心肌梗塞与心力衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病,南阳市第一人民医院,张清德,冠心病,coronary heart disease,定义：又名缺血性心脏病ischemic heart disease是由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,原因：,冠状动脉粥样硬化 最常见,冠脉痉挛 功能性,粥样硬化后,少见原因 梅毒、炎症、栓塞、,结缔组织病、创伤、,先天畸形,临床分型,无病症型冠心病 无病症，有ECG或造影改变,心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛,心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞,缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化,表现,为心脏增大，心力,衰竭和心律失常,猝死型冠心病 突然死亡,急性冠脉综合征Acute coronary syndromes,常与不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。也根据是否有ST-T抬高而为ST-T抬高型和ST-T不抬高型，两种情况的预后和治疗均有所区别。,见以下图,急性冠脉综合征,斑块破裂或/和血栓形成是根本原因,心肌梗死,myocardial infarction,心肌梗死：是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。,我国发病率呈上升趋势,心肌梗死,临床特点,持久的胸骨后痉痛,发热、白细胞计数升高,心肌酶学异常,ECG进行性演变,心肌梗死,病因发病机制,根本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血缺乏，而侧支循环未充分建立：,通常是冠状动脉粥样硬化。,少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛,心肌梗死,病因发病机制,其它原因造成供血进一步急剧减少或中断,这些原因是 粥样斑块破裂、出血，血栓形成，,粥样硬化血管痉挛,心排血量骤降出血、脱,水、心律失常,心肌需氧、需血量猛增体,力活动、冲动,癍块,破裂，,血栓,形成,心肌梗死,发病机制,心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时,原因：餐后血粘稠度增高,血小板粘附性增强 血小板 血栓,局部血流缓慢 易于聚集 形成,上午冠脉张力高 冠状动,机应激性又增强 脉痉挛,大便时心脏 耗氧量,缺氧加,负荷增加 重,心肌梗死,病因发病机制,心肌梗死,持续严重缺血达1小时以上，,即可发生心肌梗死,心肌梗死,病理：,冠脉闭塞致供给区域心肌梗死,左前降支Left anterior descending branch LAD,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳,头肌,右冠状动脉Right coronary Artery RCA,左室膈面右冠占优势时，后间隔、右室、窦,房结和房室结,左冠状动脉盘旋支Left circumflex LCx,左室高侧壁、膈面左冠占优势时左房、窦房结,左冠状动脉主干Left main coronay LM,左室广泛梗死,单纯右室和心房梗死少见。