神经痛与阿片类药物

Click to edit Master title style,神经痛的推广范例：阿片类药物的作用,_,神经痛(NP)定义,疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏,神经痛的分类,中枢性：,中风后疼痛,脊髓损伤后疼痛,多发性硬化,外周性：,弥散性,糖尿病性神经痛,癌症和艾滋病相关的神经痛,局灶性：,神经根性疼痛,带状疱疹神经痛,外伤后神经痛,残肢痛，幻肢痛,复杂区域疼痛综合征(II型),残肢痛和幻肢痛,_,神经痛,主要临床表现,自发性疼痛,异常疼痛,/痛觉超敏,其他感觉（冷，热感觉异常）,Tinel,征,感觉缺失,+/-,自主神经紊乱,运动障碍,萎缩/营养不良,+,震颤，,肌张力障碍,+/-,腱反射改变,神经痛的发病率?,PHN(,带状疱疹后神经痛,),：,25,例新发病例/,1000,人,(60,岁以上,)/,年,DN(,糖尿病性神经病变,),：,20%,将出现神经痛，至少50%很痛苦,神经根病：,4%5%,的普通人群,根治术后：,20%80%,的手术患者,开胸术后：,40%80%,的手术患者,中风后：,11%,的中风患者,总体：1.5%8%的普通人群,神经痛的药物治疗,抗抑郁药,抗惊厥药,阿片类药物,阿 片,3000,年前的尼安得塔人,最早记载的是在公元前4000年“hul gil”(快乐植物,-,罂粟),公元前380年希伯格拉底首次用于药物治疗,15-16世纪，在欧洲没有,1805年在德国发现了吗啡,1827年开始商品化生产,阿片类药物用于神经痛关键问题,阿片类药物治疗神经痛的,有效性,如何？,阿片类药物治疗神经痛的,安全性,如何？,阿片类药物治疗自发性神经痛的,疗效,阿片类药物治疗神经痛：初步报告,“,原发性伤害性疼痛显著缓解（,P,远远大于0.001）,传入神经阻滞性疼痛不受吗啡或者等剂量的其他,阿片类药物的影响。”,Arner&Meyerson,Pain 1988,奥施康定,治疗糖尿病周围神经病变,(DPN,1,),研究：,Gimbel et al.,Neurology 2003,患者：,159例；,DPN,；中至重度疼痛,试验药物：,奥施康定,20120 mg vs,安慰剂,设计：,RCT,；平行设计；6 周,评价指标：,自发性疼痛、睡眠质量,奥施康定,治疗 DPN,1,Add figure from paper,Gimbel et al.,Neurology 2003,安慰剂,奥施康定,研究天数,基线,平均日剂量 37 21 mg,普加巴林：,DPN,和,PHN,的疼痛缓解,_,Pregabalin dose(mg/day),*P0.01,*P0.001,与安慰剂比较,*,*,*,Baseline mean pain score 6.5,DPN,Pregabalin dose(mg/day),*P0.001,与安慰剂比较,*,*,*,Baseline mean pain score 6.6,PHN,DPN,的患者来自于6项研究，,PHN,的患者来自于,5,个研究,阿片类药物vs.TCA 治疗PHN,研究：,Raja et al.,Neurology 2002,患者：,76例,PHN,试验药物：,吗啡 91 mg,/,美沙酮 15 mg,去甲替林 89 mg,/,地昔帕明 63 mg 安慰剂。,（剂量调整至最大效应或者出现不能耐受的不良事件）,设计：,RCT,；交叉设计；8 周,评价指标：,自发性疼痛程度和缓解,_,阿片类药物和 TCA 治疗PHN的比较,*P,0.001;,安慰剂与药物比较,*,*,Raja et al.,Neurology 2002,高剂量与低剂量的左吗喃比较,研究：,Rowbotham et al.,NEJM 2003,患者：,81 例；混合型疼痛性神经病变：,(PNS-58,；CNS-23),试验药物：,左吗喃,高剂量(8.9 mg)低剂量(2.7 mg),设计：,RCT,；平行设计；8 周,评价指标：,自发性疼痛；疼痛缓解,高剂量与低剂量的左吗喃比较,疼痛缓解：,-36%(,高)与,21%(,低),Rowbotham et al.,NEJM 2003,高强度组,低强度组,治疗周数,VAS,疼痛强度(,mm),阿片类药物和安慰剂治疗神经痛,RCT,的荟萃分析,1.Eisenberg E,McNicol ED,Carr D.,JAMA,2005;293:304352,50,Source,OxyContin,diabetic neuropathy,CR-Morphine,phantom limb,Low-dose Methadone,mixed