常见疾病 病因与治疗方法——肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化,(,Cirrhosis of Liver, LC),Wang Bing-,yuan,Department of Gastroenterology,The First Hospital,China Medical University (,Shenyang,CHINA 110001),目的要求,了解本病的病理及国内外新进展,熟悉本病的病因及鉴别诊断,掌握本病的临床表现、诊断、并发症及治疗措施。,概述 （一般学习）,LC,是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。,可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉高压。,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,发病年龄在,3548,岁，男女比例约为,3.68: 1,。,病因与分类（详细学习病因分类）,我国以病毒性肝炎为主,国外则以酒精中毒多见（未必！）,病毒性肝炎,-,肝炎后肝硬化,酒精中毒,-,酒精性肝硬化,血吸虫病,-,血吸虫性肝纤维化,胆汁淤积,-,胆汁淤积性肝硬化,循环障碍,-,淤血性肝硬化,药物或工业毒物,-,药物性肝硬化,代谢紊乱,-,代谢性肝硬化,营养障碍,-,营养不良性肝硬化,原因不明,-,隐原性肝硬化,病理分类（一般学习）,小结节性肝硬化：直径,35,mm，,最大不超过,1,cm。,大结节性肝硬化：直径,13,cm，,最大不超过,5,cm。,大小结节混合性肝硬化。,病理（一般学习）,典型的演变过程：,肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；,再生结节形成；,纤维组织增生、纤维间隔包绕、分割、,假小叶形成。,门脉高压的病理生理基础,-,肝内血液循环紊乱：,血管床缩小、闭塞或扭曲、再生结节的积压；,肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者失去 正常关系，形成吻合支。,病理（一般学习）,与肝纤维化形成的有关因素：,细胞因素,-,星状细胞、,Kupffer,细胞、肝细胞合成胶原；,细胞外基质,-,蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等。,肝硬化时其它主要器官的病理改变,门体侧枝循环开放；,阻塞性脾肿大；,门脉高压性胃病,;,肝肺综合症；,内分泌（,3,轴）功能减退。,临床表现 （重点掌握）,通常起病隐匿、发展缓慢。,也可发展迅速。,临床表现,1,代偿期表现：（详细学习）,症状较轻，缺乏特异性，常间歇出现，因各种原因而出现，或因休息、 治疗而缓解。,乏力、食欲减退出现较早、较突出；,其它有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等；,肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬；,肝功能多正常或轻度异常。,临床表现,2,失代偿期表现（重点学习）,小结性肝硬化：起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝功损害重；,血吸虫性者（包括肝炎后肝硬化）：门高压重、肝功损害轻。,2.1,肝功能减退的临床表现,I,全身症状：,一般情况与营养状况较差， 消瘦乏力、精神不振；,肝病面容、皮肤干枯；,不规则低热、夜盲与浮肿。,II,消化道症状：,表现：食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸,机制：,胃肠道淤血、水肿；,消化吸收障碍；,肠道菌丛失调；,黄疸出现提示有肝细胞进行性或广泛坏死,III,出血倾向和贫血：,出血倾向：,鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。,机制：,凝血因子合成减少；,脾功亢进；,毛细血管脆性增加。,贫血机制：,营养不良、吸收障碍、胃肠失血、脾功亢进,IV,内分泌紊乱：,雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高,雄激素降低、肾上腺糖皮质激素降低,性,激素失调,机理：,肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，雌激素蓄积并反馈抑制腺垂体的分泌，从而影响垂体,性腺轴、垂体,肾上腺皮质轴的功能，导致雄激素和糖皮质激素的减少。,性激素失调的表现：,男性,-,性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱 落、乳房发育；,女性,月经失调、闭经不孕。,蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张（上腔静脉引流区），随肝功能的好恶而增减。,肝掌（红斑），在手掌的大小鱼际和 指端腹侧部位。,皮肤色素沉着，肾上腺皮质功能减退， 发生于面部及其他暴露部位。,醛固酮、抗利尿激素增多,机理：,肝脏灭能作用减退使其继发性增多，醛固酮作用于远端肾小管使钠重吸收增加，,ADH,作用于集合管致水的吸收增加。,表现：,钠水潴留导致尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重有重要的促进作用。,2.2,门静脉高压症,机制：,门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。,I,脾大,脾脏因淤血而肿大，多为轻中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功亢进。,II,侧枝循环的建立和开放,对门脉高压症的诊断有特征性意义,。,超过,200,mmH,2,O,时，正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻,导致门,-,体侧 枝循环。