,心肌梗死,病变演变,闭塞后20,30min,坏死开始,心肌梗死,病变演变,1-2h凝固,性坏死大,部间质水,肿及炎性,细胞浸润,随后心肌f,溶解、肉,芽增生,心肌梗死,病变演变,1-2w,坏死吸收,f化,6-8w,瘢痕,愈合,心肌梗死,病理生理,收缩功能障碍：,1 dp/dt,、收缩不协调,2EF,心搏出量 血压下降 静脉血氧含量,心输出量,舒张功能障碍：,顺应性,室充盈,肺循环阻力,心肌梗死,病理生理,心室重构：,室壁厚度改变 心脏扩大,心衰,心源性休克,心肌梗死,病理生理,急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭pump failure其分级称killip分级,级 无明显心力衰竭,级 有左心衰竭 肺瘀血50%,级 心源休克,注：不是按运动耐受程度分级，与一般心衰不同,因心梗后病人绝对卧床至少1周。,心肌梗死,临床表现,与梗死的大小,部位,侧支循环有关,心肌梗死,临床表现,先兆prodromal symptoms,50%81.2%病前数日可出现以下先兆病症,乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛,新发生心绞痛初发型心绞痛,原有心绞痛加重恶化型心绞痛,原有心绞痛性质发生改变,ECG示ST段抬高、压低，,T波倒置或增高假正常化,心肌梗死,临床表现,胸痛,部位：与心绞痛相似,性质：与心绞痛相似,诱因：多无明显诱因,持续：长30m，可数小时至数天,缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解,注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部,老年人尤其糖尿病患者可无疼痛,事实上有些人始终无疼痛,全身病症,主要由于坏死物质吸收引起,梗死后2448h出现,发热 38左右，,如39 考虑合并感染,WBC增加，血沉加快,心肌梗死,临床表现,心肌梗死,临床表现,胃肠道病症,表现为 恶心、呕吐、上腹胀痛,肠胀气,呃逆,原因 坏死心肌刺激迷走神经,心排血量降低组织灌注缺乏,心肌梗死,临床表现,心律失常,见于75%90%患者,多发生1-2w，尤24h内常见,可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见,房室阻导阻滞较多见,室上性心律失常少见,室早如果频发、多源、RonT室颤先兆,房阻如出现前壁心梗说明梗死范围广,心肌梗死,临床表现,低血压和休克,表现 SBP80mmHg,尿量18cmH2O,PCWP 15-18mmHg,右室堵塞时CVP升高不是补液禁忌,升压药物 多巴胺、间羟胺,扩血管药物 前提 血容量充足而呈冷休克表现,药物 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,其它治疗 纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能,主A内球囊反搏术IABP,根本治疗 恢复心肌灌注,心肌梗死,治疗具体措施,心力衰竭,左心衰 24h内防止应用洋地黄,右心衰 慎用利尿剂,其它处理同心力衰竭见心力衰竭一章,心肌梗死,治疗具体措施,其它辅助治疗,促进心肌代谢药物 coA,CoQ10,cytC等,梗化液 10% G S 500ml,10% Pot-chloride 10ml,20% Magnesium 10ml,IU 8U,增加心肌细胞能量供给，维持膜电位稳定,心肌梗死,治疗具体措施,其它辅助治疗,-R blocker,大规模临床试验ISIS-1说明B-R blocker使第1W住院死亡率降低28%，再堵塞率降低18%。,如果病人没有明显休克及心衰，提倡早期应用,机制 通过减慢心率降低耗氧量，,从而延缓心肌坏死，防止堵塞范围扩大。,抗心律失常及儿茶酚胺毒性作用,对室壁瘤及心脏破裂有预防作用,药物 普奈洛尔，美托洛尔 阿替洛尔,心肌梗死,治疗具体措施,其它辅助治疗,钙拮抗剂,药物 地尔流卓,机制 负性肌力作用，降低耗氧量,同时扩张冠脉血管,尤其对那些无左心功能不全者受益。,心肌梗死,治疗具体措施,其它辅助治疗,ACEI,药物 常用卡托普利,机制 抑制AT产生，防止其对心肌毒,性作用，抑制心室重构。