跟腱断裂的外科治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,1,骨科缝合技术基础培训,Basic Training on Orthopedic Suture Technique,2,跟 腱 断 裂,3,1,、发病机制,2,、漏诊原因,3,、临床表现,4,、治疗方法,急性损伤的治疗,亚急性损伤的治疗,陈旧性损伤治疗,跟腱断裂合并皮肤缺损,5,、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）,讲义提纲,4,踝在过伸位突然用力，断裂多发生在,跟腱断裂,跟腱止点上方,2,6cm,5,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方,2,6cm,最窄。,跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。,跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少,.,跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱,组织变脆，影响跟腱血供。,发病机制,6,跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊,对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；,跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失,跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏诊原因,7,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。,查体：连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，,Thopmson,征阳性。,临床表现,T2,T1,MRI,8,跟腱损伤伤后,10,天为急性损伤；,10,20,天为亚急性损伤；,20,天后为陈旧性损伤。,病理变化,伤后,20,天以后,跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。,伤后,1020,天,腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；,伤后,1,周内，,最多不超过,10,天,跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；,9,1,、发病机制,2,、漏诊原因,3,、临床表现,4,、治疗方法,急性损伤的治疗,亚急性损伤的治疗,陈旧性损伤治疗,跟腱断裂合并皮肤缺损,5,、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）,讲义提纲,10,讨论的问题,手术保守,跟腱缝合选择哪种缝合方法,如何减少手术并发症,11,Khan RJ,Fick D,Keogh A,et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures.The journal of bone,joint surgery.2005,87(10):2202-2211.,12,Meta,分析总结随机、对照实验,文献追踪了,EMBASE CINAHL MEDLINE,等,3,个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。,3,位学者分析数据、使用,10,项标准独立评估实验价值。,包括,12,项研究，设计,800,名患者,13,Incidence of rerupture,12.6%,3.5%,14,Incidence of infection,4.0%,0%,Incidence of complication,34.1%,2.7%,15,文章结论,跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗,伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗,老年人,年轻人,16,讨论的问题,手术保守,跟腱缝合选择哪种缝合方法,如何减少手术并发症,17,改良,Kellssler,缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。,急性损伤,18,急性损伤,-,缝合方法,19,Wan Shengxiang et al.Journal of huazhong University of Science and Technology 2005;25(5):561-564,不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到,42,天时达最高水平。,Tsuge,缝合和改良,Kessler,缝合所产生的张力最高,急性损伤,-,缝合方法,20,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,从上表面环锁,环锁位置,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,从侧面环锁,21,从上表面环锁,从侧面环锁,结扎点靠近断端,结扎点远离断端,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,22,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大,抗张强度（,N,）,从上表面环锁,从侧面环锁,间距（,mm,）,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,23,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大,结扎点远离断端,结扎点靠近断端,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,侧面环锁,上面环锁,张力强度（,N,）,24,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,Kessler,缝合法获得最大抗张强度,:,环锁位置在侧面,结扎点远离断端,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,25,讨论的问题,手术保守,跟腱缝合选择哪种缝合方法,如何减少手术并发症,26,皮肤,皮下,腱外膜（深筋膜）,腱周组织,跟腱,27,手术并发症的预防,手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后,跟腱内侧纵切口（外侧、正中）,应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；,保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；,修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。,线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。,28,经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险,再断裂,感 染,4%,2.4%,26%,8%,29,伤后,10-20,天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底,不能端对端直接缝合,V-Y,成形术,亚急性损伤的治疗,30,亚急性损伤,-Abraham V-Y,缝合,31,跟腱断裂超过,3,周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。,跟腱短缩,6cm,Lindholm,法,、,White Krynick,法、,Rugg,和,Bogoe,法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法,陈旧性跟腱断裂,1,2,3,32,1,2,3,4,5,6,陈旧性跟腱断裂手术过程,Lindholm,法,33,局部减张缝合,/,游离皮片移植难成功,跟腱断裂伴皮肤缺损,带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；,带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；,吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；,跟腱替代物修复跟腱缺损。,34,外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在,8 cm,之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，皮瓣成活率高。,外踝后动脉岛状皮瓣修复,35,如何加强跟腱,利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植,36,术后康复,weeks,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,支具,25-30,踝跖屈,去除支具,负重,扶拐下地活动，不能负重,部分负重,逐渐全足负重,全足负重,运动,戴支具的单车运动,单足提踵运动,力量练习,康复,10-14,天拆线,物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等,37,激素与跟腱断裂,38,男性，,25,岁，跟腱炎，激素局部封闭治疗,5,次。篮球运动时导致跟腱断裂，切开端端吻合、腓骨长肌腱加强。,激素与跟腱断裂,-,病例,39,小腿内侧皮瓣转移术后,15,天,术后,1,年功能情况,激素与跟腱断裂,-,病例,40,喹诺酮都可能引起跟腱断裂,41,肌腱修复进展,医用粘合剂与肌腱损伤的粘合手术,随着合成工艺、生物制品消毒方法的改进和质量的提高，使得外科粘合剂越来越广泛的应用于临床。,苏玉红，坷北医科大学学报，,2001,；,23,（,3,）：,186-188,42,缝线的选择,43,Prolene,普理灵,普通丝线,缝线的选择,44,Thanks!,