。,心脏杂音,基础心脏病,继发瓣膜损害,临床表现,clinical manifestations:,三、,瘀点,petechiae,指和趾甲下线状出血,splinter hemorrhage,Roth,斑,:,视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler,结节,指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway,损害,手掌、足底无痛性出血斑,临床表现,clinical manifestations:,动脉栓塞,脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞,非特异性症状,1,脾大,splenomegaly,2,贫血,anaemia,3,杵状指,/,趾,并发症,complication,一、,并发症,complication,二、细菌性动脉瘤,脑、内脏、四肢,近端主动脉,并发症,complication,三、迁移性脓肿,肝、脾、骨髓、神经系统,并发症,complication,四、神经系统,:,脑栓塞,脑细菌性动脉瘤,脑出血,中毒性脑病,脑脓肿,化脓性脑膜炎,并发症,complication,五、肾脏,1,、肾动脉栓塞，,肾梗死,2,、局灶性和弥漫性,肾小球肾炎,3,、肾脓肿,实验室和其他检查,Laboratory investigations and other tests,常规检验,1,、血尿、轻度蛋白尿,2,、贫血,免疫学,丙球,20%,、免疫复合物,80%,类风湿因子,50%,补体,实验室和其他检查,Laboratory investigations and other tests,血培养,Bloocl,Cullure,亚急性,未经治疗：第,1,日间隔,1,小时采血,3,次培养,次日无细菌生长再采血,3,次即开,始治疗,已用抗生素：停药,27,日采血治疗；,急性：入院即采血,3,次，之后马上治疗。,血培养,实验室和其他检查,Laboratory investigations and other tests,心电图,electrocardiography,急性心肌梗死,传导异常,实验室和其他检查,Laboratory investigations and other tests,心脏彩超,基础疾病：,瓣膜病、先心病,赘生物：,经胸壁,50%,75%,经食道,95%,心内并发症：,瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、,瓣周脓肿、心包积液,Duke,诊断标准,主要诊断标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。,超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准,：,基础心脏病或静脉滥用药物史,发热，体温,38,血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及,Janeway,损害,免疫反应：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,斑及类风湿因子阳性,血培养阳性，但不符合主要诊断标准,超声心动图发现符合,IE,但不符合主要诊断标准,鉴别诊断,急 性,金黄色葡萄球菌、淋球菌、,肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症,亚急性,急性风湿热、系统性红斑狼疮、,左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、,结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,治疗,treatment,一、抗微生物药物治疗原则：,早期,应用,充分,用药：,杀菌性、大剂量、长疗程,静脉,用药为主,病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素,病原微生物已分离时，据药敏结果,治疗,treatment,经验治疗：,急性 萘呋西林,2g q 4h iv/,ivgtt,加氨苄西林,2g q 4h iv,或,庆大霉素,160,240mg,qd,iv,亚急性 青霉素,320,400,万,q 4,6h,或加庆大霉素,治疗,treatment,已知致病微生物,青霉素 敏感 首选青霉素,耐药 青霉素加庆大,甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林,耐药 万古霉素,真菌感染 两性霉素,B,治疗,treatment,二、人工瓣膜置换术适应症,严重瓣膜反流致心力衰竭,真菌性内膜炎,血培养持续阳性或反复复发,反复发作大动脉栓塞，赘生物,10mm,主动脉受累致房室传导阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后,prognosis,自然病程：急性,4,周内死亡,亚急性,6,月,细菌学治愈 五年存活率,60%,70%,复发：,10%,在治疗后数月或数年再发,预后,prognosis,不良因素：,心力衰竭,主动脉瓣损害,肾功能衰竭,革兰阴性杆菌或真菌致病,瓣环或心肌脓肿,老年,预后,prognosis,死亡原因：,心力衰竭,肾功能衰竭,栓塞,细菌性动脉瘤破裂,严重感染,预防,prevention,易患因素,短暂性菌血症,预防,人工瓣膜置换术后,感染性心内膜炎史,体,肺循环分流术后,心脏瓣膜病,先天性心脏病,链球菌,口腔、上呼吸道,泌尿、生殖、消化道,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎,prothetic,valve,endocarditis,早期,晚期,时 间,术后,60,天内,术后,60,天以后,致病菌,葡萄球菌,表皮多于金黄,链球菌,草绿色,起 病,急性暴发,亚急性,人工瓣膜心内膜炎,prothetic,valve,endocarditis,诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征,血培养同一种细菌阳性结果至少,2,次,预后不良,难治愈：延长疗程，加庆大,早期手术,静脉药瘾者心内膜,endocarditis,in intravenous drug abusers,年轻男性,皮肤 金黄色葡萄球菌,正常瓣膜，三尖瓣,50%,急性 迁移性感染灶,脓毒性肺栓塞,