,主张住院后第1天即可使用，只要血压可,耐受，可持续应用。可降低死亡率及住院,率,心肌梗死,治疗具体措施,其它辅助治疗,硝酸酯类,有口服制剂或静脉制剂,机制 扩张动静脉血管，降低心脏前后负荷扩,张冠状A，增加缺血区血流，缩小堵塞面,积。适用于有心衰、反流的患者,目标 使高血压患者血压降低30%,使正常血压患者血压降低10%,平均A压不可低于80mmHg,注意 易产生耐药,有些人敏感可引起低血压尤其下壁和,右室堵塞者,心肌梗死,治疗具体措施,并发症的治疗,栓塞 溶栓和/或抗凝疗法,心室壁瘤 可手术，同时CABG,心脏破裂 同上,乳头肌功能失调 手术，死亡率高,心梗后综合征 激素or NASAID,心肌梗死,治疗具体措施,右室堵塞的处理,略有不同,右心衰伴低BP而无左心衰时可补液维持血压，24h可补36L,不宜用利尿剂,可适当应用正性肌力药物,易合并房室传导阻滞临时起搏治疗,心肌梗死,治疗具体措施,无Q波心肌堵塞,住院期病死率较Q波心肌堵塞低,但再梗死及心绞痛发生率、远期病死率高,处理同Q波心肌堵塞,心肌梗死,恢复期处理,4W后，病情稳定后可出院,出院前应对病人进行评价，包括,运动耐量，负荷心电图,核素显像及超声心动图,心室晚电位、住院过程,对病人进行危险分层,一般认为NYHA心功能级,心梗后出现心绞痛,心梗后的机械性并发症,非Q波性心肌堵塞,复杂的室性心律失常,心室晚电位阳性者,出院后6个月内发病率及死亡率较高，,应积极进行干预,心肌梗死,干预措施二级预防,A ASP ACEI,B B-R blocker,C 降低血脂,D Dietary Diuretics,E 适度活动,心肌梗死,预后,与堵塞面积、侧支循环的建立、是否积极治疗有关。在溶栓前进代，急性心肌堵塞后第1W死亡率为30%。,采用监护治疗后降低为15%，溶栓治疗下降至8%左右。,心力衰竭,Heart Failure,各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注缺乏，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。少数情况下由于左心室顺应性下降，充盈压异常增高所致舒张性心力衰竭。,又称充血性心力衰竭congestive heart failure,心功能不全cardiac dysfunction是一更广泛概念，可以认为心力衰竭是心功能不全的终末阶段。,缺血性心肌损害,根本病因 原发性心肌损害 心肌炎、心肌病,心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重 压力负荷后负荷过重,容量负荷前负荷过重,感染,心律失常,血容量增加,诱因 劳力和情绪冲动,治疗不当,原发病加重或并发其它病,心力衰竭,病因,心力衰竭,病因,最常见诱因为感染和快速型心律失常,。,感染加重心衰的原因：,发热增加心脏作功与负荷,毒素抑制心肌,呼吸道感染时肺循环阻力,发热时心率快，作功,充盈期,快律型心律失常加重心衰的原因,心率快时心肌耗氧量增加,心率快时心室充盈期缩短,常与电解质紊乱相联系,心力衰竭,病理生理,代偿机制,Frank-starling机制,心肌肥厚,神经体液代偿,心,力,衰竭,病理生理,Frank-starling代偿机制,心排血量 左室舒张末期容积,心肌纤维初长度,收缩力,心排血量,心,力,衰竭,病理生理,frank-starling,机制这种代偿是通过改变心肌纤维初长度未实现的，故又称,异长自身调节,。,如果EDV增加致左心室过度扩大心肌纤维过度拉长，心排出量下降。Frank-starling曲线出现,下降支,.,故代偿是有限的,心,力,衰竭,病理生理,心肌肥厚代偿机制,左心室 心肥细胞肥大 心肌肥厚,负荷过重 肌纤维增多,收缩力,心排血量,心,力,衰竭,病理生理,根根Laplace定律，心肌肥厚后室壁张力下降，耗氧量下降，在很长时间内这种代偿是经济的。