脑出血课件ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,cerebral hemorrhag,，,CH,吉林大学第一医院,脑出血,cerebral hemorrhag,，,CH,脑出血,cerebral hemorrhag,，,CH,吉林大学第一医院,脑出血,cerebral hemorrhag,，,CH,1,指原发性非外伤性脑实质内出血，亦称自发性脑出血。,概念,发病率：,1030/10,万 人,全世界每年卒中病人约,1500,万，其中脑出血患者约,2,百万,(1015%),2,【,病因,】,高血压合并细、小动脉硬化,3,脑动脉畸形,动脉瘤,梗死后出血,脑淀粉样血管病,moyamoya,病,抗凝和溶拴治疗,脑动脉炎、脑肿瘤、血液病等,2,1,4,5,6,7,8,是最常见的病因,3,【,发病机制,】,先天因素,脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。,后天因素,长期高血压使脑细、小动脉发生透明变性及纤维素性坏死，使血管弹性减弱,在血流冲击下，由于血管壁病变可导致微小动脉瘤形成,在上述病变基础上，血压突然升高时 血管,/,动脉瘤破裂出血。,4,【,病理,】,脑出血的常见部位是壳核，约占全部脑出血的,30%,50%,。其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。,高血压病、,CAA,、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂，出血量大,血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血，出血量小,5,出血侧大脑半球肿胀，脑回宽，脑沟变浅；血液可破入脑室系统或流入蛛网膜下腔；颅内压增高，脑组织受压移位，常出现脑疝,恢复期 胶质瘢痕、中风囊。,1,2,3,4,天幕疝,中心疝,枕大孔疝,【,病理,】,6,病理生理变化,止血机制,凝血途径激活,血肿机械填塞,血肿扩大,与,3,小时内,CT,检查相比，,73%,的患者在随后的,CT,检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为,35%,；,水肿,24,小时，血肿周围水肿增加体积,75%,3-5,天达到高峰（,2-3,倍），持续至,14,天,7,【,临床表现,】,脑出血常发生于,50,岁以上，多有高血压病史；起病多为动态或情绪激动时；起病急，其症状可在数分钟数小时内达高峰；多以头痛、呕吐起病；,发病时多有血压升高；,可伴有肢体瘫痪、失语等局灶体征；,较重的患者可出现不同程度的意识障碍、癫痫发作等。,1,2,3,4,5,6,7,8,不同部位出血时的临床表现,出血量大时：常向内波及内囊，出现偏,瘫、偏身感觉障碍、偏盲、,优势半球出现失语；,出血量小时：仅表现对侧轻偏瘫或失语。,1,、基底节区出血,壳核出血,主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起,约占全部脑出血的,60%,70%,。其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，约占,60%,，丘脑出血约占,10%,，尾状核出血少见。,9,典型的临床表现：,偏身感觉障碍（深感觉障碍重）,向外波及内囊可出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,优势半球受累可有失语，丘脑性语言,向下波及到下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、,中枢性高热、意识障碍等症状 精神症状及记忆障碍等 偏身自发性疼痛和感觉过度。,主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起,丘脑出血,10,尾状核头出血 较少见。一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。临床表现为头痛、呕吐，对侧中枢性面舌瘫，轻度颈强；,也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血的表现相似。,尾状核出血,11,2,、脑叶出血,与基底节出血比较，一般血肿体积较大，但临床症状较轻；累及不同脑叶，出现相应的局灶性定位症状和体征。,可有轻偏瘫、,Broca,失语、尿便障碍，并出现摸,索和强握反射等。,可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍。,表现为,Werniche,失语，精神症状等。,表现为视野缺损。,约占脑出血的,10%,。常见原因有脑动静脉畸形、,CAA,、血液病等,额叶出血,顶叶出血,颞叶出血,枕叶出血,12,3,、脑干出血,其中脑桥出血占脑干出血的,80%,以上。多由基底动脉的脑桥支破裂所致,大量出血（,5ml,）时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、去脑强直发作，呕吐咖啡色胃内容物、中枢性高热等，常在,48h,内死亡。,出血量少时，意识清楚，病变同侧周围性面、展神经麻痹，对侧偏瘫，可有侧视麻痹等。,脑桥出血,13,4,、小脑出血,约占脑出血的,10%,。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支,发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有,频繁呕吐及枕部疼痛等。,当出血量不大时，主要表现为小脑症状，如,病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言。,出血量大时，还可表现有脑桥受压体征。大量小脑出血，尤其是蚓部出血时，患者很快进入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。,14,5,、脑室出血,约占脑出血的,3%,5%,原发性,是指脉络丛血管出血或室管膜下,1.5cm,内出血破入脑室；,继发性,是指脑实质出血破入脑室者。,出血量较少时，表现为头痛、呕吐、颈强、,Kernig,征,(+),，一般意识清楚，有血性脑脊液，应与蛛网膜下腔出血鉴别，预后良好。