护理岗前培训-新形势下护理安全及纠纷防范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新形势下的护理安全及纠纷防范,基本内容,目前国家大背景下的护患关系,与护理有关的法律法规,护理应急处置,护理病历文书,护理中的知情告知问题,从常见护理差错和有关案例看护理安全问题,医 疗,风 险 之 所 在,纠纷愈演愈烈。,医疗风险原因简析,一、医疗因素：,二、社会因素,三、法律层面,医疗护理相关法律规范,医疗法律规范,一、,第一部分 法 律（共,13,部）,中华人民共和国宪法（,1982,12,4,）,中华人民共和国民法通则（,1986,4,12,）,中华人民共和国刑法（,1997,3,14,）,中华人民共和国刑事诉讼法,中华人民共和国民事诉讼法,最高人民法院司法解释,中华人民共和国母婴保健法（,1994,10,27,）,中华人民共和国献血法（,1997,12,29,）,中华人民共和国执业医师法（,1998,6,26,）,中华人民共和国药品管理法（,2001,2,28,）,中华人民共和国人口与计划生育法（,2001,12,29,）,中华人民共和国传染病防治法（,2004,8,28,）,中华人民共和国侵权责任法（,2009.12.28,）,医疗法律规范,二、行政法规,艾滋病监测管理的若干规定（,1988,1,14,）,医疗用毒性药品管理办法（,1988,12,27,）,精神药品管理办法（,1988,12,27,）,放射性药品管理办法（,1989,1,13,）,放射性同位素与射线装置放射防护条例（,1989,10,24,）,中华人民共和国传染病防治法实施办法（,1991,12,6,）,中药品种保护条例（,1992,10,14,）,医疗机构管理条例（,1994,2,26,）,血液制品管理条例（,1996,12,30,）,医疗器械监督管理条例（,2000,1,4,）,中华人民共和国母婴保健法实施办法（,2001,6,20,）,计划生育技术服务管理条例（,2001,6,13,）,医疗事故处理条例（,2002,4,4,）,中华人民共和国药品管理法实施条例（,2002,8,4,）,中华人民共和国中医药条例（,2003,4,7,）,突发公共卫生事件应急条例（,2003,5,9,）,医疗废物管理条例（,2003,6,16,）,病原微生物实验室生物安全管理条例（,2004,11,12,）,麻醉药品管理办法（,1987,11,28,）,医疗法律规范,三、部门规章,医疗事故分级标准,医疗事故技术鉴定暂行办法,医疗机构管理条例实施细则,司法鉴定机构登记管理办法,医疗法律规范,四、地方性法规,五、司法解释,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,最高人民法院关于参照,医疗事故处理条例,审理医疗纠纷民事案件的通知,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释,护士条例简介,“护士”的定义,护士条例,第,2,条：,本办法所称护士系指按本办法规定取得,中华人民共和国护士执业证书,并经过注册的护理专业技术人员,.,(,关键词：证书、注册,),1,、应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范 的规定（合法性原则）。,2,、紧急救护义务：发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,3,、医嘱审查义务,4,、尊重爱护患者的义务：其中包括了对患者隐私权、知情权尊重。,5,、服从安排执行公共卫生任务的义务,条例中规定的义务,下列情形下护士应承担相应的法律责任,发现患者病情危急未立即通知医师的,发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的,泄露患者隐私的,发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的,护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任,护士法律责任的承担方式,责令改正，给予警告；,情节严重的，暂停其,6,个月以上,1,年以下执业活动。,由原发证部门吊销其护士执业证书,临床活动中必须重点关注的部分问题,一、护士在应急处置涉及的有关问题,1,、紧急救治权力和权限,条例,要求护士负担了紧急救治义务，却没有授予紧急救治权（,能否理解为默认的当然权力？,）,护士紧急救治权的实质是代行医疗权,护士紧急救治权与非法行医的界限,2,、护士主持紧急救治的步骤,立即,设法,通知医生是第一步骤,护士代行医疗权的两个前提,（,1,）医生不能及时到位,（,2,）病情紧急必须处置,医生到场后做好交接和记录,3,、对救治水平的要求标准,存在三个标准,成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准,医疗机构应当给予适当的培训,护士角色的专业培训 独立完成抢救的培训,应当有明确的规范要求,法律标准不应过高,二、护士担负医嘱审查的有关问题,实践及司法中对医嘱审查有不同层级规范,1,、护理必须负责把关的医疗规范：,如：青霉素非经皮试不得静脉应用。此种情况下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行,【,未尽到义务的法律责任,】,：,在民事责任上与医生形成共同连带责任；在行政责任上负完全之责任,2,、护士有提示义务的医疗规范,如：某药物剂量明显超过常规剂量,此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性时可以遵医嘱执行,【,未尽到义务的法律责任,】,民事责任：承担次要责任,行政责任：承担较轻的责任，,未造成严重后果的不承担责任,3,、护士有提示权但不承担义务的医疗规范,如：属于复杂医学思维活动的医嘱,此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为有问题的医嘱，但不作为一种法律要求,【,未履行义务的法律责任,】,由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中还是行政法律关系中护士都不承担责任,三、护理病历中需要注意的问题,护理记录文书的内容和作用,【,护理记录文书包括,】,体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单、特护记录 