,然而 线粒体 mismatch 肥厚心肌,毛细血管,能量供给,心肌细胞坏死纤维化,心功能恶化,心,力,衰竭,病理生理,神经体液的代偿,交感神经系统的代偿,心排 交感神 肾上腺素,血量 经激活 去甲肾上腺素,心肌收缩力 外周血管收缩,心率 重要脏器血管扩张,心输出量 血液新分配,代偿,心,力,衰竭,病理生理,肾素血管紧张素醛固酮系统的激活RAAS,心排血量,肾血流量,RAS激活,心肌收缩增强 醛固酮分泌,周围血管收缩,血流重新分配 钠水潴留,代偿,心,力,衰竭,病理生理,但是神经体液激活导致,心肌 周围血 钠水 心率 收缩力 管收缩 潴留,心脏作功 心脏前后负荷,心肌耗氧量,缺血、缺氧,心功能恶化,心,力,衰竭,病理生理,另外,Adr Nadr RAAS,心脏和血管“毒性作用,心肌不良重构 血管不良重构 内皮功能受损,心力衰竭恶化,心,力,衰竭,病理生理,其它体液因子,心钠素(atrial, natriuretic factor, ANF),心房压,ANF,对抗水钠潴留 抑制心肌、血管重构,早期甚至无病症心衰患者ANP即有升高，是判断,预后的独立因子，但严重心衰终末期ANF不,再升高。,心,力,衰竭,病理生理,血管加压素vasopressin VP,心排血量,VP,血管收缩 自由水去除,代偿,在早期无病症心衰患者即有升高，但过度代偿可增加前后负荷，心功能恶化,心,力,衰竭,病理生理,激肽bradykinin,RAS,缓激肽,内皮NO产生,血管舒张,心,力,衰竭,病理生理,上述代偿中,即时代偿,frank-starling机制,交感N兴奋,长期代偿,RAAS,心肌肥厚,这些代偿机制如同“双刃剑(doubleedgedsword):一方面在一定范围内可以产生预期效果，另一方面如过度代偿overadjustment，那么成为心衰存在和开展的原因。阻断这些体液因子的作用目前为治疗心衰的新进展。,心,力,衰竭,病理生理,关于舒张功能不全,能量供给 慢性缺血缺氧,压力负荷过重,Ca+泵活动 心肌肥厚、纤维化,肌浆网 室壁僵硬度,细胞膜 Ca+转运,主动性舒 被动性舒张,张功能不全 功能不全,心室充盈障碍,心,力,衰竭,病理生理,心肌损害和心室重构,根本病因,心肌损害 心室重构,代偿机制,失代偿,心,力,衰竭,心力衰竭的分类,接部位分 左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,按发生速度分 急性心力衰竭,慢性心力衰竭,按发生心衰时心输出量上下分,低输出量性心力衰竭,高输出量性心力衰竭,按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭,舒张功能不全性心力衰竭,心,力,衰竭,心功能分级,目前通用美国纽约心脏病学会NYHA1928年分级,级 患者日常活动不受限,级 患者日常活动轻度受限,级 患者日常活动明显受限,级 不能从事任何体力活动,心,力,衰竭,这种根据主观病症的分级与疾病严重程度有时并不相关，故1994年美国心脏病学会AHA采用并行的两种分级方案，第一种即NYHA分级，第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四级由医生自己作出判断。,A级：无心血管疾病的客观依据,B级：轻度心血管疾病,C级：中度心血管病客观证据,D级：严重心血管病客观证据,慢性心力衰竭,chronic heart failure CHF,又称充血性心力衰竭ongestive heart failure CHF,美国心脏病学会AHA96年统计,全美有490万心衰患者,5060岁该病患病率1%,80岁以上患病率10%,我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。