,超过,300,mmH,2,O,时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。,分支 门静脉系 腔静脉系,食管胃底静脉 胃冠状静脉 食管、肋间、奇静脉,腹壁静脉 脐静脉 副脐 腹壁浅静脉,痔静脉 直肠上静脉 直肠中、下静脉,其它肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后,水母头与克,-,鲍杂音。,III,腹水,腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者有,75%,以上出现腹水。,肝功能不全和门静脉高压贯穿于腹水形成的整个过程。,腹水形成的机制：,门静脉压力增高；,低白蛋白血症；,淋巴液生成过多（正常,13,L，,可达,711,L）；,继发醛固酮增多；,ADH,分泌增多；,有效循环血容量不足（深交肝神经活动增强，,PG、,心房肽、激肽释放酶,激肽活性降低，致肾血流量、排钠、排尿减少）。,腹水的表现：,腹胀（原因很多）；,蛙状腹；,脐疝（各种疝）；,影响呼吸、行走困难；,胸水（腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致）。,3,肝脏触诊,肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节和纤维化的程度有关。,一般质地较硬，边缘较薄、不光滑；,通常无压痛，在肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。,并发症,（重点掌握）,上消化道出血,感染,功能性肾衰,肝性脑病,原发性肝癌,酸碱离子紊乱,血栓形成,感染,常见疾病：,肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎（致病菌,G-,杆菌）,表现,起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克缓慢起病着,低热、腹胀、腹水持续不减；,体征,轻重不等的腹膜刺激症,自发性细菌性腹膜炎形成机制,肝硬化患者肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使,肠腔内细菌发生易位,，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。,由于患者单核,-,吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者,抗病能力降低,，可发生自发性腹膜炎。,功能性肾衰（肝肾综合征）,概念：,LC,出现腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，而出现少尿或浮肿的表现。,特征：,自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠,功能性肾衰的机理,交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加；,RAA,活性增强，肾血流量与肾小球滤过率降低；,PGs,合成减少（扩张肾血管和增加肾血流量的作用减低），血栓素,A2-TXA2,增加（与,PGs,作用相反）；,功能性肾衰的机理,4.,LC,患者使用,NSAID,可抑制,PGs,诱发,HRS,；,5.,内毒素血症（增加肾血管阻力）；,6.,白三烯增加（具有强力的收缩血管，增加局部肾血管的阻力）等。,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症：,原发性（摄入少、利尿、放腹水）和稀释性低钠（,ADH,）；,低钾低氯与代碱：,摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖、,PRA,原发性肝癌,外科讲,哪些表现并发了,HCC,：,短期内肝迅速增大；,持续性肝区疼痛；,肝表面发现肿块；,肝表面听到血管杂音；,血性腹水。,上消化道出血,后讲,原因：,食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。,表现：,突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病。,肝性脑病,后讲,是最严重的并发症、,最常见的死亡原因,门静脉血栓形成,突然腹痛,腹水迅速增长,腹膜刺激征,重者休克、便血、脾大。,辅助检查,（详细学习）,血、尿常规（一般学习）,肝功能试验（详细学习）,蛋白代谢*：,A,、G,，A/G,1，,电泳,A,、,PT*：,延长，注射,VK,不易纠正,酶类：,ALT、AST、GGT、ALP,胆红素,血脂,储备功能：,ICG15%,有诊断意义。,肝纤维化指标：,PP、HA、FN、VI,胶原、脯氨酸羟化酶,免疫功能检查：,病毒性肝炎标志物*、细胞及体液免疫,腹水检查（详细学习）：,LC,漏出液*自发性腹膜炎、结核性、癌性腹膜炎腹水的特点,影像学检查,超声显像,食管吞钡,X,线检查,CT,核素检查,诊断,诊断依据,病因,肝功能减退和门脉高压的表现,肝脏质地坚硬有结节感,辅助检查：化验、,BU-S,、,X,线吞钡、活检（假小叶）,鉴别诊断,肝脾肿大：肝炎、,HCC,、,包虫病、囊肿、其他等。,腹水及腹部胀大的疾病并发症：,UGH,、,HE,、,HRS,治疗,关键在于早期诊断、控制在代偿期，失代偿期为综合治疗。,一般治疗：休息、饮食、支持治疗,药物治疗,腹水的治疗,药物治疗,保肝药物：维生素、复合氨基酸、肝泰乐、水飞蓟宾等；,抗纤维化治疗,;,降低门脉压治疗：心得安,;,中药治疗,腹水的治疗,限制水钠摄入：,钠,500800,mg/d,（,1.22.0,）,水,1000,ml/d,增加水钠排出：,利尿剂,螺内酯、呋塞米（每日体重减轻,0.5,kg/d）,放腹水,4000-6000,ml/d（,指征）、输白蛋白,20-40,g/,次,提高血浆胶体渗透压、腹水浓缩回输,外科治疗、介入治疗：,TIPS、,回输泵,并发症的治疗,UGH,SBP,HRS,肝移植,