,出血量大时，很快进入昏迷，有去脑强直发作，呼吸深大，瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性瘫，体温明显升高，预后差，多迅速死亡。,15,【,辅助检查,】,头颅,CT,是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在,CT,上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。,CT,可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室等，有助于指导治疗和判定预后,头颅,CT,壳核出血,16,【,辅助检查,】,头颅,CT,壳核出血,丘脑出血,17,【,辅助检查,】,头颅,CT,尾核头出血,脑叶出血,脑干出血,小脑出血,18,【,辅助检查,】,头颅,MRI,对幕上出血的诊断价值不如,CT,，对幕下出血的检出率优于,CT,。,MRI,的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化,。,MRI,比,CT,更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。,脑血管造影,MRA,、,CTA,和,DSA,等可显示脑血管的位置、形态及分布等，主要用于检查脑动脉瘤、脑血管畸形及,moyamoya,病等脑出血病因。,脑脊液检查,脑脊液压力增高，血性，但很少用。,其它检查,19,CT,是首选检查方法,急性期（发病,1,周内）,CT,平扫可见肾形、类圆形或不规则形的均匀高密度的新鲜血肿（,CT,值,60M80Hu),，如血肿破入脑室则使脑室密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度脑室铸型。,CT,还可显示血肿破人脑室的途径。由于血肿内血块回缩及血肿压迫周围脑组织，可导致血肿周围缺血、坏死和水肿，,CT,上表现为血肿周围的薄层低密度环。,2,周左右血肿进人吸收期，此期由于血肿内红细胞破坏，血红蛋白分解，纤维蛋白溶解，密度逐渐降低,小血肿,3,周左右变为等密度,大血肿需,4,一,6,周方演变为等密度，此期约,90,的血肿周围可出现环状强化，环的大小和形状相当于原来血肿的大小和形状。,出血,2,个月后，坏死组织被清除，周围结缔组织和胶质纤维增生，大者形成脑卒中囊，小者形成胶质瘢痕。,20,MRI,检查,1,超急性期（,10ml,，直径,3cm,者；,中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者；,壳核出血量,30ml,、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化的患者；,脑室出血导致梗阻性脑积水；,有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等，均适宜于手术。,常用的手术方法有开颅血肿清除术、立体定向术和脑室引流术等。,下列情况,考虑手术治疗,3,2,1,4,5,估算出血量（,ml,）,=,最大层面的长（,cm,）,宽（,cm,）,病灶层厚度（,cm,）,0.5,39,主要用一次性颅内血肿穿刺针及血肿液化技术配套完成，其方法易于掌握，费用低廉，副作用小，是很有前途的治疗方法。,单纯血肿抽吸术，虽血肿清除多不彻底，但费用低廉，仍有少数基层医院使用。,【,治疗,】,只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。,最初,3,个月内神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。,在病人处于昏迷状态时，被动活动可以防止关节挛缩和疼痛，降低褥疮和肺炎的发生率。,血肿微创清除术,康复治疗,40,与出血部位、出血量及是否有合并症有关。中至大量的脑出血，发病后的,1,个月内死亡率约为,30%,35%,。,【,预后,】,41,脑出血继续出血,临床医师头痛的问题,血肿扩大,1.,概念,脑出血后继续出血与脑出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二个过程或二个事件。而脑出血继续出血是一个过程，是指一次出血不断发展，在一段时间内血液持续从血管内渗漏的过程。,42,2.,脑出血继续出血的发生率和发生时间,：,脑出血继续出血的发生率各家报告不同，为,16%52%,，发生时间以,6,小时内最多，,624,小时部分患者有继续出血，,24,小时后很少有继续出血。,3.,影响脑出血继续出血的因素,：,（,1,）高血压：脑出血继续出血与血压持续增高是否有关一直存在争议，通过临床观察和研究，现在大多数学者认为血压持续升高可引起脑出血继续出血；（,2,）出血部位：邻近脑室的部位，如丘脑、壳核出血继续出血的发生率较高，可能与脑室支持力弱有关；,43,（,3,）血肿形状：形状不规则血肿的继续出血发生率是形状规则者的,2,倍；（,4,）饮酒：长期饮酒者继续出血的发生率明显增高，可能与长期饮酒造成肝功能严重损害，致凝血机能障碍所致；（,5,）肝功能严重损害者继续出血的发生率高于肝功能正常者,3,倍，道理同上；,44,（,6,）甘露醇：近年来，甘露醇对脑出血继续出血的影响受到很多学者的关注，国内的多项临床观察研究发现，脑出血早期应用甘露醇（,6,小时，,612,小时），尤其是大剂量应用时（,250ml,），可明显增加脑出血继续出血的发生率。机制可能与血肿外周脑组织脱水后压力降低，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速加大，加重了活动性出血，引起血肿扩大。另外，甘露醇可使组织内的液体迅速进入血管内，增加血容量，使血压短期内升高，也可加重出血。,45,脑出血继续出血,CT,标准：,脑出血继续出血的诊断是以,CT,上血肿扩大来确定，一般认为血肿体积增大超过,33%,时即可确诊。,46,脑出血继续出血的预防,应积极控制血压，防止血压过高造成血肿进一步扩大。外国有学者认为收缩压降至,150mmHg,以下，可降低血肿扩大的危险性；如果出血量不是很大、临床症状不是很重，,6,或,12,小时内慎用或不用甘露醇，或使用半量甘露醇（,125ml,），减少应用次数；对有肝病史和长期饮酒史，血肿形状不规则、靠近脑室者，应严密观察病情，尽量避免诱发因素。,47,脑出血继续出血的治疗,根据出血量和病情：,1.,继续保守治疗。,2.,手术治疗。,48,