neuropathic,Morphine,PHN,OxyContin,PHN,OxyContin,diabetic neuropathy,FavoursControl,FavoursOpioid,-50,0,Post treatmentPain IntensityMean(SD),Post treatmentPain IntensityMean(SD),No.,No.,Opioid,Placebo,53.00(26.00),40.00(12.00),64.00(19.00),60.00(20.00),54.00(25.00),46.70(26.90),41.00(27.00),33.00(16.00),60.00(20.00),44.00(24.00),35.00(25.00),26.30(24.70),77,12,19,76,38,36,258,82,12,19,76,38,36,263,NNTs-,神经痛,7.6,NMDA antagonists,2.5,Opioids,4.2,Anticonvulsants,3.3,TCAs,Combined NNT from available studies,Drug,Combined NNTs are 5.1 for gabapentin(GBT)and,2.6 for,OxyContin,1.Finnerup NB,et al,.,Pain,2005;118:289305,TCAs,tricyclic antidepressants;NMDA,n-methyl D-aspartate,阿片类药物对诱发性神经痛的疗效,神经痛,_,自发性,持续性,灼痛，酸痛,间歇性,锐痛，刺痛,诱发性,异常疼痛,阈值，面积，强度，持续时间,奥施康定,治疗DPN,2,研究：,Watson et al.,Pain 2003,患者：,45 例患者;中至重度疼痛,试验药物:,奥施康定,2080 mg vs,活性安慰剂,设计：,RCT;交叉设计;4 周,评价指标：,自发性疼痛 VAS 和分类,、,疼痛缓解,、“,皮,肤痛”、睡眠,、,行为障碍 SF-36,_,奥施康定,治疗DPN,2,*,*,Watson et al.,Pain 2003,平均日剂量40 18 mg,奥施康定,治疗神经痛,研究：,Watson et al.,Neurology 1998,患者：,50 例患者,试验药物：,奥施康定,2060 mg vs,安慰剂,(剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的出现),设计：,RCT;交叉设计;4 周,评价指标：,自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍，心 境障碍，抑郁,奥施康定,治疗PHN,*P,0.001;,治疗的最后一周,*,*,平均日剂量 45 17 mg,Watson et al.,Neurology 1998,短期阿片试验对诱发痛的疗效,_,异常疼痛,_,试验 诊断,N,药物 冷,热,触碰,Thr.VAS,Thr.VAS,Thr.VAS,Jorum 03 PTN 11,阿芬他尼,+,+,+-,+D,Max 95 PTN 8,阿芬他尼,+?,+,+D,Leung 01 Mixed 12,阿芬他尼,+,-,-S +D&S,Rowbotham 91 PHN 19,吗啡,+,Eide 94 PHN 8,吗啡,-,D,Attal 02 Central 15,吗啡,-,-,-,-,-,+,D/-S,Eide 95 Central 9,阿芬他尼,-,+D/WU,D=,动态的,;S=,静止的,;WU=,痛觉上调,Eisenberg et al.,EJP 2006,阿片类药物在神经痛治疗中,的安全性,阿片类药物的不良事件(NNH),NNH,Eisenberg et al.,JAMA 2005,脱落,呕吐,便秘,恶心,困倦,不良事件,结 论,神经痛常见且棘手,“,长期,”,的研究证实阿片类药物对于自发性疼痛的效果优于,DPN、PHN,和混合性神经痛,阿片类药物对于神经痛和伤害性疼痛的效果相同,总体上说，阿片类药物对神经痛的效果优于辅助药物,已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重,阿片类药物治疗神经痛：尚需解决的问题,高剂量就镇痛效果更好吗？,阿片类药物对其他类型的,NP（,包括中枢性,NP）,效果如何？,阿片类药物和其他药物合用比单用一种药物效果更好吗？,患者长期使用阿片类药物会出现痛觉超敏吗？,长期使用阿片类药物导致滥用/成瘾的发生率是多少？,