心率与高血压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,交感神经过度激活、心率与血压的关系,交感神经过度激活的危害,受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活,受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,受体阻滞剂的选择,Wannamethee G.et al.Journal of Cardiovascular Risk,1994;1:223-230.,心率,(,次,/,分钟,),60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,90,血压,(mmHg),收缩压,舒张压,心率和血压密切相关,一项荟萃研究，纳入,7735,例,40-59,岁男性。研究中，按照心率研究对象分为,5,组：,60,次,/,分（,1034,例），,60-69,次,/,分（,1811,例），,70-79,次,/,分（,1811,例），,80-89,次,/,分（,1585,例），,90,次,/,分（,437,例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。,Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,三项研究一致发现:心率加快者收缩压较高,加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,180,160,140,120,100,0,Tecumseh,n=421,Belgian,n=255,Harvest,n=794,收缩压,(mmHg),Palatini,等人汇总三项研究，,Tecmseh,研究和,Belgian,研究入选了血压正常的患者，而,Harvest,研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。,Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,加快的心率,正常心率,p=NS,p=0.002,p=0.002,100,80,60,40,20,0,Tecumseh,n=421,Belgian,n=255,Harvest,n=794,舒张压,(mmHg),心率加快者舒张压较高,Palatini,等人汇总三项研究，,Tecmseh,研究和,Belgian,研究入选了血压正常的患者，而,Harvest,研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。,交感神经过度激活的表现,：,心 率：加快,传 导：加快,血管收缩：皮肤、内脏血管,循环血量：增加,红细胞计数：增加,支气管：扩张,血糖：升高,肾上腺素：增加，,内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍,心率加快是交感神经过度激活的表现之一,SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557,神经系统疾病鉴别诊断学,.,第二军医大学出版社,;2008:56,SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557,心率加快是交感神经过度激活的标志,交感神经过度激活，主要表现为,心跳呼吸加快、血压升高,血糖升高、周围血管舒缩障碍,多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽,眼球突出、眩晕、灼性神经痛等,通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动,心率为反映,1,兴奋和抑制情况的最简单标志,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;,3(6):627-8.,外源性钠摄入,血压,=,心排血量,x,周围血管阻力,高血压,=,心排血量增加 和,/,或 周围血管阻力增加,前负荷,体液容量,肾脏：钠潴留,遗传因素,心肌收缩力,心率,血管收缩,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,交感神经系统,高血压与交感神经系统密切相关,Schlaish ch.et al.Hypertension,2004;43:169-175.,肌肉交感兴奋,B,p 0.01,肌肉交感神经活性,(,脉冲次数,/100,心跳,),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,总去甲肾上腺素释放速率,(ng/,分,),心脏去甲肾上腺素释放速率,(ng/,分,),B,80,60,40,20,0,NT,EH,NT,EH,去甲肾上腺素释放增加,肾脏去甲肾上腺素释放速率,(ng/,分,),C,250,200,150,100,50,0,NT,EH,高血压时交感活性增加,BP 107/58,BP 148/102,心电图,肌肉交感神经活性,血压,(mmHg),A,48,岁，女性,BP:107/58 mmHg,MSNA:32 bursts/min,45 bursts/100 hb,49,岁，女性,BP:148/102 mmHg,MSNA:42 bursts/min,77 bursts/100 hb,150,100,50,NT,：,血压正常对照组；,EH,：,原发性高血压组,内容,交感神经过度激活、心率与血压的关系,交感神经过度激活的危害,受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活,受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,受体阻滞剂的选择,Weber MA.,Am J Cardiol,.2002;89,(suppl,)27A33A,交感神经兴奋,血压（血压晨峰）,左心室搏出做功,冠脉血管张力,血流速度,血小板凝聚力,纤溶活性,斑块破裂,动脉血栓形成,高凝状态,冠脉事件,交感神经过度激活引发冠脉事件,交感神经过度激活,心脏电活动不稳定,中枢致心律失常作用,中枢交感兴奋性增强,减低室颤阈值,常表现为,快速性心律失常：室性和室上性,猝死,交感神经,心率增快,电不稳定,交感神经过度激活对心血管的危害,当交感神经过度激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速性心律失常（窦速、房颤、房速等）,由于存在电不稳定性，易发生室速或室颤，乃至猝死,猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡,交感神经过度激活引发快速性心律失常,丁芳,.,国外医学,心血管疾病分册,2005;32(2):109-111.,心源性猝死中有,88%,由心律失常导致,而心律失常导致的心源性猝死中，有,76%,源于恶性室性心律失常，,24%,源于缓慢性心律失常,88,心律失常,12,其他心脏病,76%,恶性室性,心律失常,24%,缓慢性,心律失常,心律失常为心源性猝死的重要原因,Albert CM.,Circulation,.2003;107:2096-2101.,心源性猝死,心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别,心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死亡中，,有63.4%为心源性猝死所致，,严重威胁着人类的生命安全,心源性猝死是人类生命的直接杀手，,中国每年心源性猝死患者达130万,USA CDC.National Vital Statistics Report.2001;49(11),USA CDC.Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51(06):123-126,任玉娇,.,医学信息,2010;23(9):3273.,30.3,心脏疾病死亡,69.7,其他死因,36.6%,其他原因死亡,63.4%,心源性猝死,内容,交感神经过度激活、心率与血压的关系,交感神经过度激活的危害,受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活,受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,受体阻滞剂的选择,受体阻滞剂作用于交感神经系统,Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,10,th,edition,，,Chapter 10.,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于,RAAS,的激活,儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过,1,受体通路介导,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病志,.2009;37(3):195-209,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活,受体,阻滞剂抑制交感，有效控制血压,Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.,Olsson G et al.,Am J Hypertens 1991;,4(2 Pt 1):151-158.,受体阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险,利尿剂,n=1625,倍他乐克,平,片平均,174mg/,天,n=1609,随访时间（年）,5,10,(p=0.017),高血压,MAPHY,研究,50,累积发生数,风险,降低,30,心源性猝死,40,30,20,10,0,（,p=0.028,）,随访时间（年）,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,20,70,总死亡,受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险,Wilkstrand J.et al.Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.,高血压,MAPHY,研究,风险,降低,22,倍他乐克,平,片平均,174mg/,天,n=1609,利尿剂,n=1625,内容,交感神经过度激活、心率与血压关系,交感神经过度激活的危害,受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活,受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,受体阻滞剂的选择,The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572,2003年JNC7指南推荐受体阻滞剂作为一线降压药物,血压未达标（,140/90mmHg,，糖尿病或慢性肾病患者须,130/80mmHg,）,生活方式改变,初始药物选择,有强适应症,无强适应症,高血压,1,级（收缩压,140-159mmHg,或舒张压,90-99mmHg,）,多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用,ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*,或联合应用,高血压,2,级（收缩压,160mmHg,或舒张压,100mmHg,）,多需两种药物联合使用，通常考虑应用利尿剂,ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*,或联合应用,根据各自强适应症选择药物,必要时可用其他抗高血压药物（利尿剂，,ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*,）,血压未达标,调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标,可考虑高血压专家会诊,*,ARB,：,血管紧张素,II,受体拮抗剂；,ACEI,：,血管紧张素转化酶抑制剂,;,CCB,：,钙通道阻滞剂,抗高血压治疗的获益主要来自降压本身,五大类降压药,噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、,ACEI,、,ARB,和,受体阻滞剂,不论,单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治疗,受体阻滞剂和,噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者,2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南,ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187,ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187,受体阻滞剂：,心绞痛,心衰,2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南,倍他乐克,缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。,血压控制,对于已确诊有心血管疾病的高血压病人，若能耐受，则增加降压药物可带来较多益处，使用,受体阻滞剂,和,/,或,ACEI,作为初始用药，根据需要加用其他药物以使血压达标（,I,，,C,）,Fraker TD.et al.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;2264-2274,2007年AHA/ACA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南更新,血压控制：,2007,年的目标：低于,140/90mmHg