,左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭,慢性心力衰竭,临床表现,左心衰,肺淤血表现 呼吸困难,咳嗽、咳痰,咯血,肺部湿性啰音,心排血量减低表现,一般表现,脏器组织灌注缺乏,心脏体征,慢性心力衰竭,临床表现,左心衰,呼吸困难由轻到重,劳性呼吸困难(exertional dyspnea),端坐呼吸(orthopnea),夜间阵发性呼吸困难(paroxysmal nocturnal,dyspnea),心源性哮喘 (cardiac asthme),急性肺水肿 acute pulmonary edema,慢性心力衰竭,临床表现,左心衰,咳嗽、咳痰,与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关,咯血,痰中带血丝肺淤血,大咯血侧支循环破裂,慢性心力衰竭,临床表现,左心衰,心脏体征,根底心脏病表现,心界扩大,舒张期奔马律,P2亢进,慢性心力衰竭,临床表现,左心衰,肺部湿性啰音,双下肺多见,也可弥漫至全肺,如果为单侧多为右侧,慢性心力衰竭,临床表现,右心衰竭,病症 最常见病症为消化道病症,其次为呼吸困难,体征 静脉淤血的表现由上往下,颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征+,肝大,低重部位水肿,心脏体征 根底心脏病,慢性心力衰竭,临床表现,全心衰竭,左心衰竭继发右心衰竭而出现全心衰竭，此时肺淤血减轻，左心衰病症反而有所减轻,慢性心力衰竭,辅助检查,X-ray,判断心脏大小及有无肺淤血,慢性心力衰竭,辅助检查,超声心动图,诊断根底心脏病及判断心室功能,慢性心力衰竭,辅助检查,核医学,心血池造影了解心功能,慢性心力衰竭,辅助检查,心肺吸氧运动试验,了解患者对运动的耐受量，更能说明心脏功能状态,最大耗氧量,VO,2,max，单位：ml/(min.kg)：即运动量继续增加，但耗氧量不再增加时的峰值。正常值20。,轻中度心功能受损为1620,中重度心功能受损为1015,极重度心功能受损为14ml/(min.kg),慢性心力衰竭,辅助检查,有创血流动力学检查,漂浮导管测定,心脏指数CI2.5L/(min.m2) (正常),肺小A楔压PCWP12mmHg (正常),慢性心力衰竭,诊断,病史+临床表现+辅助检查,DD,左心衰竭应与支气管哮喘,右心衰应与心包积液,缩窄性心包炎,肝硬化腹水,肾病性水肿,慢性心力衰竭,治疗,原那么及目的,缓解病症,提高运动耐量，改善生活质量,防止心肌损害进一步加重,降低死亡率,慢性心力衰竭,治疗,治疗方法,病因治疗,减轻心脏负荷,增加心排血量,改善远期预后药物的应用,慢性心力衰竭,治疗,治疗根本病因,控制高血压,药物、介入、手术治疗缺血性心脏病,手术治疗瓣膜病或先心病,强调早期干预，以免失去治疗时机,慢性心力衰竭,治疗,消除诱因,预防或控制感染,纠正心律失常,防治电解质紊乱,治疗潜在疾病,慢性心力衰竭,治疗,减轻心脏负荷,休息,利尿剂应用,限制钠盐摄入,血管扩张剂的应用,慢性心力衰竭,治疗,利尿剂种类,排钾利尿剂剂：氢氯噻嗪双氢克尿噻,呋噻米速尿,保钾利尿剂：螺内酯氨体舒通,氨苯蝶啶,阿米诺利,所有利尿剂都以排钠为根底起利尿作用，除速尿作用于Henle伴升支外，其它都作用于肾远曲小管。,用药原那么,根据病情选用不同利尿剂,间断用药，提高疗效,注意水电解质平衡,注意监测体重,慢性心力衰竭,治疗,评价,利尿剂不影响根底心脏病的自然病程，但它可改善心力衰竭患者的病症，通过减少充盈压而延缓心室扩张，减少心肌耗氧量。从而改善远期预后。,目前认为即使无明显水肿和病症的心力衰竭患者也应小剂量应用噻嗪类利尿剂此时不引起电解质和代谢紊乱。,慢性心力衰竭,治疗,血管扩张剂种类,静脉扩张剂 硝酸酯类 降低前负荷,动脉扩张剂 ACEI 降低后负荷,CCB,a1受体阻滞剂,动静脉扩张剂 硝普钠 降低前后负荷,慢性心力衰竭,治疗,血管扩张剂,适应症 禁忌症,中、重度慢性左心衰竭 血容量缺乏,瓣膜反流性心脏病 低血压,室间隔缺损 肾功能衰竭,无禁忌症 阻塞性心瓣膜病,慢性心力衰竭,治疗,使用血管扩张剂注意,硝酸酯类药物连续使用易产生耐药,硝普钠多用于急、重性心力衰竭，反复使用易产生氰化物中毒,认为短效钙通道拮抗剂可增加并发症和死亡率，不易长期使用。