冠心病患者的糖代谢异常处理许璋荣

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病患者的糖代谢异常处理,北京306医院,许璋荣,糖尿病的流行现状,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰,2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因,大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；,微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1,Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,National Center for Health Statistics,US. 1998,*,Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.,Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,中风,癌症,心血管疾病,糖尿病,Age-adjusted death rate,relative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,2007,年，我国糖尿病患者达,4000,万,1,，每年新增,120,万患者,2,所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗,3,接受治疗的患者仅有一半治疗达标,4,，占全部糖尿病患者的6%,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.,4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国糖尿病流行情况,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症,并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高,病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%,病程7-13年为75%,病程14年以上约77%,大血管和微血管并发症最常见,53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变,77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,举例,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室,心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄,此前半年的体检：,肥胖、高血压,空腹血糖升高6.14 mmol/L,甘油三酯略高2.4 mmol/L,尿酸稍高445 umol/L，,吸烟,冠心病患者合并高血糖,冠心病合并高血糖非常常见,如何诊断与应激性高血糖鉴别,要否治疗？,怎么监测？,怎样治疗？,治疗的目标？,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加,住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%,实际上更不止这个比例,应激状态下,糖尿病患者出现更明显的高血糖,无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2021;4:3544,Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,住院患者血糖控制状况不佳,连续两天血糖,180mg/dl,连续三天血糖,180mg/dl,患者比例,(%),50%,18%,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2021;4:3544,0,10,50,40,30,20,1886 例危重患者，高血糖是患者无论有无糖尿病病史,预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients,at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut.,Krinsley JS.,Mayo Clin Proc.,2003;78:14711478.,死亡率 (%),血糖均值 mg/mL,严格控制住院患者血糖的益处,严格控制住院患者的血糖可以：,降低死亡率,降低并发症和感染率,缩短患者住院时间,降低患者的医疗费用,DIGAMI研究,研究设计:多中心、随机研究,研究目的：评估胰岛素强化治疗与常规降糖治疗对糖尿病伴发急性心梗患者发病率和死亡率的影响,研究方法：,研究终点：发病率和死亡率,Circulation.1999;99:2626-2632,620例糖尿病伴发急性心梗患者,306名,胰岛素强化治疗(每日屡次胰岛素皮下注射),314名,常规降糖治疗(医生自行决定治疗方案),平均随访3.4年,对照组 强化治疗组,指标 n=314 n=306 p值,Circulation.1999;99:2626-2632,患者基线特征,随机分组时患者临床特征,Circulation.1999;99:2626-2632,随机分组后24h和出院时患者血糖水平,随机后,24h,出院时,血糖水平,(%),P0.0001,0,5,20,15,10,11.7,9.6,9.0,8.2,常规降糖治疗,胰岛素强化治疗,P0.01,强化血糖控制降低,ICU,心梗患者长期死亡率,Malmberg K et al.,J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57-65.,Circulation.1999;99:2626-2632,28%,44%,33%,死亡率,50%,40%,30%,20%,10%,0,(p=0.011),随访 3.4年,11.1%,9.1%,常规治疗组,强化治疗组,住院期间,15.6%,12.4%,随访 3个月,26.1%,18.6%,随访 1年,Circulation.1999;99:2626-2632,强化血糖控制降低患者长期死亡率,所有患者,指标,RR(95%CI),P值,Circulation.1999;99:2626-2632,强化胰岛素治疗,溶栓治疗,出院时-阻滞剂治疗,出院时ACE抑制剂治疗,0.67(0.51-0.88),0.54(0.41-0.72),0.68(0.50-0.88),1.36(1.01-1.83),0.01,0.001,0.01,0.05,DIGAMI的启示,强化血糖控制可以降低,ICU,心梗患者的长期死亡率,Circulation.1999;99:2626-2632,评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,比利时Leuven研究1,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，外科监护病房的1548例病人,研究设计：,人数,血糖控制目标,强化治疗组,765,80110 