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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,诺,复康,在产科麻醉循环管理中的应用,莱西市妇幼保健院,郝秀珍,关注循环 规范应用,纲 要,产科麻醉循环风险,决定,应规范使用,1,激动剂,产科麻醉管理策略,优化,1,激动剂 容量（,GDFT,）联合获益,甲氧明,应用,在产科麻醉循环管理中体会,+,产科麻醉循环风险,决定,应规范使用,1,激动剂,麻醉药是打破产妇循环稳定关键要素,1.Anesth Analg.2010;111(3):712-5.,2.,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（,2017,版）,3.2014,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章，产科麻醉,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降,1,椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加,2,产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性,强于,非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受,更大程度,的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇,3,大样本研究显示，产妇以交感神经阻滞及其所导致,周围血管扩张，,SVR,下降,，但并不常伴有前负荷与,CO,下降为,主导机制,3,对于妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇（如先心病和瓣膜病等），麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和,/,或心肌抑制导致严重低血压,2,麻醉药打破仰卧位代偿机制,米勒麻醉学第八版,第,77,章 产科麻醉,妊娠子宫对主动脉,-,腔静脉的压迫导致孕妇仰卧位时血压的下降,大多数孕妇可以代偿性地适应仰卧位时主动脉受压所导致的低血压,代偿机制是反射性地增加其交感神经活性，进而提高外周血管阻力，在心排量降低的情况下保持动脉血压的平稳,椎管内麻醉和全身麻醉的产妇，麻醉降低了交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险,麻醉药扩张血管导致子宫血流减少,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,全身麻醉或椎管内麻醉,，,交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低,，血流减少,子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态,只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流,无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压,，保障循环稳定,腰麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超过,50%,，,可高达,80%-85%,1,；,荟萃分析中发现剖宫产麻醉中低血压的发生率高达,15%-46.8%,2,2011,欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病治疗指南指出：妊娠期心血管疾病孕产妇病死率高,，,妊娠合并心脏病占所有妊娠的,1%3%,，,总死亡孕产妇人数的,10%15%,3,麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后,3,2006-2010,年期间，孕妇心血管疾病，包括心肌病导致的相关,死亡率增加,到,26.4%,4,1.Br J Anaesth,，,2006,，,96(1),：,95-9,2.,Anesth Analg,2002;94(6):1521-9,3.Eur Heart J.2011 Dec;32(24):3147-97,4.,Obstet Gynecol.2015 Jan;125(1):5-12,产科麻醉低血压发生率及死亡率,低血压引起产妇恶心、呕吐和,/,或呼吸困难，甚至意识改变，胃内容物误吸和,/,或心血管并发症,1,母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧，导致胎儿宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损,1,循环不稳易致,新生儿低氧血症、酸血症、神经学损伤、降低,Apgar,评分,2-4,一项,Meta,分析中，,Reynolds,等确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒,5,低血压与新生儿死亡率风险增加相关,6,脊麻所致产妇低血压增加妊娠,27-32,周剖宫产早产儿的死亡风险,2-4,产科麻醉低血压风险,-,母体、胎儿、新生儿,1.Anesth Analg 2011;113:67780 2.Can J Anaesth,2004;51(6):586-609.3.Anesth Analg,2009,109(5):1370-1373.,4.J Anaesth,2009,102(2):240-243.5.,J Obstet Gynecol,2010,202(1):56e1-56e5.,6,.,实用医学杂志,2010,26(11).7.Int J Obstet Anesth 2009;18:1429.,1,激动剂,对抗麻醉药扩张血管,1,2,1.,国际麻醉学与复苏杂志,;2007,28(1):37-40.,2.Can J Anaesth.1994 Apr;41(4):340-6,麻醉药：,扩张血管平滑肌,抑制,血管平滑肌细胞,Ca,2+,内流和肌质网的,Ca,2+,释放,抑制,Ca,2+,非依赖性机制,增加,K,ATP,通道的开放和酶系统激活,1,激动剂,：,收缩血管平滑肌,促进,血管平滑肌细胞,Ca,2+,内流和肌质网的,Ca,2+,释放,促进,Ca,2+,非依赖性机制,1,激动剂,保障产妇循环稳定,Anaesthesia 