,ACEI类药物可改善远期预后,慢性心力衰竭,治疗,增加心排血量,洋地黄类药物,非,洋地黄类药物,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄类药物作用机制 未完全说明,正性肌力作用,电生理作用,治疗剂量下，抑制心脏传导系统,大剂量时，心脏自律增高，易发生快速,心率失常,迷传N兴奋作用,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄类药物常用制剂及特点,药物 规格及剂量 起效时间 作用顶峰 半衰期,地戈辛 0.25mg/片 2-3h 4-8h 1.6天,digoxin,洋地黄毒甙 0.1mg/ 片 5天,(digitoxin),西地兰 0.4mg/支 10分钟 1-2h,cidiland,毒毛花甙k 0.25mg/支 5 0.51h 19h,strophanthin,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄适应症,心功能、级收缩功能障碍为主的心力衰竭,窦性心律的心力衰竭患者,房颤伴室率快的心力衰竭,无禁忌症,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄禁忌症,预激合并房颤,二度或高度房室传导阻滞,SSS,窦性心律的二尖瓣狭窄,已出现洋地黄中毒者,严重左室流出道梗阻,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄中毒表现,心外表现 消化道病症,神经系统病症,心脏反响 各种类型的心律失常,血药浓度 地戈辛正常1.02.0ng/ml,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄中毒的影响因素,缺血、缺氧,水电解紊乱尤其是低钾,与胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林合用时,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄中毒的处理,快速心律失常 补充钾盐、利多因、苯因钠,缓慢心律失常 阿托品 重度需临时起搏,特异性地戈辛抗体的应用,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄给药方法,地戈辛 维持量法 0.25mg/d7d，可达稳态,负荷量法 现已不用，易中毒,西地兰 0.2mg0.4mg稀释后静推,24小时总量应少于0.81.2mg,慢性心力衰竭,治疗,洋地黄作用评价,1997年结束的DIG trials包括7788例大样本,以死亡为观察终点。本研究证实应用地戈辛可明显改善病症，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。对生存率的影响与对照组之间无差异。但也不增加死亡率。从cost-effective来讲，病人是受益的。,慢性心力衰竭,治疗,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸=酯酶抑制剂,氨力农,米力农,慢性心力衰竭,治疗,非洋地黄正性肌力药物作用评价,短期内改善病症有效,长期应用可增加死亡率与增加耗氧量,有关,故常作为一种过渡治疗慢性心衰加重,时，围心脏手术期前后,慢性心力衰竭,治疗,可改善远预后的治疗,心力衰竭病理生理模式和治疗的演变,上世纪4060年代,心肾模式,地戈辛、利尿剂,上世纪7080年代,心循环模式,扩血管药物,正性肌力药物,上世纪90年代,神经内分泌,ACEI、B-Rblocker,模式,慢性心力衰竭,治疗,可改善远预后的治疗,心力衰竭病理生理模式和治疗的演变,上世纪4060年代,心肾模式,地戈辛、利尿剂,上世纪7080年代,心循环模式,扩血管药物,正性肌力药物,上世纪90年代,神经内分泌,ACEI、B-Rblocker,模式,慢性心力衰竭,治疗,目前认为神经内分泌的激活是心力衰竭开展和恶化的主要原因，其中以交感N兴奋和RAAS激活最为重要。