mg/dl,常规治疗组,783,180200mg/dl,结束时血糖控制情况及胰岛素用量,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,强化治疗组与传统治疗组血糖水平,胰岛素组和对照组血糖水平,传统治疗组,N=783,强化治疗组,N=765,P值,注射胰岛素 人数(%),307(39.2),755(98.7),0.001,胰岛素剂量-IU/d,中位值,范围,33,17-56,71,48-100,0.001,ICU期间胰岛素应用比例(%),中位值,范围,67,40-100,100,清晨血糖控制(mg/dl),所有患者,接受胰岛素治疗的患者,10319,10318,0.001,0.001,0.001,15333,17333,强化治疗有效降低并发症发生,败血症减少46,需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P=0.007,关键致病因素,61,37,64,32,0,10,20,30,40,50,60,70,败血症,急性肾衰,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,强化治疗显著降低并发症发生,需要输红细胞的患者减少50,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P,0.001,需干预,93,134,57,37,64,86,0,40,80,120,160,机械通气超过14天,血透,使用抗生素超过10天,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,P=0.007,强化治疗减少ICU患者的住院天数,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P=0.01,ICU住院天数,15,123,12,87,0,20,40,60,80,100,120,140,住院大于5天,住院大于,14,天,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,强化治疗增加ICU及住院患者的生存率,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,转出,ICU,患者生存率,出院患者生存率,P=0.005,P=0.01,住进监护病房后天数,住进监护病房后天数,住院生存率%,ICU中的生存率%,Leuven-1研究结论,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(mmol/l)的水平,显著降低外科监护病房中死亡率,减少住院死亡率,减少并发症发生率,减少ICU患者住院天数,Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial Infarction,The Munich registry,Schnell O, et al. Diabetes Care 2004;27(2):433-460,德国的经验,慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性如PTCA、支架、GPIIbIIIa受体拮抗剂、葡萄糖胰岛素滴注等,1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比,总的住院死亡率(29 对 16，p 0.01),和入院后24小时内死亡率14 对 5，p 0.01,德国的经验,2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年p 0.001，这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46接受了葡萄糖胰岛素滴注,糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17和4p 0.028，p 0.027，与1999年相比,德国的经验,Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关调整后的OR 0.14，p 0.0001,在糖尿病患者，强化地采用多种治疗手段，降低了这些患者急性心梗后的住院死亡率，与非糖尿病患者相比,总住院死亡率12和10,入院后24小时死亡率均为4,德国的经验,院内血糖控制目标建议,ADA. Standards of medical care of diabetes-2021. Diabetes Care. 2021; 32: S13-S61,Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82,ADA,AACE,ICU,尽可能接近6.5mmol/L,一般 10.0mmol/L,6.5mmol/L,普通科室,尽可能接近 5.07.2mmol/L,最高 10.0mmol/L,餐前6.5mmol/L,最高10.0mmol/L,NICE-SUGAR研究：不同的发现,强化控糖组90天死亡率增加,生存率,随机后时间天,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,7%,6%,5%,4%,3%,2%,1%,强化控糖组低血糖发生率明显增加,0.5%,6.8%,传统血糖控制组组,强化治疗组,低血糖发生率,p0.001,2型糖尿病住院患者并发症患病率高，低血糖发生风险高,患病率,2型糖尿病,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回忆性分析. 中国医学科学院学报 2002; 24: 447-51.,增加低血糖的发生,VADT及ACCORD研究：对低血糖更加关注,患者,结束时心血管死亡比例（,%,）,重度低血糖发生率（,%/,年）,强化组,标准组,强化组,标准组,ACCORD,年龄大、具有心血管高危因素（,62,岁）,10,年病程,2.63,1.83,3.1,1.0,VADT,年龄大、具有心血管高危因素（,60,岁）,11,年病程,2.1,1.7,4,1.6,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.,N Engl J Med2021; 358: 2545-59,VADT研究，adapted from ADA 2021,VADT结果启示,近期重度低血糖,预测心血管死亡,HR 4.04 p=,0.008,预测主要终点事件,HR 1.02 p=0.002,在严格控制,血糖的同时，应防止重度,低血糖的发生,2021 ADA Oral Presentation,糖尿病心肌梗死住院患者：低血糖、高血糖均增加死亡率,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,糖尿病,死亡率%,Kosiborod et al. Circulation 2021; 117: 1018-1027,n=16,871,300,290 -300,280 -290,270 - 280,260 - 270,250 -260,240 -250,230 -240,220 -230,210 -220,200 -210,190 -200,180 -190,170 -180,160 -170,150 -160,140 -150,130 -140,120-130,110-120,100-110,90-100,80-90,70-80, 