2015,70,241-257,目前,证据,显示,，,1,激动剂,已经确切证实成为,保障产妇,脊椎麻醉,循环稳定，,预防及治疗低血压的血管,收缩药,之选,（,麻黄碱的使用,几乎逐步,消失,）,剖宫产麻醉围术期规范应用,1,激动剂,椎管内麻醉同时，应给予,1,激动剂维持循环稳定,妊娠合并心脏病（,先心病、瓣膜病、重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄等,）接受剖宫产的产妇，围术期管理的,核心为维持体循环阻力,，合理,预防性,地应用,1,激动剂,，避免心脏前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（,2017,版）,小结,麻醉药是打破产妇循环平衡的关键要素,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降,产妇循环波动大（,尤其低血压,）增加风险,低血压增加产妇、胎儿及新生儿风险,产科麻醉应规范应用,1,激动剂,1,激动剂对抗麻醉药血管扩张副作用,，针对血管,主因起效，应规范应用,产科麻醉循环管理策略,+,1,激动剂,容量（,GDFT,）联合获益,优化,妊娠期心血管系统改变明显,心血管系统变化贯穿整个孕期,包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压,孕妇妊娠期心血管系统变化复杂，容量负荷重,循环总量增加,4050%,每搏量增加,1525%,心率增加,1525%,全身血管阻力降低,20%,分娩时及产后循环血量的增加，,均易使有病变的心脏发生心力衰竭,1.,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（,2017,版）,2.,勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,产妇围术期麻醉管理特点,孕妇循环总量增多，子宫血管增粗，,80%-85%,血量供应胎盘；产后子宫收缩，回心血量明显增加,妊娠合并先心病和瓣膜病接受剖宫产产妇，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和,/,或心肌抑制导致严重低血压,对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇，产后回心血量的增加可能诱发心衰及肺动脉高压危象,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（,2017,版）,关于体位的争议,1.,Int J Obstet Anesth.2011 Oct;20(4):307-11.,2.Cochrane Database Syst Rev.2010 Jun 16;(6).,3.Anesth Analg.2010 Sep;111(3):712-5.,4.Br J Anaesth,2009,102(3):291-294,依靠单一体位改变，不能完全有效保障循环稳定,国外,分析,17,个研究,，,包含,683,例产妇、,8,种体位，比较其防治椎管内阻滞麻醉后低血压或仰卧综合症的,效果，发现采取不同体位并未减少产妇低血压或仰卧综合症的发生率，依靠,单一调整体位,的方式,不能,有效防治此类并发症,1-3,产妇,体位改变对心输出量影响差异不大,4,从左侧卧位改变为仰卧位，心输出量最多减少,12%,，平均减少,6%,从仰卧位改变为左侧斜卧,15,，心输出量平均增加,6%,容量治疗,-,有局限性和一定风险,1.British Journal of Anaesthesia 112(5):83541(2014)2.,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,3.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91.,4.Chest 1999,115:13717.5.,麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,20146.,NEJM,：,Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care,单一补充容量不能完全保障循环稳定,术前禁食禁饮并不会导致血容量不足,1,研究,证实,在蛛网膜下腔穿刺,操作前与操作中输入胶体液，两者预防低血压的效果相同,2,补充容量对预防低血压不能完全有效,，还需预防性加用血管收缩药,3,容量不当增加并发症风险,-,剖宫产产妇需控制液体输注,妊娠期容量负荷重，产后回心血量，容量过负荷，术后肺水肿发生率高达,7.6%,4,引起心功能不全或外周组织、细胞水肿,5,胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等,单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉,羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险,6,1,激动剂,+,适量容量,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物,1,激动剂,可以,保障循环稳定，,减少血压降低程度,过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药；然而与麻黄碱相比,，,1,激动剂,的推注或泵入,既可以更有效地升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,1,激动剂,+,容量优化循环管理,减少对液体过度依赖，降低风险,1,激动剂从血管因素起效，对抗麻醉药引起的血管扩张,适量容量补充相对循环容量不足,双管齐下，维持器官灌注，减少液体输注过多风险,适用于各种类型患者，改善预后,无论是哪种类型的患者和手术，,1,激动剂联合适当的容量管理,(GDFT),，,均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（,2017,版）,1,激动剂,+,容量在,剖宫产围术期,1.,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（,2017,版）,2.,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,剖宫产,左侧卧位、适当输液,（,GDFT,）联合应,用,1,激动剂,可,维持循环稳定，,减少血压降低程度,及发生率,1-2,1,激动剂,+,容量,（,GDFT,）,+,左倾体位,是维持剖宫产循环稳定的更优方案！,单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉,与麻黄碱相比,，,1,激动剂,静,注或泵入既可更有效升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,预防性使用,1,激动剂（如甲氧明）,，被推荐为围产期孕产妇稳固循环，防治低血压的一线用药,1.Anesthesiology 2007;106:843-63,2.,Anesthesiology 2016;124:270300,3,.,产科麻醉临床指南（,2008,）,4.,1,肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识,(2017,版,),1,激动剂临床指南、共识推荐,ASA,产科麻醉指南,（,2007,、,2015,版）,-,高选择性,1,激动剂稳固循环，升压首选,1-2,产科麻醉临床指南,（,2008,版）,-,高选择性,1,激动剂可以改善胎儿酸,-,碱平衡状态,3,1,激动剂专家共识（,2017,版）,-,1,激动剂（如,甲氧明,）联合适量容量以维持剖宫产产妇循环稳定，特别对于合并心脏病的产妇获益更多,4,甲氧明保障产妇安全,1.Anesthesiology 2002;97:15
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