对其进行于预是目前心力衰竭治疗的新进展。,慢性心力衰竭,治疗,ACEI的作用机制,扩血管作用,抑制醛固酮,抑制交感N兴奋,改善心室及血管重构,慢性心力衰竭,治疗,ACEI作用评价,对轻、中、重度心力衰竭都有效,可改善远期预后，降低死亡率,心功能不全，即使无病症期也受益,常用药物及副作用见高血压的治疗,慢性心力衰竭,治疗,抗醛固酮制剂,醛固酮除有保钠保水作有外,还诱导心肌细胞凋亡,致纤维化和血管壁SMC增生,螺内酯可抑制这些作用，,从而抑制心血管重构,改善慢性心力衰竭的远期预后,慢性心力衰竭,治疗,B-R blocker,其作用主要通过抑制交感神经递质,对心肌的“毒性作用到达以下目的,降低心肌耗氧量,抑制心室重构,稳定膜电位,改善舒张功能,1970年，当瑞典Goteberg大学的weagstein和同事报道美托洛尔可改善扩张型心肌病患者的心衰病症时，他们遭致广泛批评。,但他们仍不放弃，直到80年代初他们的努力才逐渐为医学界成认。并直接导致了后来的MDC trials,本研究证明美托洛尔可降低心力衰竭患者致残率、住院率，提高运动耐量。,目前B-R blocker 已成为心力衰竭的标准治疗,卡维地洛(carvedilol)为多受体阴断剂，研究说明,其疗效优于美托洛尔。,慢性心力衰竭,治疗,慢性心力衰竭,治疗,B-R blocker 用药原那么,常规用药根底上ACEI、diuretics，Digoxin,病情稳定后用不需V用药，体重达于重时,起始剂量小，到可耐受的最大剂量。,只要心率55次/分，如耐受良好，应持续使用,不应突然停药。,早期治疗时病症可能恶化，此时应加强利尿，2-,3个月始，病症逐渐改善。,慢性心力衰竭,治疗,舒张性心力衰竭,ACEI,B-R blocker,CCB,维持窦性心律,禁用正性肌力药,慢性心力衰竭,治疗,顽固性心力衰竭非终未期心衰,对这类患者应努力寻找潜在病因,是否有呼吸道感染存在？,是否有电解质紊乱？,是否存在洋地黄中毒？,是否有与心衰无关的疾病存在？,是否有脏器栓塞可能？,病人服药依从性如何？,病人是否限制钠摄入和戒酒？,药物配伍是否恰当？,找出潜在病因后强化常规治疗,也可行透析治疗,慢性心力衰竭,治疗,不可逆心力衰竭的治疗,无特殊治疗,心脏移植,急性心力衰竭,本节主要讨论急性左心衰竭,急性左心衰竭,常见病因,心肌收缩力急性减退：AMI、心肌炎,急性容量负荷过重：瓣膜穿孔、乳头肌断裂,或输液过多,急性压力负荷过重：急性型高血压。严重瓣膜狭窄,持续缓慢性35次/min或快速性,100次/min心律失常,病理生理,上述病因,心排血量,LVEDP,肺V回流,肺V压,肺毛细血管压,肺间质、肺泡水泡,急性左心衰竭,急性左心衰竭,临床表现,急性肺水肿表现,突发呼吸因难 呼吸频率30-40次/分,强迫坐位,咳嗽、咳粉红色、泡沫痰,肺部湿性罗间音及哮鸣音,奔马律、交替脉、休克,DD,急性肺水肿需与支气管哮喘DD,休克需与其它原因所引起休克DD,急性左心衰竭,急性左心衰竭,治疗,一般治疗,体位：坐位或半卧位，双下肢下垂,必要时四肢轮流扎止血带,纠正缺氧：高流量导管或面罩给药,50%酒精降低气体外表张力,急性左心衰竭,药物治疗,吗啡 5-10mg缓慢静注,肺心病、支气管哮喘禁用,老年患者慎用,快速利尿 速尿,血管扩张剂,硝普钠,硝酸甘油,低血压时可与多巴胺合用,强心甙 西地兰AMI24小时内慎用，二狭窦性心律,时不用,平喘剂 氨茶碱尤其不易与支气管哮喘鉴别时,有时可选用激素,病情稳定后行病因治疗,