7,请糖尿病专家会诊,正常，随访,新诊断出来的DM或IGT，,伴或无伴代谢综合征，,请糖尿病专家会诊,对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要,血糖高，HbA1c也高，根本可以确定糖尿病,血糖高， HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT,只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围,防止低血糖，加强血糖监测,一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处,空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活,生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D et al. J Hosp Med. 2021 Sep;3(5 Suppl):17-28,应用餐时胰岛素进行胰岛素强化治疗最生理的胰岛素治疗方案,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,餐时胰岛素可以以任意比例与根底胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗,胰岛素的使用,胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一局部患者而言，是最后手段或唯一的手段,胰岛素治疗的方法因人而异,胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖,扩血管,抑制血小板聚集,抗炎症,保护心脏,促进组织生长,胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧,门诊病人开始胰岛素治疗原那么,监测血糖：血糖仪，34次/日,小剂量开始：6 8u,饮食和运动恒定,34天调节胰岛素1次,胰岛素剂量的调整：2 6u,注意低血糖：注意病症性低血糖,胰岛素注射的途径,皮下,肌肉,静脉点滴,胰岛素泵,7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:00,35-40% 20-30% 35-40%,4-6,速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天,中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初始剂量为：46单位,3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案,常用胰岛素治疗方案,胰岛素与口服降糖药,联合治疗的优点,每日注射胰岛素12次，方便病人,病人容易接受,抵消胰岛素的增加体重副作用,平稳降低血糖,经典的联合治疗方案,足量磺脲类 + 睡前一次中效胰岛素磺脲类 + 双胍类 + 睡前中效胰,双胍类 + 胰岛素,拜唐苹 + 胰岛素,双胍类 + 拜唐苹 + 胰岛素,超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充根底胰岛素,TZDs + 胰岛素联合治疗？,联合方案中胰岛素的选择,早 午 晚 睡前,口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素,30R 口服降糖药 30R,50R 口服降糖药 50R,降糖药+胰岛素 降糖药 降糖药+胰岛素,联合方案中胰岛素的调整,胰岛素0.10.2 iu /kg /日,早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3,34日增减2 iu,胰岛素用量40 iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素,重点监测午餐后2h血糖,National Institute for Clinical Excellence (NICE)Diabetes management guidelines. :/,胰岛素及其治疗方案的选择,病理生理,个人经验,患者喜好,相对价格,顺应性,安全性,这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少,单纯根底胰岛素治疗的局限性,没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷,缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高,针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制,这一方案不易到达长期血糖控制,胰岛素的临床应用,有多种胰岛素治疗方案可供选择,这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌,根底分泌和餐时分泌,如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟根底的分泌,具体选择时应根据个体化的原那么，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等,2型糖尿病的胰岛素治疗,磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原那么,可先在继续口服降糖药的根底上，睡前使用一次中效或长效胰岛素,可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂,中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50%,胰岛功能很差者，同1型糖尿病,低血糖：,体重增加,皮下脂肪营养不良,胰岛素浮肿,胰岛素的副作用,胰岛素的副作用,胰岛素过敏,屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失,胰岛素抗体,胰岛素治疗中注意的问题,低血糖,黎明现象,Dawn Phenomenon,低血糖后的高血糖,Somogyi,Phenomenon,体重增加,4.0 kg/,年,血糖监测：空腹 + 三餐后2h血糖,空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖,三餐前 + 三餐后2h+睡前+0:00AM,+3:00AM,饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖,“宁高勿低的原那么,胰岛素治疗中注意的问题,老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽,应用强化治疗模式每日34次控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式每日2次，30R或50R,注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖,注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖,冠心病合并糖尿病治疗目标,血压,收缩压/舒张压 130/80 mmHg,尿蛋白 1克/24小时 125/75 mmHg,血糖,HbA1c 6.5,空腹血糖 6.0 mmol/L,餐后血糖 7.5 mmol/L (2型糖尿病),7.5,9.0 mmol/L (1型糖尿病),血脂,总胆固醇 4.5 mmol/L,LDL-C 1.8 mmol/L,HDL-C 男性,1.0 mmol/L,女性,1.2 mmol/L,甘油三酯 1.7 mmol/L,TC/HDL-C 3,谢谢大家！,