等等,【,护理记录文书的作用,】,属于法律上的“书证”，是医患纠纷发生时对于护理活动而言医方唯一的举证材料,属于,医疗事故处理条例,中规定的“客观资料”，患方随时可以要求复印或封存,病历书写中易出现的普遍性问题,1,、病历中关键内容的杜撰和改写,2,、病历的盲目“整理”,3,、病历内容的内在矛盾,4,、病历中存在的大量笔误,5,、病历内容的缺失,常见护理记录缺陷,1,、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化）,2,、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等）,3,、护理记录与医疗记录存在矛盾,4,、护理记录中存在非正常修改,5,、护理记录签名存在问题（未签名，随意代签等）,6,、护理记录单丢失,法律责任,1,、承担举证不能的民事责任,因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任,2,、有时需承担伪造病历的行政责任,可能面临被行政处罚的不利后果,【,特别注意,】,医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据,举证责任倒置对护理病历书写的要求,1,、记录必须完整，,不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失,2,、记录必须唯一,不允许出现两份内容不同的病历资料,3,、,护理记录要与医生记录保持一致,不允许出现对同一事实的矛盾记载,4,、文书可以正常改动但不得涂,盖,5,、记录应当尽可能充分,病历保管中和护士有关的问题,1,、护理记录必须被作为病历的一部分,2,、病房如何防止病历丢失,3,、病历被抢夺后如何处置,四、护理中的知情告知问题,需要告知的情形,入院宣教中的告知与知情,日常护理中的告知,有创操作前的告知,手术患者的告知,告知的种类,事实陈述性告知,技术指导性告知,作为选择基础的贡献信息性告知,告知的注意事项,告知不代表免责,签字不代表合同,告知的不同形式（口头、书面、公证）,告知要强调心理沟通,五、护理安全事件的防范和处理,（常见护理纠纷和案例）,产生护理安全问题的背景,1,、护理队伍严重缺编,护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三,三级医院病房护士与床位比平均为,0.33,比,1,2,、护理人才流失严重,3,、护理工作过于繁重,4,、护士职业没有得到应有的尊重,护士面临过大压力,工作压力,生活压力,继续教育压力科研压力,晋升压力,（一）护理疏失与病人伤害案件,【,常见病人伤害案例,】,坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等,【,护理责任的判断,】,根据病人自身情况、所在科室、护理级别的不同而有很大区别,病人伤害案件中的护理责任,对完全民事责任人住普通科室而言：,患者本人承担自我照顾的责任,护理人员承担与护理级别相称的护理责任,护理承担责任的前提是发生护理差错,对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言,患者本人没有责任能力,护理人员承担了生活照顾甚至监护义务,监护责任是无过错责任,【,特别注意,】,精神病人和儿童的照顾义务,（二）错误给药,【,常见案例,】,给药对象识别错误,给药剂量或方式错误,使用过期药物,管路识别错误导致液体输入错误,错误用药的法律责任,造成严重后果的：,构成医疗事故，承担侵权赔偿责任,未造成后果的：,不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任,【,特别注意,】,防止发生低级失误,即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任,护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕,（三）医疗设备使用差错,【,常见问题,】,设备问题常常发生在急症抢救时，,包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等,【,特别注意,】,平时做到责任明确、心中有数,加强设备的日常维护和急救演练,遇到突发情况保持镇定,注意抢救过程中的言谈举止,（四）其它常见护理问题,遗漏医嘱或执行医嘱不及时,在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤,未履行监护责任,丢失重要标本,护患交流障碍，知情告知不足,泄漏患者隐私,案例分析,有一老年男性病人医生医嘱：青霉素皮试。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为：,护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡,。,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有,7%,的人有发生过敏性休克的可能,案例分析,一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是,80,次,/,分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。,不说护士有什么责任，但有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。,这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的,案例分析,某医院的一名护士为一位,69,岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在,17,日,1,点,10,分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往,ICU,，但患者终因失血过多死亡。,因留置针的出血问题引起纠纷并不少见,