人身保险伤残评定标准及应用概述分解

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Sinosig-P&C 2013-11,*,总公司意健险部,二零一三年十二月二十三日,人身保险伤残评定标准及应用概述,第一页，共三十七页。,目 录,一、新?标准?制定背景及主要内容,二、新?标准?伤残评定根本原那么,三、监管相关要求,四、我司条款费率调整方案及近期工作安排,五、新?标准?对意外险经营的影响,六、核保技术在新?标准?中的运用,第二页，共三十七页。,制定背景-,原有标准的特点,一、,条目分布,神经系统的条目和精神功能3条；眼耳和有关的机构和功能6条；消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能1条；发音和语言的结构和功能1条；神经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能24条。,心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能，泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有。,二、条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍,失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失及足趾缺失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。,三、条目界定值得商榷,中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。,鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。,第三页，共三十七页。,制定背景-,市场需求的阶段性产物,一、条目的设置和给付比例不被社会广泛接受,七级34项中规定赔偿给付条件根本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，被保险人广泛认为过于严格，一般损伤达不到，条目太少，列举之外的损伤不能得到赔偿。,二、广阔消费者需要更好的意外伤害保障。,社保缺乏非工伤保障，此外自由职业者无工伤保障，意外伤害保障时间、保障标准存在巨大的需求缺口，意外伤害被广阔销售者预期更加广泛和充分的保障。,三、不同赔偿标准之前不具备使用认可性,与意外伤害相比，比方GB18667-2002?道路交通事故受伤人员伤残评定?、GB/T16180-2006?劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级?等广泛被社会使用和认可的标准存在较大差异。,四、理赔纠纷众多，标准的科学性、公正性受到质疑,工伤事故、交通事故的受害人根据不同标准评定后获得赔偿，与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔付或者不能获得同等级赔偿，理赔纠纷众多，七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑。,第四页，共三十七页。,制定背景-,参与机构和主要参考资料,一、参与机构,中国保监会、中国保险行业协会、中再及产寿养各大保险主体医疗专家、核保和精算专家、中国法医学会、中华医学会、中国医师协会、最高人民法院等；,二、主要参考资料,GB18667-2002?道路交通事故受伤人员伤残评定?；,GB/T16180-2006?劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级?；,GB/T26341-2022?残疾人残疾分类和分级?；,?人体轻微伤的鉴定?公安部,?人体重伤鉴定标准?司法部等,?欧盟残疾评定量表?,台湾新版?残疾程度与保险金给付表?等,第五页，共三十七页。,主要内容,-八大类别,一、八类伤残的内容,按照不同伤残的部位，将伤残区分为八个类别：,神经系统的结构和精神功能、眼，耳和有关的结构和功能、发声和言语的结构和功能、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能、泌尿和生殖系统有关的结构和功能、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能、皮肤和有关的结构和功能,在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度不同，从重到轻列明伤残等级。,二、按照伤残部位分类的原因和有利,原因：按照国际ICF伤病归类编码分类原那么,有利：按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别，根据遗留功能障碍、结构异常程度，确定伤残等级。容易理解、掌握和查询同一部位伤残等级的比照关系。,归类举例：无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍，都在肢体损伤的章节中找到对应的损伤的伤残等级。,第六页，共三十七页。,主要内容,-八大类别,三、伤残等级划分依据,按照生理功能障碍和结构异常来进行划分。,三、标准的条目以列举的形式穷尽，不适用类比的原那么,本标准涉及条目281条。所涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明。未列明的伤残条目，原那么上不适用类比的方法。,四、伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种,五、伤残分级,本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。,第七页，共三十七页。,主要内容,-八大类别,六、伤残评定原那么,确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。,确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。,确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。,多处伤残的评定原那么：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定根底上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。,第八页，共三十七页。,目 录,一、新?标准?制定背景及主要内容,二、新?标准?伤残评定根本原那么,三、监管相关要求,四、我司条款费率调整方案及近期工作安排,五、新?标准?对意外险经营的影响,六、核保技术在新?标准?中的运用,第九页，共三十七页。,伤残评定根本原那么-评定原那么,评定原那么应以意外事故人体伤害后治疗效果为依据，分析伤与事故的因果关系，实事求是地评定。,意外事故发生在保单有效期内，意外事故造成的人体损伤属于保险赔偿责任范围，这是本标准伤残评定的体系根底。,本标准的评定须综合考虑意外事故原始损伤、治疗效果、后遗障碍。,原有伤病剔除的原那么,要对损伤部位、程度予以甄别，这是判别损伤与后遗障碍关系的依据，同时也是排除原有伤病的重要根底。,1、原有伤病与本次事故造成的损伤相对独立的情形例如，原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；,2、原有伤病与本次事故造成的损伤对同一部位共同作用遗留障碍的情形泪如，原有腰椎退行性改变、椎体骨质增生、间盘突出、椎管狭窄等受伤后腰椎骨折，腰椎活动受限。,第十页，共三十七页。,伤残,评,评定,根,根本,原,原那,么,么-,原,原有,伤,伤病,参,参与,度,度,伤病,关,关系,遇存,伤,伤病,关,关系,者,者,同,同一,部,部位,或,或同,一,一功,能,能系,统,统存,在,在原,发,发疾,病,病或,者,者既,往,往损,伤,伤,应,应先,行,行损,伤,伤参,与,与度,的,的评,定,定，,后,后根,据,据参,与,与度,确,确定,伤,伤残,等,等级,的,的赔,偿,偿系,数,数。,可借,鉴,鉴的,方,方法,我国,法,法医,界,界很,早,早就,提,提出,伤,伤病,参,参与,度,度的,理,理论,，,，认,为,为原,有,有伤,病,病与,本,本次,是,是事,故,故损,伤,伤共,同,同造,成,成人,体,体伤,残,残须,剔,剔除,原,原有,伤,伤病,、,、国,外,外有,学,学者,把,把原,有,有伤,病,病与,遗,遗留,伤,伤残,的,的因,果,果关,系,系综,合,合考,虑,虑病,史,史、,病,病症,、,、体,征,征、,客,客观,检,检查,资,资料,等,等详,细,细分,成,成0%-100%11,个,个等,级,级，,每,每个,等,等级,之,之间,相,相差10%。,本方,法,法的,特,特征,在,在于,需,需要,详,详尽,的,的既,往,往伤,病,病资,料,料、,客,客观,的,的病,情,情记,录,录、,全,全面,连,连续,的,的客,观,观检,查,查资,料,料。,本标,准,准的,伤,伤病,关,关系,分,分类,六,类,类4,种,种对,应,应关,系,系,第一,种,种对,应,应关,系,系：,伤,伤残,结,结果,全,全部,由,由原,有,有伤,病,病造,成,成，,赔,赔偿0%,；,；全,部,部由,事,事件,造,造成,，,，赔,偿,偿100%；,第二,种,种对,应,应关,系,系：,伤,伤残,结,结果,由,由事,件,件与,原,原有,伤,伤病,共,共同,构,构成,，,，难,分,分伯,仲,仲，,赔,赔偿50%；,第三种对,应,应关系：,伤,伤残结果,主,主要由原,始,始伤病造,成,成，赔偿,参,参考25%；主要,由,由事件造,成,成，赔偿,参,参考75%；,第四种对,应,应关系：,伤,伤残由原,始,始伤病造,成,成，事件,仅,仅起到诱,发,发和加重,的,的作用，,赔,赔偿参考10%。,第十一页,，,，共三十,七,七页。,伤残评定,根,根本原那,么,么-评定,时,时机,关于评定,时,时机,一般理解,，,，评残时,机,机就是治,疗,疗终结。,本,本标准局,部,部条目以,损,损伤的即,时,时表现。,治疗终结,应,应为伤者,损,损伤后经,采,采取医疗,手,手段对伤,情,情进行诊,治,治，损伤,治,治愈、好,转,转或者稳,定,定，预后,一,一般不需,要,要再进行,特,特殊治疗,。,。,同一次事,故,故造成不,同,同损伤的,治,治疗终结,时,时间。,以最重的,损,损伤到达,治,治疗终结,时,时间为准,。,。,评定时机,为,为原发性,损,损伤的，,以,以损伤发,生,生后确定,诊,诊断为准,。,。,原发性损,伤,伤的情况,有,有3种：1.确定,的,的客观检,查,查为依据,的,的损伤，,比,比方肋骨,骨,骨折；2.确定的,病,病史和体,征,征，比方,脑,脑脊液；3.烧伤,。,。,本标准的,评,评定时机,的,的特殊性,。,。,本标准涉,及,及的伤残,，,，为意外,伤,伤残产品,的,的保险责,任,任。意外,伤,伤残往往,与,与意外医,疗,疗保险是,组,组合产品,，,，历史上,意,意外医疗,的,的时间限,制,制都是180天，,承,承袭这种,惯,惯例，本,标,标准认可,损,损伤发生,后,后180,天,天未到达,治,治疗终结,时,时的状态,定,定残。,第十二页,，,，共三十,七,七页。,伤残评定,根,根本原那,么,么-多等,级,级伤残计,算,算类型,相加原那,么,么,多处不同,的,的伤残等,级,级的赔偿,比,比例相加,得,得到一个,伤,伤残赔偿,比,比例，相,加,加之和大,于,于100%时，取100%,。,。我们的,原,原7级34项人身,保,保险残疾,程,程度与保,险,险金给付,比,比例标准,就,就是使用,相,相加原那,么,么。,提升原那,么,么,日本采用,，,，即对二,处,处以上伤,残,残者以其,最,最重的等,级,级向上提,升,升1个等,级,级到3个,等,等级。,晋级原那,么,么,?职工工,伤,伤与职业,病,病致残程,度,度鉴定?GB/T16180-2006第3.5条规,定,定：对于,同,同一器官,或,或系统多,处,处损伤，,或,或一个以,上,上器官同,时,时受到损,伤,伤者，应,先,先对单项,伤,伤残程度,进,进行鉴定,。,。如几项,伤,伤残等级,不,不同，以,重,重者定级,；,；两项以,上,上等级相,同,同，最多,晋,晋升一级,。,。,累积法,设某一事,件,件有N个,要,要素：X1、X2,、,、X3、,Xn,，,，每一个,要,要素发生,的,的程度为,：,：P1、P2、P3、Pn，0,P1,。计算,该,该事件发,生,生的累积,的,的P，是,把,把X2看,作,作是在X1已发生,的,的余值1-P1根,底,